急危重症护理学

第一单元急危重症护理学总论

第一章急危重症护理学概述

急危重症护理学：是以挽救患者生命、

提高抢救成功率、促进患者康复、减少

伤残率、提高生命质量为目的，以现代

医学科学、护理学专业理论为基础，研

究急危重症患者抢救、护理和科学管理的

一门综合性应用学科。

第二章急救医疗服务体系的组成与管理

急救医疗服务体系（EMSS）：是集院

前急救、院内急诊科急治、重症监护病

房救治和各专科“生命绿色通道” 为一

体的急救网络。

急诊的特点：即刻性、连续性、层次性、

系统性

院前急救（院外急救）：是指在医院之外

的环境中对各种危及生命的急症、创伤、

中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、

转运及途中监护救治的统称。

标准：

1.用最快的反应时间快速到达患者身边，

根据具体病情转送到合适医院

2.给患者最大可能的院前医疗救护

3.平时能满足该地区院前急救需求，灾害

事件发生是应急能力强

4.合理配备和有效使用急救资源，获取最

佳的社会、经济效益

任务：

1.平时对呼救患者的院前急救

2.突发公共卫生事件或灾害性事故发生时

的紧急救援

3.执行特殊任务时的救护值班

4.通讯网络中的枢纽任务

5.普及急救知识

三要素：通讯、运输、医疗

运转模式：独立型、指挥型、院前型、

依托型

医院急诊科：是 EMSS 中最重要的中间

环节，是院前急救医疗的继续，又是医

院内急救的第一线， 24 小时不间断地对

来自院前的各类伤、病员按照病情轻重

缓急实施急诊或急救。医院急诊科任务：

急危重症护理学

1.急诊急救（急救是首要任务）

2.教学培训

3.科研

4.接受上级领导指派的临时救治任务

运转模式：独立自主型、半独立型、轮

转型

ICU （重症监护病房/加强监护病房）：

是指受过专门培训的医护人员应用现

代医学理论，利用现代化高科技的医疗设

备，对危重病患者进行集中监测，强化

治疗的一种特殊场所。

ICU 的任务：

1.为危及生命的急性重症患者提供高级监

测治疗技术和高质量的医疗服务

2.对急危重症患者进行生理功能的监测、

生命支持、预防并发症

3.最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态

变化并及时予以反馈，促进和加快患者

的康复

运转模式：专科 ICU 、综合 ICU 、部分

综合 ICU

第三章急诊科的设置和管理

急救绿色通道：指医院为急危重症患者

提供快捷高效的服务系统，包括分诊、

接诊、检查、治疗、手术及住院等环节

上，实施快速、有序、安全、有效的急

救服务。

范围：包括但不仅限于

1.各种急危重症患者：休克、昏迷、循环

呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏

器功能衰竭的生命垂危者

2.无家属陪同且需急诊处理的患者

3.批量患者：外伤、中毒

管理：

1.醒目标志，抢救优先

2.合理配置，规范培训

3.正确分诊，有效分流

4.首诊负责，无缝衔接

5.分区救治，优化流程

6.定期评价，持续改进

7.规范运行，有效救治

急诊护理应急预案

基本原则：

1.简明扼要，明确具体

2.责任明确，分级负责

3.培训演练，快速反应

常见类型：

1.常见急症的应急预案

2.突发事件的应急预案

3.灾难批量伤（病）员的应急预案

急诊护理工作质量管理

分级分区：“三区四级”

