远程医疗服务模式方面的案例

一．远程医疗的定义

远程医疗是指使用远程通信技术、全息影像技术、新电子技术和计算机多媒体技术等现代信息技术发挥大型医学中心医疗技术和设备优势，为医疗卫生条件较差的地区以及特殊环境提供远距离医学信息和服务。

二．远程医疗涵盖的服务内容

（一）远程健康监控

医疗机构可以通过远程医疗技术对急症恢复期患者和罹患慢性病的患者进行健康

监控。医院是患者和医疗人员密集度相对高的医疗环境，但是往往因为很多出于危急生理状况的患者的生理信号没有能够及时被采集并传递给相关医疗人员，最终导致抢救失败。而远程医疗监控系统可以节省护士训房时间，为医疗人员提供监护的便利性，从而有效地提高医院的监护和救助效果。通过远程健康监控，患者就可以在不影响日常工作、生活的前提下，接受健康监控。医生也可以得到患者的实时数据，从而更好地监控和了解患者的病情。

（二）远程医疗咨询

医护人员可以通过现代通信技术，如电子邮件，为远方患者提供医疗咨询，也可以提供心理健康咨询。通过远程医疗支持系统，专家们可以与学校的员工、医护人员进行互动式交流，最终完成病症的诊断和治疗工作。远程医疗咨询既可以为医护人员提供继续教育的机会，提高医护人员，特别是边远地区医护人员的医疗水平，也可以为普通患者和健康人群提供一个学习医学知识的机会，提高全民保健水平和预防疾病的能力。利用互联网建立远程医疗咨询系统，从异地可以直接连接到患者所在医院的网站，医生也可以自主地浏览患者的各种信息而不必经过任何中间环节。所以，基于互联网技术的远程咨询系统是一个符合中国国情的解决方案。

（三）远程医疗诊治

随着远程医疗技术的发展，医护人员直接对远方的患者进行诊治已经成为现实，有效解决了患者到大城市找专家看病难喝看病贵的问题。当患者在诊断和治疗方面存在疑难情况，急迫地需要远方的专家进行会诊时，应用远程医疗会诊系统可以圆满地实现，不必耗费长途跋涉的精力和时间。

远程医疗会诊系统通常由视频通信、会诊软件和可视电话三大模块构成，包括远程诊断、专家会诊、信息服务、在线检查和远程交流等几大内容。在远程医疗会诊时，专家既能及时获得病史、检验报告和各种影像资料，又可以观察患者，并与患者对话；即

可以与现场医生“面对面”展开讨论，且可以使医生对远程患者亲自进行一定的手术过程操作。医生可以根据现场传来的影像，通过键盘、鼠标、“数字手套”等输入设备进行手术操作，其一举一动均可转化为数字信息传递至远程患者，还能够立即送达诊断和治疗方案，犹如专家亲临现场会诊，目前只是专家尚不能直接检查患者。

三．模式一：远程会诊及双向转诊

新医改方案目标之一是将中国当前的医疗服务提供方体系从“倒三角”形态逐步转变为“正三角”形态。

为了满足新医改对信息技术的迫切需求，开发远程医疗关键技术和新型医疗服务模式，卫生部和科技部于2008年专门设立了“十一五”国家科技支撑计划重点项目----

国家数字卫生关键技术和区域示范应用研究，由浙江大学，浙江省科技厅、卫生厅，卫生部科教司共同组织承担。在卫生部、科技部和浙江省委、省政府的大力支持下，项目在远程区域协同医疗服务和城市医疗信息共享服务等方面的技术研究取得了显著成绩，对促进远程区域性协同医疗服务工作的开展以及区域性医疗资源的共享发挥了重要作用，有广阔的发展空间和推广普及的必要。

（一）远程危重症会诊

远程危重症会诊是指省级医院专家第一时间会同合作医院的患者主管医生，共同探讨患者病情，进一步完善并定制更具有针对性的诊疗方案，为危重症患者争取最佳的救治时机，必要时组织省级专家联合会诊，有效地提高病情的确诊与救治成功率。

