戒烟门诊工作记录表

徐闻县人民医院戒烟门诊工作记录表

戒烟门诊登记表和随访问卷

戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？ 1 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月 □□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？ B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月） □B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 □B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟 B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数） 3 岁或以下有人4-12 岁有人 13-17 岁有人18 岁或以上有人 □B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣） 1）无配偶 2）他/她从不吸烟 3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟 4）是，他/她每日吸烟少于1 支 5）是，他/她每日吸烟1-5 支 6）是，他/她每日吸烟6-10 支 7）是，他/她每日吸烟10-15 支 8）是，他/她每日吸烟16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过25 支

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码： 1、性别（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约： ____ 年 _____ 月 ______日时吸烟者填写：吸烟者姓名联系电话填写日期：年月日

2、年龄： _____________ ___周岁 3、教育程度（1）没上过学（4）高中/ 中专（2）小学（5）大专（3）初中（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/ 事业单位工作人员（6）学生（2）企业，商业，服务业工作人员（7）退休（3）务农（8）未就业（4）教师（9）其他（5）医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？ 1）非常好 1）男 2）女 2）好

3) 一般5) 很差 4) 差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？ 1) 本医院医生告知 2) 家人告知 3) 本医院内宣传 4) 其他第二部分吸烟相关情况 7、在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ ( 1) 每天吸支 ( 2) 偶尔吸，平均每周吸支 ( 3) 没有吸过(结束填写) 8、你吸烟多久了？___ 年(如果不到 1 年，那么吸烟个月) 9、你起床后多久吸第一支烟？ 1) 5 分钟以内3) 31-60分钟 2) 6-30 分钟4) 60 分钟以上

中国临床戒烟指南(2015年版)

中国临床戒烟指南（2015年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

前言控制吸烟，包括防止吸烟和促使吸烟者戒烟，是人群疾病预防和个体保健最重要与可行的措施。大量研究证据表明，戒烟可降低或消除吸烟导致的健康危害。任何人在任何年龄戒烟均可获益，且戒烟越早、持续时间越长，健康获益就越大。应使广大公众及吸烟者深刻认识吸烟与二手烟暴露对健康的危害，促使人们努力创建家庭、单位和社会的无烟环境，并鼓励吸烟者积极尝试戒烟。戒烟意愿是吸烟者本人成功戒烟的基础。然而，对于大部分吸烟者，尤其是已经罹患烟草依赖的吸烟者，戒烟是困难的，需要卫生计生人员的专业化戒烟干预。有效的专业化戒烟干预能够强化吸烟者戒烟的信心和决心，帮助其缓解戒断症状，解决戒烟过程中的问题，并将健康教育贯穿戒烟干预的全过程，从而提高戒烟的成功率。为此，世界卫生组织烟草或健康合作中心、中国疾病预防控制中心控烟办公室、中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会于2007年共同编写了《2007年版中国临床戒烟指南（试行本）》，旨在指导卫生计生工作者科学、有效地帮助吸烟者戒烟。原卫生部2012年发布的《中国吸烟危害健康报告》中，也以专章阐述了烟草依赖、戒烟的健康益处与戒烟治疗等内容。为了更好地指导戒烟干预工作，国家卫生和计划生育委员会委托世界卫生组织烟草或健康合作中心组织国内戒烟领域专家，编写了此部《中国临床戒烟指南（2015年版）》（以下简称《指南》）。《指南》在《2007年版中国临床戒烟指南（试行本）》的基础上，参考近年来国际临床戒烟领域最新的证据和已取得的临床试验结果，结合我国戒烟干预工作的特点编写。《指南》正文分为两个部分，分别针对不同类别的卫生计生工作者。第一部分——戒烟干预：针对卫生计生专业人员。其中，强化戒烟干预部分针对专业戒烟干预机构的工作人员以及卫生计生系统中参与提供专业戒烟干预的工作人员（如戒烟门诊的医务人员）；简短戒烟干预部分针对所有有机会接触就医者的卫生计生人员（包括医生、护士、药师、技师等）。第二部分——对戒烟干预的行政支持和管理：针对卫生计生机构管理人员及卫生计生政策制定者。