一级：濒危患者

红区：抢救监护区

二级：为重患者

三级：急症患者黄区：密切观察诊疗区四级：非急症患者绿区：四级患者诊疗区具体目标及措施：

1.稳定急诊护理专业队伍

2.提高分诊准确率

3.提高患者身份识别的准确性

4.完善急救备用物资管理机制

5.提高危重患者抢救成功率

6.提高急诊患者的住院率

7.规范护理文书

8.保证护患沟通顺畅

第四章 ICU 设置与管理

ICU：是应用现代医学理论和高科技现

代化医疗设备，对危重病患者进行集中

监测、治疗和护理的特殊医疗场所。

收治对象：

1. 创伤、休克、感染等引起的MODS

2.心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时

间支持者

3.严重的多发伤、复合伤

4.物理化学因素导致危急病症：中毒、溺

水、触电、蛇咬伤

5.有严重并发症的心肌梗死、严重的心律

失常、急性心衰、不稳定性心绞痛患者

6.各种术后重症患者或年龄较大，术后有

可能发生意外的高危患者

7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患

者

8.严重代谢障碍性疾病：甲状腺、肾上腺

和垂体等内分泌危象患者

9.各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰

竭等各脏器功能不全需要支持者

10.脏器移植术后及其他需要加强护理者

ICU 院内感染管理：

急危重症护理学

1.工作人员管理

2.患者管理

3.探视管理

4.医疗操作流程管理

5.物品管理

6.环境管理

7.抗菌药物管理

8.废物及排泄物管理

9.监测与监督第

五章灾难护理

灾难：是对一个社区或社会功能的严重

破坏，包括人员、物资、经济或环境的

损失的影响，这些影响超过了受灾社区

或社会应用本身资源应对能力。

伤病员的检伤分类：

原则：

1.优先救治病情危重但有存活希望的伤病

员

2.分类时不要再单个伤病员身上停留时间

过长

3.分类时只做简单可稳定伤情但不过多消

耗人力的急救处理

4.对没有存活希望的伤病员要放弃治疗

5.有明显感染征象的伤病员要及时隔离

6.在转运过程中对伤病员动态评估和再次

分类

仅用于现场医疗救援资源不足

分类方法：

1.初级分类：

1)START ：最常用，红黄绿黑

2)Jump START ：1~8 岁

3)Triage Sieve

2.二级分类：

1)SAVE Triage （一：死 /二：活 / 三：治活）

2)Triage Sort

标志：

1.红：危重伤，第一优先， 1h 内

2.黄：中重伤，第二优先， 4~6h 内

3.绿 / 蓝：轻伤，第三优先，不需立即

4.黑：致命伤

伤病员现场救治原则：

对构成危及生命的伤情或病情，充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的

急危重症护理学

生命安全。 1.病情不稳定，如出血未控制、休克未纠转送指征：正、骨折未固定

1.现场救治措施已完成

2.颅脑外伤疑有颅内高压、可能脑疝者

2.伤病员不会因为搬动、转运而病情恶化

3.颈髓损伤有呼障

暂缓转送指征： 4.心肺等重要器官衰竭

医疗救援队伍的建制：

编制组成任务

5 人分队队长 1 人，内科医生 1 人，现场急救、后送转运、巡诊、卫生防疫、自身保障

建制外科医生 2 人，护士 1 人

10 人分队队长 1 人，内科组 3 人（医抗休克治疗、紧急救命手术、检水检毒

建制 2 护 1），外科组 5 人（医

3 护 2），检验防疫组 1 人

20 人以上指挥组 3 人（队长 1，副现场急救组：抢救危重伤员

分队建制队 2：内外科组长），现检伤分类组：对伤病员进行伤病情评估和分类场急救组、内外科急救组内科救护组：抗休克治疗和内科疾病诊治

各分 2组外科救护组：开展紧急救命手术

医技组：开展检验、超声、 X 线检查、药品供应、

卫生防疫

留观后送组：对病情平稳伤病员留观和组织转运护士在灾难医学救援中的作用：

第一期：准备 / 预备期第二期：反应 /实施期第三期：恢复 / 重建 /评价期三级应急准备训练机构内人员的通讯联系护理伤病员直至转移

3)个人准备训练建立伤员接受点并分类恢复和补充医疗用具

4)临床技能训练分配担架员重建 /修复医疗设施和设备

5)单位 / 团队训练安排伤员分流评价和修改灾难应急计划

制定灾难应急反应计划建立分类区域严重事故的人员报告

灾难安全保障识别和奖励积极反应行为

合理分配工作人员的职责矫正消极反应行为应激相关障碍：是一组主要由心理、社

第二单元急诊护理会（环境）因素引起异常心理反应而导

致的精神障碍，也称反应性精神障碍。第六章急诊分诊

灾难后常见类型：急诊分诊：是指对病情种类和严重程度1.急性应激障碍（ ASD）：又名急性应激反进行简单、快速的评估与分类、确定就

应或急性心因性反应，是一种创伤性事诊的优先次序，使患者因为恰当的原因件的强烈刺激引发的一过性精神障碍。在恰当的时间、恰当的治疗区域获得恰

1)精神运动性兴奋当的治疗与护理的过程，亦称分流。

2)精神运动性抑制作用：

2.创伤后应激障碍（ PTSD ）：又称延迟性 1.安排就诊顺序

心因性反应，是一种由异乎寻常的威胁 2.患者登记

性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和 3.治疗作用