远程危重症会诊适用于：需确诊或制定诊疗方案的住院患者、突发病情需紧急抢救的患者、尚未脱离危险期需调整或改善诊疗方案的住院患者。

当患者在诊断和治疗方面存在疑难情况，急迫地需要远方的专科会诊时，应用远程危重症会诊系统可以圆满地实现，不必耗费长途跋涉的精力和时间。在远程会诊时，专家既能及时获得病史、检验报告和各种影像资料，又能观察患者，并与患者对话；既可以与现场医生“面对面”地展开讨论，又可以观察和指导现场医生进行医疗操作，还能够立即送达诊断和治疗方案。犹如专家亲临现场会诊。

远程危重症会诊实施画面

特点：

1.汇聚省级专业医疗团队。由各学科在职资深专家或学科带头人，为患者进行远

程诊疗，保障诊断及治疗的科学性、准确性和权威性。

2.给予最及时的医疗救治。当患者提出远程会诊申请后，及时联系省级专家并安

排时间会诊，尽可能地让患者在最短时间内得到最准确、及时的会诊，以免延

误病情。

3.数据实时传输，及时响应每一张病床。通过构建床边终端设备，实现呼吸机、

监护仪等病人生命体征数据的实时传输，能响应任何一张病床，危重症患者在

病床上就能及时接受远程专家会诊服务。

4.交互性使专家、医生和患者“面对面”。利用先进通信技术，实现图像、文字、

语音的多重实时交互，使得专家不但可以查阅患者的病情资料，与患者的主治

医生探讨病情，还可以直接与患者及其家属进行“面对面”的交流，以制定更

具针对性的诊疗方案。

（二）面向社区的远程会诊

社区远程会诊是指上级医院专家会同社区患者主管医生，通过远程技术手段共同探讨患者病情，进一步完善并制定更具针对性的诊疗方案。依托远程会诊平台，实现小病社区解决，疑难急重疾病通过远程会诊系统接受专家的服务，必要时再进行远程会诊，以真正达到资源共享的目的。

社区远程会诊示意图

作用与意义：

1.直接减少基层患者，尤其是边远地区患者长途转诊的差旅费用。

2.直接减少基层患者住院治疗的费用。

3.直接减少新建和扩建医院，以及分散配置大量医疗设备的费用。

4.避免延迟诊断和误诊，以及为患者提供良好的咨询机会。

5.减少患者等待就诊和长途转院耽搁的时间，使病情在未发展前就得到有效控制

和治疗。

6.减少患者家属长途转诊的差旅费用。

7.减少基层医务工作者的培训费用。增强医科大学与边远地区医疗工作人员的交

流于支持，提供教学与再教育机会。

8.避免患者盲目外出就医，有效引导一般诊疗下沉基层，缓解大医院患者“扎堆”

现象，提升医疗资源的综合利用效率。

（三）远程双向转诊

双向转诊主要是指根据病情和人群健康的需要而进行的医院之间的科室合作诊治

过程。下级医院将超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级

医院就诊；反之，上级医院将病情得到控制、情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗、康复。

双向转诊要求在县级医院与社区卫生服务中心间开通绿色通道，患者可以直接转诊入住县级医院接受治疗。病情稳定后即可返回社区卫生服务中心进行康复治疗，县级医院专家继续远程跟踪患者病情。开通省级医院与县级医院之间的双向转诊绿色通道，最终实现三级双向转诊。

新型双向转诊模式

特点：

1.标准化明确了患者上转、下转的指征及各级医务人员在转诊过程中的职责，

建立标准、规范的转诊流程。

2.高效率“无缝链接“，第一时间接受转诊请求，并获取患者信息；“绿色通

道”，方便患者快速转诊。

上转快速：患者在社区时候，医师就可以吧转诊患者的信息上传到平台，平台

系统以即时短信的形式将患者初诊信息及上转需求发送至接诊医院相关负责

人，上级医院第一时间安排好患者需入住的科室或者病床。

下转无缝：上级医院诊断及手术完成，需进一步康复治疗的患者，医院亦可以

通过同样的技术手段转诊回社区或家中康复。

同时，可实现诊疗信息双向共享：各级医疗机构可将患者病案信息快捷、准确

地上传或下传至平台，医疗机构间实现双向转诊单据的互传、检验预约、病床

预约及转诊患者诊疗信息的共享，医院或社区医生可随时调阅转诊患者的诊疗

信息。

3.智能化出院患者信息实时自动下传至所属社区卫生服务机构，实现社区卫生

服务机构实时感知区域内所有的出院患者和慢性病患者，并主动随访，实现智

慧、高效的健康管理。

四．模式二：远程监护

远程监护室通过通信网络将远端的生理信息和医学信号传送到监护中心进行分析，并给出诊断意见的一种技术手段。远程监护技术缩短了医生和患者的距离，医生可以根据这些远地传来的生理信息为患者提供及时的医疗服务。