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 1、性别吸烟者填写：吸烟者姓名： __________________________ 联系电话： ____________________________ 填写日期：年月日医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料

（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊登记表和随访问卷

百度文库编码：□□ 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时 1

2 1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况

8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他 14、戒烟者当前体重（Kg） 15、CO测量值（或色） 16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。以下部分由医生填写

戒烟门诊随访标准表格.doc

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx 编号：填表日期：年月日一、个人资料 1、姓名：性别：⑴男⑵女 2、出生日期：年月日 3、家庭地址：邮编：电话：手机： 4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专 ⑸大学或以上 5、职业： 6、参加工作时间：年月 7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题 1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年 2、每月吸烟花费约：元 3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝 4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支 / 日 ⑶烟叶或烟丝两 / 日 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟 ⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟 6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗 ⑴困难⑵不困难

7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃 ⑴早晨第一支⑵其他时间 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多 ⑴是⑵否 9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否 10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次 ⑶ 10～20 次⑷ 20次以上 11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗 ⑴知道⑵不知道（转24 题） 13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病 ⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡 14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道 15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题） 16、您戒烟的次数：次 17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月 18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法 19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬 ⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家

戒烟门诊登记表和随访问卷

文档收集于互联网，已重新整理排版.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑. 编码： □□ 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表

文档收集于互联网，已重新整理排版.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑 . A1）性别 1）男 2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上 □□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员 2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员 4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 5）办事人员和有关人员 6）专业技术人员 7）军人 8）其他劳动者 9）在校学生 10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1） <1000 元 2） 1000 元～ 3） 3000 元～ 4） 5000 元～ 5） 7000 元～ 6） 9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 □□□A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差 → → → → → → → → → 最好健康状况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张 3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 1 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落

医生指导吸烟者戒烟的原则和方法

医生指导吸烟者戒烟的原则和方法 ----------------重庆学院医院控烟培训资料吸烟是造成人类多种重要疾病发生和早死，但可以预防的因素。医生在预防和控制烟草工作中担负着极其重要和特殊的作用。在经常与吸烟病人的接触和诊疗中，医生对其吸烟行为给予一定的关注和指导，就会对吸烟病人的吸烟行为发生实质的改变。实践也证明，医生是协助人们戒烟的最合适的人。作为医疗卫生部门和医务人员在预防和治疗吸烟患者中应该掌握的基本原则，重点包括以下几个方面： (1)烟草依赖是一个慢性的状态，需要反复的、不断的干预。目前有有效的治疗方法使烟草依赖者摆脱成瘾，甚至永久戒断。 (2)简单的烟草依赖治疗是有效的和经济可行的，每个吸烟患者都应该得到至少一种的治疗方法。特别要区分不同戒烟意愿阶段的吸烟者，根据在不同阶段的不同需要，为他们提供不同的干预和治疗方法。 (3)医务人员和医疗卫生部门必须对医疗机构内吸烟患者的识别、记录和治疗制度化。 (4)烟草依赖咨询的强度和其效果之间存在明显的剂量关系。治疗包括一对一的接触，如通过个人、群体或电话咨询等都是有效的，其有效性随治疗强度而增加(如，接触时间等)。 (5)目前有很多戒烟的药物治疗手段，包括尼古丁口香糖，尼古丁药帖，尼古丁吸入剂等。大量研究表明，目前有许多不同的戒烟的干预方法，医生的职责是确保有效方法的正确、顺利地实施，即有效的戒烟干预方法既是适合患者个体，又适合医院的资源和医生的爱好、培训。医生在干预和治疗吸烟患者时，必须收集必要的信息，作出重要的决策。步骤一：识别吸烟者