长期持续的精神障碍。 4.建立公共关系

1)病理性重现 5.统计资料的收集与分析

2)持续的警觉性增高病情严重程度分类系统：

3)对于刺激相似或有关情境的回避 1.Ⅰ级 - 危殆：生命体征极不稳定，如得不

到紧急救治，有生命危险。红色，立即

2.Ⅱ级 -危急：随时可能出现生命危险，生命

体征临界正常值，但能迅速发生变化。橙

色， 15min 内

3.Ⅲ级 -紧急：病情有潜在加重的危险，但生

命体征稳定，必要时需要给予及时诊

治。黄色， 30min 内

4.Ⅳ级 -次紧急：急性发病但病情、生命体

征稳定，预计没有严重并发症，可等待就

诊，必要时给予诊治。绿色， 2h 内

5.Ⅴ级 -非紧急：轻症，病情、生命体征稳

定，预计病情不会加重，可安排患者在

急诊区等候。蓝色， 4h 内

分诊程序

1.分诊问诊

1)SAMPLE ：询问病史

S：症状与体征

A：过敏史

M：用药情况

P：相关病史

L：最后进食时间

E：围绕患病前后情况

2)OLDCART ：评价各种不适症状

O：发病时间

L：部位

D：持续时间

C：不适特点

A：加重因素

R：缓解因素

T：来诊前治疗

3)PORST：疼痛评估

P：诱因

O：性质（绞痛、钝痛、针刺）

R：放射

S：程度

T：时间

2.测量生命体征

3.分诊分流

4.分诊护理

5.分诊记录

S：为主观数据评估，应简单

O：客观数据评估，为快速重点体检

A ：为数据分析，包括病情严重程度

分

级

急危重症护理学

P：护理计划

L：实施分诊时所提供的护理

E：评价与再评估

第七章急诊护理评估

初级评估

目的：快速识别有生命危险需要立即抢

救的患者

内容： ABCDE

A：气道及脊椎

B：呼吸功能

C：循环功能

D ：神志状况（ AVPU 法：清声痛否）

E：暴露患者 /环境控制

次级评估， 3~5min

目的：识别疾病与损伤的指征

内容：

1.问诊

2.测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血

压、血氧饱和度 SpO2）

3.重点评估（精神；脑；眼、耳、鼻、喉；

心脏；胸、肺；胃、肠；泌尿系统；生殖

系统；骨骼与肌肉）

第八章心搏骤停与心肺复苏

心搏骤停（SCA）：是指心脏射血功能

的突然终止，是心脏性猝死的最主要原

因。

四种常见原因：

1.室颤（ VF）：最常见，是指心室肌发生快

速、不规则、不协调的颤动，心电图表现为

QRS 波群小时，代之以不规则的颤动波，

频率为 200~400 次 /分，多发生于急性心

梗早期。

2.无脉性室性心动过速（ PVT/VT ）：心电

图特征是 3 个或 3 个以上的室性期前收

缩连续出现，QRS 波群宽大畸形，ST-T

波方向与QRS 波群主波方向相反，频率

为 100~250 次/ 分，心律基本规则，但大

动脉无搏动。室颤猝死者常先有室性心

动过速。

3.无脉性电活动（ PEA）：心脏持续的电活

动，但失去有效的机械收缩功能。心律为

20~30 次/分，无心搏出量，死亡率极高。

4.停搏：是指心肌完全失去机械收缩功能。

心电图表现为一条直线，或偶有P 波。

临床表现

1.意识丧志，或全身短暂性抽搐

2.心音消失、脉搏摸不到、血压测不出

3.呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸

4.随后呼吸停止

5.面色苍白或发绀

6.瞳孔散大或固定

诊断：意识丧失伴大动脉搏动消失。（成

人：颈、股 A；儿童：肱 A）

心肺复苏（ CPR ）：是针对心搏、呼吸

停止所采取的抢救措施，即应用胸外按

压或其他方法形成暂时的人工循环并

回复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼

吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢

复苏醒和挽救生命的目的。

心肺脑复苏（ CPCR）：对心搏、呼吸

骤停的病人采取的使其恢复自主循环和

自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急

医疗救治措施。

生存链：指对突然啊发生心搏骤停的

成年患者通过遵循一系列规律有序的步

骤所采取的规范有效的救护措施。

5个环节：

1.立即识别心搏骤停并启动急救反应系统

2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压

3.快速除颤

4.有效的高级生命支持

5.综合的心搏骤停后治疗

基础生命支持（ BLS ）：又称初期复苏

处理或现场 CPR

心肺复苏的基本程序

1.在安全情况下，快速识别和判断心搏骤

停

1)判断病人反应：“轻拍重喊”， 10s 内

2)启动急救反应系统（ EMSS）

2.循环支持 C

1)判断大动脉搏动

2)胸外按压（成人：5cm ；儿童：1/3~1/2 ，

至少 100 次/分）

3.开放气道 A

1)仰头抬颏 /颌法

2)托颌法

4.人工呼吸 B（成人： 10~12 次 /min ；儿童：

急危重症护理学

12~20 次 /min ）

1)口对口人工呼吸

2)经口咽通气管或面罩通气

5.早期除颤 D