远程监护系统结构

临床上，患者监护一般有两个含义：一是对重要脏器官功能损害严重的、手术中或手术后处于危险期的患者时刻进行监测，发现危情，立即报警，通知医生及时进行抢救，主要用于重症监护病房（ICU）、冠心病监护病房（CCU）、新生儿监护室（NICU）和手术室（OR）等；二是指某些病症现象出现时间短，需要作较长时间测量才能记录到异常现象，如CCU心律失常监护仪和Holter系统等。除Holter系统外，其他系统一般均为医院内监护系统，远远不能满足日益增加的院外患者监护的需要。

远程监护利用现代通信技术，将患者监护范围从医院内扩展到通信网络可以到达的任何地方，可以实现患者于诊所、诊所与医院或医院间医疗信息的传送。远程监护通过对被监护者生理参数进行连续监测来研究远地对象生理功能，它缩短了医生和患者之间的距离，医生可以根据这些远地传来的生理信息为患者提供及时的医疗服务。

（一）I CU持续监护

新型区域医疗模式下的远程危重症持续监护系统通过多种信息技术、网络技术的综合运用和创新，通过共享省级医院ICU资深专家资源，并使患者、设备、信息、专家紧密互联互动，实现了床边灵活移动、音/视频互动交流、临床信息采集传输、生命体征信息实时采集、网络化患者数据收集和连续质控管理等关键功能，从而实时、动态地反映影响医疗质量安全的各种因素，以达到提高重症患者的生存率和治愈率的目的。

远程危重症持续监护

意义：

1.实现24小时不间断的远程重症监护，将远程医疗服务延伸至患者病床边，使

患者不离开病床就能24小时得到远端城市大医院专家教授的持续监护；而远

端专家可同时对多名危重急症患者进行远程持续监护，以便及时发现问题。

2.实现大医院病床的跨地区延伸，使专家突破地域、时间限制，为更多危重病患

者服务，提供了优质医疗资源利用效率，缓解看病难问题。

3.建立能够由网络保持同步联系的多中心大样本的固定临床研究平台，通过网络

完成患者入组和资料收集，从而进行连续的质控管理，提升重症医学科研效率

和水平。

（二）家庭健康监护

家庭医疗保健工程（HHCE）是一门新兴的边缘技术学科，是当代高技术和医疗结合的产物。其主要内容是，将千家万户和医疗联系起来，实现医疗进入家庭；在配备先进适宜的医疗设备的条件下，在患者家中实施监护、诊断、治疗、康复和保健。

在HHCE系统设备方面，我国近年来也有较大的发展，一些研究成果相继应用于临床，如清华大学研制的“家庭心电/血压远程监护网系统”已经在澳门地区和清华园投入使用。王湘生教授开发的“护心神”电话传输心脏监护系统、珠海华诚集团和珠海中立电子公司的心脏BP机系列目前正在北京市推广使用。

五．模式三：远程科教

（一）远程专题教学与培训

远程专题教学与培训指城市大医院向县级医院提供远程医学继续教育、远程专题讲座、远程学术研讨等远程人员培训。省级医院资深专家针对基层医护人员的具体需要，结合临床大量案例进行授课，有效提高基层医疗服务质量。

利用省级医院的学科权威资源，组织学科带头人对所有合作科室医生，通过实时收看、录像收看、网络点播等多种方式，接受远程培训教育，充分为合作医院提供与省级各学科带头人、相互交流的平台。为医生撰写和发表论文、申报科研项目提供了有力的支持。从而提高当地医院医护人员的业务及技术水平。

