安全应急演练记录表

填表

人：

年

年月日

厨房

会议室

公共卫生间

库房

机房

配电室

检查人：记录人：

日期来电号码

来电单位来电时间

传真内容传真附件

原件存放位置记录人

日期来电号码来电单位来电时间

传真内容传真附件

原件存放位置记录人

填表

人：年月日

市电运行状况运行状态

设备名称

示数指示故障备注电流表A

电流表B

电流表C

电压表

UPS

逆变器

蓄电池

燃气发

电机状工作况电流表A 电流表B 电流表C 电压表UPS

填表人

领导姓名

职务

随行人员

重要事项安排及要求：

工作落实情况：

备注：

考试时

间：监考人：

名姓数分目科考核等级

优良差

批准人：（签字）填表人