5 个 30:2CPR，肾上腺素，除颤

1)双向方形波： 150-200J

2)单向波： 360J

心肺复苏效果的判断

1.瞳孔：散大变回缩

2.面色及口唇：苍白变红润

3.颈动脉搏动：停止按压后仍跳动

4.神志：眼球活动，睫毛反射与对光反射，

手脚抽动，肌张力增加

5.自主呼吸出现

6.收缩压：大于 60mmHg

心肺复苏的终止：

1.院前：

1)恢复有效的自主呼吸

2)高级心血管生命支持抢救小组接手

3)施救者自身精疲力尽、处在对自己有危

险的环境或继续复苏将置其他人员于危

险环境

4)提示不可逆性死亡的可靠和有效的指标

2.院内：

由医生下达

高级心血管生命支持（ ACLS ）：在

BLS 基础上，应用辅助设备及特殊技术，

建立和维持有效的通气和血液循环，识别

及治疗心律失常，建立有效的静脉通路并

应用必要的药物治疗，改善并保持心肺功

能及治疗原发病的一系列救治措

施。

控制气道

1.口咽气道

2.鼻咽气道

3.气管插管

4.其他声门上部高级气道

氧疗和人工通气

1.球囊 -面罩通气法

2.机械通气

循环支持

1.心电、血压监测

2.建立给药途径

1)静脉通路 IV

2)骨内通路 IO

3)气管内给药 ET

3.常用药物

肾上腺素、血管加压素、胺碘酮、利多

卡因、硫酸镁、阿托品、碳酸氢钠

明确诊断

5H：低氧血症、低血容量、H 离子 /酸

中毒、低 / 高钾血症、低温

5T：张力性气胸、心包填塞、毒素、肺

动脉血栓形成、冠状动脉血栓形成

心搏骤停后治疗

维持有效的循环功能

1.建立或维持静脉通路

2.心电、血压监测

3.有创血流动力学监测

维持呼吸

脑复苏

1.维持血压

2.低温

3.防治脑缺氧和脑水肿

第九章严重创伤

创伤救治链：指将有关创伤救治的各个

相互影响部分联系在一起，一般包括早

期到达基础生命支持、早期高级创伤生

命支持、早期确定性治疗和早期康复治

疗四个环节。

黄金时间： 1h/4~6min

3 个死亡高峰：数分 /6~8h/ 数天或数周新

黄金时间：指把重度创伤患者从院外转运

到急诊科，到出现生理极限之前的一段时

间，其最终目的是缩短创伤至手术时间或

被送到 ICU 的时间，实现“早期确定性

救治” 。

创伤：（广义）指机体受到外界某些物理

性、化学性或生物性致伤因素作用后所引

起的组织结构的破坏和（或）功能障碍。

（狭义）指机械致伤因子造成机

体的结构完整性破坏和（或）功能障碍。

严重创伤：危及生命或肢体的创伤，常

为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，

伤情变化迅速，死亡率高。

创伤护理：在各类创伤急救中全面配合

医生对院前、院内和创伤中心的伤员进

行护理评估、计划、实施干预措施和评

急危重症护理学

价。

创伤分类

损伤类型：开放性/闭合性创伤

伤情程度：轻伤/中度伤 /重伤 /危重伤

（危及生命的条件：符合一项即是）

1.收缩压 SBp<90mmHg 、 P>120 次 /分和

R>30 或 <12 次 /分

2.头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤

3.意识丧失或意识不清

4.腕或踝以上创伤性断肢

5.连枷胸

6.有两处或两处以上长骨骨折

7. 3 米以上高空坠落伤

创伤评分系统：简称创伤评分，是以计

分的形式来估算创伤的严重程度，即应用

量化和权重处理的患者生理指标或

诊断名称等作为参数，经数学计算以显

示伤情严重程度及预后的方法。

常用的创伤评分法：

1.修订创伤记分（ PTS）：院外，收缩压、

呼吸频率、意识状态，最少 3 分，越低越

重

2.简明损伤定级法（ AIS ）：单发伤， 6 区，

1~6 分（轻、中、较严重、严重、危重、致

死性）

3.损伤严重度记分（ ISS）：多部位、多发

伤、复合伤，损伤最严重的 3 个区域计

算出每一区域之最高AIS 分值的平方

和，越高越重。

4.新损伤严重度记分（NISS ）：身体任何

区域包括同区域 3 个最高 AIS 分值的平方

和，越高越重。

5.急性生理学及既往健康评分（ APACHE

II ）：急性生理评分（ A：进入 ICU 后第

一个 24h 内肥肉 12 个常规生理生化指标）、年龄评分（ B）、患病前的慢性健康状态评

分（ C），理论上 75 分，实际

上在 55 分以上的基本没有， 20 分为重症

点，越高越重。

多发性创伤：简称多发伤，指在同一致

伤因素作用下，人体同时或相继有两个以

上的解剖部位或脏器受到损伤，且至少有

一处是可以危及生命的严重创伤，或并发

创伤性休克者。

急危重症护理学

多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以7)脊椎骨折伴有神经系统损伤

上的创伤。8)上肢肩胛骨、长骨干骨折

复合伤：指两种以上的致伤因素同时或9)下肢长骨干骨折

相继作用于人体所造成的损伤（特点：10)四肢广泛撕脱伤

一伤为主）。 4.持续评估

联合伤：指创伤造成膈肌破裂，既有胸抢救程序（ VIPCO ）：

部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。V （ Ventilation ）：保持呼吸道通畅、通气和多发伤的特点充分给氧