（二）远程科研合作

可以对基层科室开展大样本、多中心的合作科研，致力于医疗新技术的研究、创新、推广和临床应用，其具有以下几个方面的作用；

1.帮助合作科室完成申报市级重点科室的准备

2.帮助合作科室医生以第一作者身份书写论文，发表在国家级杂志上

3.帮助合作科室申报省卫生厅课题题目

4.帮助合作科室培养省医学会相应专业分会委员

（三）远程手术示教

远程手术示教利用计算机视频通信技术，对临床诊断或者手术现场的画面影像进行全程实时记录和远程传输，使之用于远程教学、远程观摩、远程诊断等，为远程的学习者提供廉价、便捷的手术教学培训，具有多方面的优势：

1.不受时空限制，扩大手术示教范围，摆脱传统模式在时间、空间和人数上的限

制。

2.提高教学效率，授课地点、时间、人数不受限制，一次手术多人观摩。

3.利用医院网络，节省大量建设经费。

4.改善教学质量，远程视频传送，使学生如临现场，双向媒体流传送病患背景档

案，全方位学习手术过程。

5.积累实践资料，手术影像全程记录，可供日后教学及研究。

6.减少医患纠纷，对有些有争议的手术，可以利用视频资料作为科学的判断依据。六．模式四：区域辅助检查应用

（一）区域PACS模式

区域影像是通过区域PACS（医学图像存储与通信系统）共享和协同平台的建设，完成区域所有医疗设备的影像管理，负责处理所有的业务流转机制，为联网医院院内和跨院的影像业务提供支撑。支持基层医院根据需要随时将影像数据化，并传输给上级医院或者其他医院的专家，及时得到专家的诊断意见和报告，并可以进行实时网络会诊。

区域PACS示意图

基本功能：

1.归档存储所有影像类数据（影像、报告、会诊）的集中归档存储。

2.共享结果区域内居民新生成的影像类结果的区域共享，无论何时、何地、何

人。

3.协同流程不同医疗机构的医务人员可以在医疗过程中相互配合、互相补充。

4.远程诊断建立独立的远程会诊系统，提供事先预约、远程互动会诊、远程建

议书写、会诊数据的统计分析等。

5.质量控制基于信息化平台，提供医务人员的相应数据，根据医疗质量控制标

准和规范完成质控工作。

（二）区域心电

在全数字化医院建设中，心电信息系统是临床信息系统的重要组成部分，也是完善电子病历系统的基本要求。北京麦迪克斯公司多年来一直致力于心电信息技术的发展，MEMR-ECG数字化心电信息系统，首次实现了不同厂家的心电图机数据集中管理连接，

将心电图信息永久存储，帮助医生建立心电图诊断标准数据库，解决了目前国内医院信息化建设中心电图数字信息化孤岛的问题。

心电检查网络系统为医院心电图检查建立信息化工作平台，是心电图数字化存储、无线传输、信息化共享的理想解决方案。实现心电检查从预约登记、电子叫号、心电图计费、心电图检查、报告、集中存储、临床共享、统计检索全流程的信息化数字化管理。本系统采用先进的手持式心电检查仪器进行心电图床旁检查，同时在门诊增加数字化心电工作站，实现所有心电图检查设备的无线传输，设立专门的心电医生报告工作站进行集中报告、编写打印，在信息科建立心电中心服务器，为医院建立完整的心电图数据库，实现心电图信息图像全院发布并共享，临床医生在科室内完成心电图的下转打印。

心电信息系统可以与多家HIS完全融合，其设计思路旨在解决心电图医生因常外出做检查的低效率工作，帮助临床医生在院内网络查询心电图的诊断报告，实现静息心电、运动心电和动态心电的网上存储和传输，也可以针对患者的原始数据进行测量分析。该系统可帮助用户先满足较为迫切的需求，再逐渐发展为完整的大型心电检查网络系统。

建设过程思路：

1.数字心电图机的有线或无线连接，实现心电图数据网络传输。

2.建立院内远程诊断工作站，为所辖社区配置手持式心电检测仪，实现实时远程

心电诊断。

3.积累具有学术研究价值的病例，改变以往无病历可查、可用的状态，真正实现

心电信息的综合管理。

4.扩大医院的地区影响力，成为家庭、社区、分院及乡镇医院的心电诊断中心医

院，促进学术交流并提高医院效益。

5.搭建信息化工作平台，从预约登记、分诊到检查、报告，实现全自动信息化管

理。

区域心电流程图

（三）区域检验

医院实验室信息系统（laboratory information system，LIS）是专为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使患者样品登陆、实验数据存取、报告审核、打印分发、实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现智能化、自动化和规范化管理，有助于提高实验室的整体管理水平，提高检验质量。

