铁路交通事故典型案例

各车间、站：

现将路局《关于下发〈铁路交通事故典型案例〉的通知》（安监函[2009]9号）转发给你们，请认真组织传达学习，车站结合实际，作要求如下：

1、结合车站当前开展的事故案例警示教育活动，要将这10件铁路交通事故典型案例迅速传达到每个干部职工，认真组织学习，深刻吸取教训，营造浓厚安全宣传氛围。

2、要深刻吸取去年胶济线“4.28”事故的惨痛教训，举一反三，牢固树立安全第一思想，切实增强安全生产的大局意识、责任意识和忧患意识，引导职工自觉遵章守纪，劝阻两违。

3、要认清当前安全严峻形势，牢牢把握劳动安全、调车、施工等安全重点关键，针对季节性变化对安全工作带来的影响，做到预防在先，统筹兼顾，各项工作措施抓早抓实，确保车站运输安全稳定。

附件：关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知

上海铁路局北郊站

2009年5月4日

附件：

急件

关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知

安监函〔2009〕9号

局内各单位，各合资铁路公司、工程指挥部，电化局上海维管段：

2008年4月28日，胶济铁路发生了一起震惊中外的特别重大铁路交通事故，造成严重人员伤亡，教训极其惨痛。时隔一年，我们整理了近年来因营业线施工组织管理不善、违章蛮干或无计划施工、检修作业及应急处置不当等原因导致的10件铁路交通事故典型案例。希望各单位结合深入贯彻执行《上海铁路局局长1号令》，认真组织传达学习，引以为戒，并举一反三，吸取教训，切实增强干部职工的安全责任意识，严格施工安全管理，严格落实“天窗修”制度，坚决做到“施工不行车，行车不施工”，确保全局运输安全稳定。

附件：铁路交通事故典型案例

二○○九年四月二十八日

附件：

铁路交通事故典型案例

一、芜湖车务段“2.1”车辆伤害责任铁路交通一般B

类事故

（一）事故概况

2008年2月1日18时08分，11183次列车计划进宣杭线十字铺站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分，在返回途中，该站副站长临时决定对17#道岔进行清扫。18时59分，一名作业人员由于下道不及，被通过的1582次列车当场撞死。

（二）原因分析

1．现场违章作业。现场除雪有关人员在已知1582次列车邻站通过的情况下，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章蛮干，是造成事故的主要原因。

2．安全关键失控。车站值班员在1582次邻站报开情况下，盲目同意现场扫雪请求，且在列车接近、两次呼叫现场无应答的情况下，未采取果断应急措施，是造成事故的重要原因。

3．应急组织不当。十字铺站对当日强降雪的恶劣天气，未按规定启动一级扫雪预案，该站站长未坚守岗位，扫雪组织指挥混乱，是事故发生的又一重要原因。

4．安全管理薄弱。芜湖车务段扫雪及非正常情况下行车应急管理不善，卡控措施不实、不细，现场劳动安全控制存在严重疏漏，也是事故发生的重要原因。

（三）事故定性定责

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定，本起事故构成职工责任死亡一般B1铁路交通事故。

定芜湖车务段责任事故。

二、南京桥工段“12.1”车辆伤害责任铁路交通一般B 类事故

（一）事故概况

2008年12月1日8时50分,南京桥工段轨道车（2502-2504#），按计划去南京东站上行场进行吊卸水泥枕作业，到达南京东站337～369#道岔处临时停车，担当驻站联络员工作的一名轨道车司机下车，横越线路沿路肩步行去上行场信号楼。约9时14分，在绕行对应京沪上行线

K1164+340路肩处的车辆待检房，因违章上道身体侵限，被通过的T776次撞出线路，当场死亡。

（二）原因分析

1．基本制度不执行。当班驻站联络员步行去上行场信号楼沿路肩行径途中，在遇到前进方向有障碍物时，不执行“在通过桥梁、道口或横越线路时，应做到一停、二看、三通过”等规章制度，盲目违章上道行走线路。

2.安全预想不彻底。轨道车工班在作业前虽然进行了安全预想，但对一人上道横越线路行走、且行走路径的安全隐患没有进行充分考虑、预想提示，单岗作业安全预想缺乏针对性、有效性，现场作业过程各关键环节未得到严格控制。

3.日常监督检查不力。南京桥工段日常安全管理不深入，基本规章制度以及本单位制定的安全管理制度严重不落实，对阶段性安全关键性工作抓得不细、不实，特别是对分散、单岗作业现场监督检查不力，长期存在的惯性违章未能及时发现、得到整治，现场作业安全失管失控。

4.结合部管理失控。事故发生处所，在生产用房阻断路肩，作业人员行走通道不畅的情况下，没有设置安全警示标志，相关单位也未采取有效安全卡控措施。反映出站区劳动安全大联控，在部分作业单位、车间和班组未能做到全员参与，作业班组内部的小联控也未能很好开展。站区劳动安全自控、互控、他控和结合部管理的有效机制形同虚设，导致现场作业安全失控。

（三）事故定性定责

依据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定，本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。

定南京桥工段责任事故。

三、上海工务段“12.16”车辆伤害责任铁路交通一般B 类事故

（一）事故概况

2008年16日1时10分至4时30分，上海工务段在沪昆线松江至石湖荡间下行线K56+500至K61+000处利用P95大修列车进行更换混凝土枕封锁施工。线二工班一名职工带4名劳务工负责龙门口钢轨切割及电容枕的插入作业，3时43分左右，当施工至K59+720处切割龙口附近时，该职工由南向北钻越大修列车去两线间取快速夹具时身体侵限，被上行线通过的K528次列车撞击，当场死亡。