1.伤情重且变化快，死亡率高I（ Infusion）：2~3 条静脉通路，输血、输液、

2.休克发生率高扩容等抗休克

3.低氧血症发生率高P（ Pulsation）：监测心电、血压，及时发现

4.易漏诊、误诊和处理休克

5.感染发生率高C（Control ）：控制出血

6.多器官功能障碍发生率高O（Operation）：急诊手术治疗

7.伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难护理措施：先救命，后治伤

8.并发症发生率高 1.现场救护

伤情评估：1)尽快脱离危险环境，放置合适体位

1.初级评估：2)现场心肺复苏 CPR

首阶段评估： A（气道） B（呼吸） C（循环）3)解除呼吸道梗阻

D（能力丧失） E（暴露）4)处理活动性出血

次阶段评估： F（跟进） G（关怀措施） H（病5)处理创伤性气胸

史） I （检查）6)保存好离断断肢

全身检查： C（心脏） R（呼吸） A（腹部）7)伤口处理

S（脊柱） H（头部） P（骨盆） L（肢体） A8)抗休克

（动脉） N（神经）9)现场观察

2.重点评估 2.转运和途中的救护

1)颅脑外伤（意识、瞳孔、头面部体征、 3.急诊救护

肢体运动、感觉情况、辅助检查）一给氧（保持呼吸道通畅，充分给氧）

2)颈部外伤二通道（建立静脉通路，遵医嘱扩容）

3)胸部外伤三配血（配血备血，尽快补充全血）四

4)腹部外伤置管（置胃管、尿管，血气胸者及时进

5)泌尿系统外伤行胸膜腔闭式引流）五皮试（青霉素、

6)骨盆骨折普鲁卡因、 TAT ）六包扎（开放性骨折

7)脊柱骨折与脊柱损伤及出血伤口加压包扎，控制出血）

8)四肢损伤（局部情况、血管损伤、周围1)呼吸支持

神经损伤、筋膜间隔综合症、脂肪栓塞2)循环支持

综合征）3)控制出血

3.确立诊断（两条以上者）：4)镇静止痛和心理治疗

1)颅脑损伤5)防治感染

2)颈部损伤6)密切观察伤情

3)胸部损伤7)支持治疗

4)腹部损伤8)配合医生对各脏器损伤的治疗

5)泌尿生殖系统损伤第十章常见各系统急症

6)骨盆骨折伴有休克呼吸系统

急危重症护理学

呼吸困难：患者主观上感觉“空气不足”

或“呼吸费力” ，客观上表现为呼吸频率、

深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼

吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸。病因：

急性肺栓塞 APE、支哮、急性呼吸窘迫综

合征ARDS 、慢性阻塞性肺疾病COPD 、

自发性气胸

分类： P91 伴随症： P93

救护原则：保持呼吸道通畅，纠正缺氧

和或二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失

调，为基础疾病及诱发因素的治疗争取

时间，最终改善呼吸困难取决于病因指

疗。

护理措施

1.即刻护理措施：保持呼吸道通畅；给氧；

V 通路，及时给药；血标本；体位；备

喘（β 2 受体激动剂、茶碱类、糖皮质

激素、肾上腺素）；维持呼吸、血压；

止痛；纠正酸中毒

3.病情监测：生命体征、呼吸功能；氧疗

效果

4.肺栓塞护理：镇静；胸痛护理；溶栓治

疗（ V 通路，用药：不良反应颅脑出血）

5.支哮急性发作护理：缓解气道阻塞，纠

正低氧血症，恢复肺功能，解痉药

6.ARDS 护理：氧疗；体液量（负平衡：

出 - 入 =500ml）；治疗原发病；营养；

防并发症

7.COPD 护理：氧疗、抗感染、祛痰、止

咳、解痉、有效排痰

8.自发性气胸护理：迅速排气减压；胸腔

闭式引流；手术；防并发症

好急救物品；做好隔离措施9.心理护理

2. 用药护理：控制感染（抗生素）；解痉平10.做好转运工作

心源性肺水肿与 ARDS 的鉴别要点

心源性肺水肿ARDS

基础疾病心血管疾病，糖尿病感染、创伤

病程突发多见进行性进展

呼吸困难相对较轻，不能平卧较重，多有呼吸窘迫，能平卧

体征双下肺湿罗音多，实变体征不明显湿罗音，不固定，后期实变体征明显

X 线胸片呈弥漫性改变，病变相对均匀，双肺门早期无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗蝶形影为典型改变出影，“白肺”和支气管充气相等实变征