区域内的实验室信息系统称为区域LIS。以市县级医院的临床中心实验室与社区卫生服务中心（站）建立区域LIS及统一的操作界面，统一的检验流程和方法，统一的室内室间质控标准和统一的样本物流管理和监控等。样品分头采集，特殊样本集中分析，数据通过网络系统直接传输到医生或患者手中。一些常规的检验如血常规，社区和街道卫生中心可自行检查，结果由区域LIS自动传输到数据中心；没有LIS的小诊所，可由区域LIS提供的Web界面手工输入结果到数据中心。

区域LIS示意图

七．典型应用案例

（一）远程会诊典型案例

病案号：05760209021800

申请医院：天台县人民医院申请科室：外科申请医生：朱海生

会诊医院：浙江大学医院附属第一医院会诊科室：血管外科会诊专家：张鸿坤

会诊缘由：该病例主要因经期延长、经量增多，在医院做子宫切除术，术后3天发现左下肢肿胀，主治医生怀疑有左小腿静脉血栓形成。本着对患者负责的态度，决定通过远程会诊进一步确诊。

病例摘要：女性，54岁，经期延长、经量增多入院。

患者信息：年龄，54岁；性别，女。

病情：经期延长、经量增多，患者于2009年1月4日入院就诊。

体格检查：左下肢肿胀。

B超检查：左小腿静脉血栓形成。

初步诊断：左小腿静脉血栓形成。

专家会诊意见：病史为子宫切除术后3天，左小腿肿胀，B超显示左小腿静脉血栓形成，患者术后5天，暂不使用渗透药物。

处理建议：①小分子肝素1支，12小时1次（5~7天）；②消脱止（草木犀流浸液片）3~7天；③地奥司明片2次/日，2片/日；④告知有肺动脉栓塞的危险性，但危险性较低；⑤抗凝治疗后改用华法林治疗，调整国际标准化值为2.0~2.5，改用半年，每周复查一次凝血酶原时间（PT）；⑥抗凝治疗后，鼓励患者下床活动。

点评：在医生和医护人员的精心治疗和护理下，患者逐渐好转，病情稳定，已经回家休养，定期回当地医院复查即可。

（二）远程医疗合作典型应用

2009年1月1日，浙江大学医学院附属第一医院正式托管北仓区人民医院，并选派管理团队和技术团队进驻北仓分院工作，确保北仓人民医院每个重点科室至少有一名浙医一院的专家。至今，常驻专家面向北仓区人民医院及其他基层医疗机构，开阵了区学术讲座44次，院级学术讲座32次，远程教学24次。在专家指导下，北仓区人民医院新建了肛肠外科，感染科，血液肿瘤科和肾内科。

1.管理变革：直管模式+和风细雨

双方协议商定托管原则为“四个不变”，即北仓分院权属关系不变，独立法人地位不变、公益性质和职工身份不变。由浙一院输出管理、技术团队，全面负责、行使经营管理权。

2.技术帮扶：专家常驻+远程网络助力

浙一院采取“独到”的技术输出策略。

一是专家进驻北仓分院常态化、长期化；二是浙一院每年免费接受北仑分院20%的医务人员进行短期培训和进修学习，所有人员至少轮训一次；三是资助北仑分院建立远程网络信息平台，全方位开通远程网络服务，使浙一院的优质资源和先进技术进一步延伸。

远程医疗网络平台在托管中也派上大用场，除了在浙一院和北仑分院之间多次完成远程会诊、学术讲座及两地专家联手抢救危重病患者外，北仑分院还将这一平台延伸至乡镇卫生院，不仅扩大了医疗服务范围，还使那些很难走出乡村的基层人员，有了获取新知识的机会。

3.协议履行：双方尽责+不折不扣的执行力

医院托管是一项新事物，浙一院的托管有这样几个特点：

一是当地政府给予全方位的政策支持，如托管前3300多万医院亏损债务由区财政消化；允诺托管实行人员双向选择，剩余人员由卫生系统消化；原有的包括人才培养每年1500万元在内的各项补偿政策继续执行。

二是浙一院坚持脚踏实地践行公益责任，专家对北仑分院分文不取。

三是不打折扣执行托管举措落地。