（二）原因分析

1．职工自身安全意识淡漠。该职工在配合P95大修列车作业中，违反“在通过桥梁、道口或横越线路时，应做到一停、二看、三通过”等基本规章制度，在邻线列车通过时盲目钻越线路，侵入限界，是发生事故的直接原因。

2．基本防护制度不落实。一是在环境嘈杂的大修列车车档内作业，且存在邻线车辆、切割机具等伤害可能的环境中作业，没有采取针对性防范措施。二是分散作业点的安全防护失效。对龙门作业未安排专职防护人员，也未建立与现场防护员间安全联控办法。三是施工负责人没有认真安排施工防护，施工前没有执行路局施工“二图一表”的规定，对现场防护员站位布置不当，造成防护盲区。是发生事故的重要原因。

3.施工安全预想不充分。上海工务段作为施工主体单位，利用P95大修列车进行换枕封锁施工为首次，段领导、专业管理部门和生产车间对施工人身安全潜在的隐患没有引起足够的重视，对安全关键环节缺乏系统了解，作业的流程、安全重点和关键不掌握，安全预想不充分，制定的安全措施不具体，缺乏针对性，职工培训教育不到位，是发生事故的管理原因。

4.现场安全盯控措施不落实。上海工务段未指派足够的专业管理人员加强指导与监督把关；车间也未能对现场关键作业点加强监控，现场监督管理不力。事发当时，切出龙口附近就有段、车间领导在场把关，但作业小组的作业行为并未得到有效监控，是发生事故的又一管理原因。

（三）事故定性定责

依据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定，本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。

定上海工务段责任事故。

四、哈尔滨铁路局“7.13”责任较大死亡事故

（一）事故概况

2007年7月13日下午，哈尔滨铁路局哈尔滨工务段哈南线路车间长寿工区6名职工，在哈尔滨南站四场上行峰下三道第二缓行器和第三缓行器之间，进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修、利用电镐对线路吊板进行整治的线路维修作业。15时52分，上行驼峰解体CZ06次作业至第11项3道－4辆时，溜放车辆将正在作业的5人撞轧，其中带班班长头部被轧断，当场死亡，一名线路工右腿膝盖以上轧断，经医院抢救无效于当日死亡，另外3名线路工被刮碰，构成轻伤。现场防护员惊慌失措，沿场内平过道跑向车间报信，横越14道时被第14项解体溜放的9辆车组撞倒并拦腰轧断，当场死亡。

（二）原因分析

经事故调查组认定，造成这起事故的直接原因是哈尔滨工务段长寿工区严重违反《铁路工务安全规则》，在溜放作业频繁、防护距离明显不够的驼峰咽喉区进行整修作业；现场防护员中断瞭望，没有发现溜放车组到来并及时报警，导致安全防护失效；驻站联络员严重失职，当与现场防护员联络中断时，没有及时通知身边的调车区长采取应急措施，最终导致6名施工人员被车辆撞轧。

（三）事故定性定责

该事故共造成3人死亡、3人轻伤，依据《生产安全事故报告和调查处理调理》第三条规定，本起事故构成较大事故。

该事故列哈尔滨铁路局责任较大事故。

五、萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般C类事故

（一）事故概况

2008年2月21日17时55分，萧萧联络线萧山站至萧山西站间0038自动闭塞分区轨道电路发生红光带故障。杭州电务段值班信号工赶到后，不登记、不联系，盲目短接信号设备电气接点，造成0038闭塞分区在N448次列车占用的情况下红光带消失,0038信号机由红灯升级显示绿黄灯光，萧山站上行Ⅱ道出站信号由黄灯升级为绿灯，K76次列车进入N448次列车占用的闭塞分区。

（二）原因分析

萧萧联络线为单线双向ZPW-2000A自动闭塞，0038轨道电路由AG和BG 组成，其中AG设备由萧山西站控制，BG由萧山站控制，当运行方向由萧山向萧山西站时，自动闭塞设

备转为反向工作状态，电路控制逻辑为AG占用时控制BG处于占用状态，由BG条件控制0038信号机点灯和向前一闭塞分区发码。

杭州电务段故障处理人员违反《铁路信号维护规则》第101条第3款和《上海铁路局电务系统设备故障应急抢修预案》(电信函[2007]03号)等有关规定，为了逃避故障考核，既未登记设备停用，也未向电务段调度汇报，擅自处理设备故障；违反《铁路信号维护规则》第100条第1、2款等安全卡死制度，在故障判断处理过程中，盲目短接由邻站送给的0038AG站联条件(0038AGJ第一组、XGJ第一组和第二组接点)，造成0038AG在N448次列车占用的情况下0038BG红光带消失，0038信号机升级显示，导致K76次列车进入被

N448次列车占用的0038G分区，是造成事故的主要原因。

（三）事故定性定责

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十四条规定，本起事故构成向占用区间发出列车责任铁路交通一般C6事故。

定杭州电务段全部责任。

六、京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般C类事故

（一）事故概况

2008年7月15日4时44分，京沪上行线87552次货运列车（上海机务段HXD-30058号）运行至戚墅堰站至湾城站间K1294+500处时,与上海工务段施工用小车相撞，造成87552次列车区间停车14分钟。