象，病变均较重

低氧血症较轻，吸氧后明显改善常规吸氧改善不良

治疗反应对强心、利尿、扩血管等治疗反应明显,, 差

PCWP升高正常

循环系统

急性胸痛病因：急性冠状动脉综合征

ACS、主动脉夹层 AD 、急性肺栓塞 APE

病情评估

1.疼痛严重程度：面色苍白、出汗、发绀、

呼困及生命体征异常，即为危机状态

2.临床表现

1)起病（ ACS： 10min 内， AD：突发）

2)疼痛部位及放射（心绞痛、心梗：胸骨

后或心前区，向左肩和左臂内侧放射；

AD 升主动脉：前胸、颈、喉，降主动

脉：肩胛区、背、腹部； APE、气胸：患

侧胸痛伴呼困）

3)性质：（心绞痛、心梗：压榨有窒息感；

AD ：撕裂； APE ：胸膜炎样或心绞痛样）

4)影响因素

5)伴随症

3.体格检查

4.辅助检查：实验室检查（肌钙蛋白：心

肌损伤）； ECG；超声心动图； CT 动脉

造影

救治原则：首先集中精力迅速判断是否属

于致命性胸痛，给予积极救治，然后针

对病因进行治疗。

护理措施

1.即刻：静卧；给氧（使 SaO2≥ 94%）；监

测生命体征；描记 ECG； V 通路，保证给

药；做好 CPR 和除颤准备；辅助检

查

2.胸痛护理： PQRST

3.ACS 护理

1)给药：硝酸脂类、β受体阻滞剂、 Ca 离

子拮抗剂、抗凝抗栓治疗、止痛药

2)再灌注心肌治疗护理

3)并发症：心律失常、心源性休克急性左

心衰

4)心理护理

5)健康指导

4.AD 护理

1)给药：降压、降低心肌收缩力（β 受体

阻滞剂）

2)病情监测

3)做好介入或手术治疗准备

消化系统

急性腹痛特点：突然发生、变化快、疼

痛往往剧烈、病情重

病因：腹腔脏器（炎症、阻塞或扭转、

胃肠道急性穿孔、破裂出血、血管病变、

腹壁疾病）：全身（胸部、代谢及中毒、

变态反应、神经源性）

救护原则：挽救生命，减轻痛苦，积极

的对饮治疗和预防并发症

护理措施

1.即刻：处理能危机生命的情况

2.控制饮食及胃肠道减压：禁食禁饮

3.补液护理

4.抗生素防感染

5.病情监测

6.治疗原发病

7.对症护理

8.卧床休息

9.稳定情绪，心理护理

10.术前准备

不能确诊的急腹症：“五禁四抗”原则（五

禁：禁食禁饮、禁热敷、禁灌肠、禁用镇痛

药、禁止活动；四抗：抗休克、抗感染、抗

体液失衡、抗腹胀）

第十一章环境及理化因素损伤

中暑：是指在暑热天气、湿度大和无风

的高温环境下，由于体温调节中枢障

碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多

而引起的以中枢神经系统和（或）心血

急危重症护理学

管功能障碍为主要表现的急性疾病，又称

急性热致疾患。

病因

产热增加、散热减少和热适应能力下

降病情评估

1.病史

2.临床表现

1)先兆中暑：口渴、多汗、头晕、头痛、

恶心、眼花、全身乏力、胸闷、心悸、

注意力不集中，一般不超过 38℃。

2)轻症中暑：除先兆中暑的症状加重外，

出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等

休克早期表现，体温升高至38℃以上。

3)重症中暑：神经系统症状

热痉挛：失盐， T 不高，肌痉挛和收缩痛

热衰竭：失水，最常见， T 略高

热射病：体温过高，肛温 >41℃，“三联症”：早期高热、无汗和意识障碍

3.辅助检查

血清电解质检查：高钾、低钠、低氯

血生化检查：血尿素氮、血肌酐升高

尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿（急肾衰）救治

原则：尽快是患者脱离高温环境、迅速降温

和保护重要脏器功能

1.现场救护：脱离高温环境、降温

2.院内救护：降温（物理、药物），对症

治疗（水电解质紊乱，脏器功能不全，感

染）

护理措施

1.即刻护理措施：

心衰：半卧位；血压低：平卧位，保持呼吸

道通畅，给氧，必要时机械通气

2.保持有效降温：1h 内肛温降至38℃环境：20~25℃；体表：冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭；体内中心降温： 4℃5%的葡萄糖盐水

1000-2000ml30~40 滴 /分静脉滴注，冰

盐水 200ml 注入胃内或灌肠

3.密切观察病情变化：

1)降温效果： 15~30min 测肛温，末梢循环，

呼吸抑制、深昏迷、血压下降停用药物

降温

2)并发症：急性肾衰，肺水肿，休克，感

染， DIC

急危重症护理学

3)其他症状

4.对症护理：口护，皮护，高热惊厥护理

淹溺：又称溺水，是指人淹没于水或其他

液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞

呼吸道和肺泡，或因喉头、气管发生反

射性痉挛，导致窒息与缺氧，肺泡失去

通气换气功能，使机体处于危机状

态。

溺死：淹溺后窒息合并心脏停搏者。

近乎溺死： ,, 未合并心脏停搏者，不

抢救， 4~6min 内死亡。

海水淹溺与淡水淹溺比较

海水淹溺

血容量减少

血液性状血液粘稠

红细胞损害很少

血浆电解质变化高钠、高钙、高镁

心室颤动极少发生

主要致死原因急性肺水肿、脑水肿、心衰救治：

1.现场救护：快速、有效的现场救护，尽

快对淹溺者进行通气和供氧

1)迅速将淹溺者救出水面

2)畅通气道 <1min

倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法

迅速清除异物

3)心肺复苏

4)迅速转运

2.院内救护：

1)维持呼吸功能

2)维持循环功能： BP，CVP（ 5~12mmH2O ，

过高：右心衰；过低：血容量不足）

3)防治低体温

4)纠正低血容量、水电解质和酸碱平衡

5)对症处理

护理措施

3即刻护理措施：置于抢救室，换下湿衣裤，保暖；保持呼吸通畅，给高浓度氧，

机械通气；建立静脉通路

4输液护理：（淡水）小剂量，低速，防止血液稀释、肺水肿；（海水）扩容，

5%G 和血浆，忌 NS

电击伤：又称触电，是由一定量的电流

通过人体引起组织损伤和功能障碍，甚

分类

1.发生机制：

干性淹溺：喉部肌肉松弛

湿性淹溺：喉痉挛

2.浸没介质：

淡水淹溺

海水淹溺

其他

淡水淹溺

增加

稀释

大量

低钠、低氯、低蛋白、高钾

常见

急性肺水肿、脑水肿、心衰、心室颤动

至心跳骤停和呼吸停止。

影响因素：电流类型、电流强度、电压

高低、通电时间、通电途径、电阻（大

到小，越小损伤越大）：骨、皮肤、脂

肪、肌肉、血管、神经

症状：（局部）皮肤黄色焦化，（全身）

“假死”：心跳、呼吸微弱或消失， ECG

呈室颤

救治原则：迅速脱离电源，分秒必争地

实施有效的心肺复苏及心电监护。

1.现场救护

1)迅速脱离电源

2)防止感染

3)心肺脑复苏术

2.院内救护

1)维持有效呼吸

2)纠正心律失常

3)创面处理

4)筋膜松解术和截肢

5)其它对症护理第

十二章急性中毒

急性中毒：有毒的化学物质短时间内或

一次超量进入体内，造成组织、器官器

质性或功能性损害。

吸收：消化道、呼吸道、皮肤黏膜、血

管

代谢：肝脏

排出：肾脏

急救原则

1.立即终止接触毒物

1)迅速脱离有毒环境

2)维持基本生命生命体征

2.清除尚未吸收的毒物

1)吸入性中毒

2)接触性中毒：大量清水冲洗并用解毒剂

和中和剂，忌热水和少量水洗

3)食入性中毒

1、催吐

（1）适应症：神志清楚

（2）禁忌症：昏迷、惊厥者；服用腐蚀性

毒物者；食管胃底 V 曲张或主动脉瘤者；消化性溃疡者；年老体弱、妊娠、冠心病、高

血压、休克者。

2、洗胃

（1）适应症：一般在服药 6 小时内

（2）禁忌症：服用腐蚀性毒物者；正在抽

搐、大量呕血；原有食管胃底静脉曲张或上

消化道大出血病史

（3）洗胃液的选择：保护剂、溶剂、活性

炭、解毒剂、沉淀剂等。

3、导泻： MgSO4 、 Na2 SO4

4、灌肠：一般在服药>6h

5、使用吸附剂

3.促进已吸收毒物的排出

1、利尿：补液，利尿剂，碱化尿液

2、吸氧：高浓度

3、血液净化：血液透析、血液灌流、血浆

置换

4.特殊解毒剂的应用

1、金属解毒剂：依地酸钙钠（铅）二硫丙

醇（砷汞金锑）二硫丙磺钠（砷汞铜锑）二

流丁二钠（锑铅汞砷铜）

2、高铁血红蛋白解毒剂：小剂量亚甲蓝

3、氰化物解毒剂：亚硝酸盐 -硫代硫酸钠

4、有机磷农药中毒解毒剂：阿托品、碘解

磷定、氯解磷定、双复磷

5、中枢神经抑制解毒剂：纳洛酮（阿片类）氟马西尼（苯二氮卓类）

“阿托品化”与阿托品中毒

急危重症护理学

5.对症治疗

1、高氧疗

2、保持呼吸道通畅并给予必要营养支持

3、预防感染

4、对症治疗

有机磷杀虫药中毒

临床表现

1.毒蕈碱 M 样症状：最早出现，因副交感

神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和

腺体分泌增加，临床上可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、瞳孔缩小、流泪、流

涎、尿频、大小便失禁、心率减慢、支气

管痉挛、气促、肺水肿等。

此类症状可用阿托品对抗。

2.烟碱 N 样症状：乙酰胆碱对骨骼肌的神

经终板的作用和烟碱的作用相近，临床表

现为面、眼睑、舌、四肢和全身的横

纹肌纤维颤动，甚至发生强直性痉挛，

而后肌力减退、瘫痪和呼吸肌麻痹。此

类症状不能用阿托品来对抗。

3.中枢神经系统症状：表现为头痛、头晕、

乏力，严重者出现谵妄、惊厥、中枢性

呼吸衰竭和昏迷。

病情判断

轻度中毒： M 样，全血胆碱脂酶活力CHE （正常： 100& ）降至 70~50%

中度中毒：典型的 M 样和 N 样，CHE50~30%重度中毒：除 M 样和 N 样，还有脑水肿、肺水肿、呼衰、抽搐、昏迷， CHE<30%

救治原则

迅速清除毒物，紧急复苏，解毒剂的使用

（早期、足量、联合、重复），对症治疗

护理措施

1.即刻护理措施：通气

2.洗胃护理：及早、彻底、反复

3.用药护理：

1)阿托品

区别“阿托品化”与阿托品中毒；区别“阿

托品化”与阿托品中毒；中毒会室颤（充分

吸氧）；纠正酸中毒；防红细胞破裂，溶血

性黄疸；一旦出现阿托品中毒，即刻停药，

补液、利尿，防呼衰、循环衰竭、脑水肿

急危重症护理学

阿托品化阿托品中毒

神经系统意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷

皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥

瞳孔由小扩大后不再缩小极度散大

体温正常或轻度升高高热，＞ 40℃

心率≤120 次/分，脉搏快而有力心动过速，甚至有室颤发生

2)盐酸戊乙奎醚防治并发症：脑水肿；对症治疗

对M样强也有 N样

第三单元危重症护理

3)胆碱酯酶复能剂

有 N 样必用；中度以上中毒应与阿托品并第十四章危重症患者系统功能监测

用；禁与碱性药物配伍（氰化物）第十五章多器官功能障碍综合症

4.病情观察全身性炎症反应综合症SIRS：指任何

1)生命体征致病因素作用于机体所引起的全身性

2)神志、瞳孔变化炎症反应。（失控反应）

3)中毒后“反跳”：某些有机磷杀虫剂药如临床表现

乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救急性3呼吸增快： >20 次 /min ，PaCO2<32mmHg 中毒症状好转后数日至一周内，突然反4心率增快： >90 次/min

复重新出现中毒症状，甚至昏迷、肺水5体温异常： >38 ℃或 <36℃

肿或突然死亡。6外周血白细胞总数或分类异常：白细胞

4)迟发性多发性神经病：急性中度、重度计数 <4*10 9/L 或 >12*10 9/L ，或未成熟

中毒症状消失后 2~3 周，感觉、运动型白细胞 >10%

多发性神经病变7高代谢状态：高氧耗、高血糖、蛋白质

5)中间型综合征：肌无力，介于急性与迟分解增加、负氮平衡

发性之间， 1~4 天8高循环动力：高心排量、低外周阻力

5.心理护理9低氧血症、意障、少尿、高乳酸血症

一氧化碳中毒10TNF 、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 、内源性 NO 、临床表现 C 反应蛋白明显增高

1.轻度：头痛、头晕、乏力、恶心， COHb救治原则：去除病因，治疗原发病，拮

占 10~20%抗炎症介质及对症支持治疗。

2.中度：皮肤粘膜呈樱桃红色、神志模糊、护理措施

烦躁、谵妄、昏迷，各种反射迟钝， COHb 1.即刻护理措施：呼吸道、 V 通路、监测、占 30~40%降温

3.重度：深昏迷，各种反射消失，COHb 2.重症患者常规护理：生命体征、置管、

占 40%以上出入量、给药、营养支持、体位、保护

4.中毒后迟发脑病（意障恢复后2-60 天）性措施、沟通、环境、基础护理

1)精神意识障碍：痴呆、谵妄、去大脑皮 3.器官功能监测与护理：中枢神经、呼吸、

质状态循环、肾

2)锥体外系神经障碍：震颤麻痹 4.并发症观察

3)锥体系神经损害：偏瘫、大小便失禁、多器官功能障碍综合症MODS ：指机体

病理反射阳性遭受严重创伤、休克、感染等损伤因素4)大脑皮质局灶性功能障碍：失语、失明打击下， 24 小时后同时或序贯出现2

或继发癫痫等个或 2 个以上与原发病损有或无直接关救治原则系的系统或器的可逆性功能障碍。

现场急救（脱离，呼吸道， CPR ）；氧疗；特征：发病前器官正常或相对稳定；超

过24h；远隔器官；序贯性；缺乏特异性；

发展迅速；损伤可逆；感染、创伤、休克、

急性脑功能障碍是主要原因

病情评估：病程约 14~21 天，4 个分期：

休克、复苏、高分解代谢状态、器官功

能衰竭： P221~222

救治原则：控制原发病，加强器官功能

支持和保护，合理应用抗生素，免疫和

炎症反应调节治疗

第十六章危重症患者的感染控制

医院感染：患者在住院期间获得的感

染。（革兰阳性菌：葡球、肠球、链球）

医院获得性肺炎 HAP ：入院时不存在、也

不处于潜伏期，而于入院 48h 或以后发

生的肺内感染。

途径：口咽部定植菌吸入、胃肠道定植

菌逆行、医源性途径

预防

1.空气消毒

2.人员管理：洗手

3.呼吸道管理

4.防止误吸

5.口护

6.机械通气护理

导尿管相关性尿路感染CA-UTI ：患者留

置导尿管后或拔除导尿管48h 内发生的泌

尿系统感染。

血管内导管相关性感染：带有血管内导

管或拔除血管内导管48h 内的患者出现

菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞

38℃）、寒战或低血压等感染表现，除

血管内导管外没有查出其他明确的感

染源。

第三单元常用救护技术

第十八章常用救护技术

1.SIMV ：同步间歇指令通气是自主呼吸与辅

助通气相结合的呼吸模式，在触发窗内病人

可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两

次指令通气周期之间允许病人自主呼吸。

2.PSV ：压力支持通气即自主呼吸加吸气压

力辅助。是病人触发、压力目标和流量切换

的一种机械通气模式，即病人触发通气并控

制呼吸频率及潮气量。

急危重症护理学

3.PEEP：即呼气末正压，正压通气时，呼吸

机在吸气相向病人输送气体，而在呼气相通过

设置阻力，使气流呼出受阻，从而产生PEEP。

气管插管的适应证：需紧急建立人工气道

进行机械通气者；呼吸道梗阻；咳嗽反

射减弱，不能有效清除气道分泌物或胃内

容物反流有误吸可能者；手术麻醉需要

气管插管的禁忌证：严重出血；颈椎骨

折、脱位；咽喉部灼伤、肿瘤或异物存留

者；下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难；

主动脉瘤压迫气管或侵犯气管壁。

注意事项：注意气囊的充气与放气；动

作要轻柔、迅速、准确；备齐用物、选择

气管；插入气管深度（鼻尖到耳垂外加

3-4cm ）；导管留置时间；注意湿化，影

响呼吸道通畅；拔管指针拔管。

机械通气常见并发症：气压伤、通气过

度、通气不足、呼吸机相关性肺炎、上

呼吸道感染、肺不张、氧中毒、低血压、

胃肠充气膨胀、器官损伤

止血的注意事项：部位准确；衬垫垫平；

松紧适当；时间适宜；标记明显；松止

血带时切勿完全打开。

包扎的注意事项：1.先清创后包扎2.松紧

适宜3.保持舒适的体位垫衬垫4.从远心端

向近心端包扎，促进回流； 5.包扎缠绕。