识别吸烟者是进行戒烟治疗的关键第一步。正确识别吸烟者就要求医疗机构必须形成制度化的监测系统，对每一个来就诊的患者都要询问其吸烟状况并记录进病史中。步骤二：劝阻吸烟者戒烟一旦识别患者是吸烟者，就应至少给予简单明了的劝阻。此时，医生对吸烟者的劝阻强调是明确、坚决和个性化的。例如，医生可以这样劝阻，“作为你的医生，我需要让你知道戒烟是保护你的健康的最重要的一件事”，“为了你的身体健康，你一定要戒烟，并且我会帮助你的”，同时可以与病人一起分析吸烟对其本人身体健康，对家人和孩子的影响等。步骤三：评估吸烟者戒烟意愿在劝阻患者戒烟的同时，医生就应评估吸烟者的戒烟意愿或状态。并不是所有的吸烟者都想戒烟的，根据Prochask和Diclemente提出的“改变阶段模式”(StagesofChangeModel)，在任何时候，吸烟者要么出于无戒烟准备、未确定，或准备戒烟阶段，在每一个阶段吸烟者有着不同的需要，应采取不同的干预方法。步骤四：对“不愿意戒烟的吸烟者” 一般来说，只有少数吸烟者(约10％)真正准备戒烟的，对于大多数不想戒烟的吸烟者，医生需要投入更多的时间和精力促进他们戒烟愿望。目前临床通常运用增强戒烟动机方法，医生在与吸烟患者接触和交谈中，不断加强其戒烟的意愿和动机，特别注意以下四方面：1)相关性。动机增强的技巧是让吸烟者知道吸烟或戒烟是与其密切相关的，如与吸烟者的身体状况，家庭或社会情况，对其孩子的影响等有着极其重要的关连。2)危险性。医生应该帮助病人识别吸烟的有害影响，并告之选用低尼古丁／低烟焦油的香烟或其他制品的烟草并不能减少危害性。吸烟的危害性可以包括急性危害，慢性危害和环境的影响。3)戒烟的益处。医生应该让病人了解戒烟的切身益处，只要开始戒烟，这种多方面益处就能在你身上不断的反映出来。4)反复性。在与病人每一次的接触中，不断反复加强动机

1戒烟门诊问卷登记表

戒烟门诊登记表 ?多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。 ?请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。 ?所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。 ?请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。?请在正确答案方格内加上√。

A1）性别 1. □男 2. □女 A2）年龄：________周岁 A3）教育程度 1. □没上过学 2. □小学 3. □初中 4. □高中/中专 5. □大专 6. □大学本科或以上 A4）职业 1. □工人 2. □农民 3. □军人 4. □公务员 5. □商业、服务业人员 6. □专业技术人员 7. □教师8. □医务人员 9. □学生10. □公司企业管理人员 11. □离退休人员12. □无业 A5）您现在的身体健康情况如何？ 1. □非常好 2. □好 3. □一般 4. □差 5. □很差请选择最接近您本人情况的答案： B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？ 1. □每天吸_______支烟 2. □偶尔吸，不是每天吸 3. □没有吸过------（终止填写） B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月） B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选） 1. □在家时 2. □工作时 3. □休闲时 4. □沉闷或消磨时间时 5. □希望集中精力时 6. □感到紧张时 7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时 9. □饭后 10. □饮酒时 11. □其他，请说明 -1-

B5）您尝试过戒烟吗？ 1. □没试过 2. □尝试过（请回答方格内的问题） B7）您现在想不想戒烟？ 1. □

戒烟门诊登记表和随访问卷

百度文库 - 让每个人平等地提升自我！戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

戒烟门诊登记表

吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________ 联系电话：____________________________ 填写日期：年月日戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表修订版

戒烟门诊螯记表修订版IBMT StandaIdiZation OffiCe [IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18]

联系电话请根据您的悄况，在最适合的答案处打J 。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录.评佔及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码： 1、性别（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______ 年 ______ 月 _____ 日戒烟门诊登记吸烟者填写：吸烟者姓名填表说明: 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。填写日期： _____________ 年 __________ 月日

2、年龄： ________ 周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好

（2）好（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他（3）一般 (4)差

（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（3）本医院内宣传（2）家人告知（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸______ 支（2）偶尔吸，平均每周吸_______ 支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？ ____ 年（如果不到1年，那么吸烟_______ 个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内(3)31-60分钟(2) 6-30 分钟(4)60分钟以上10.你尝试过戒烟吗？（2）没尝试

戒烟方法与技巧

戒烟方法与技巧（一）戒烟方法概述戒烟是一个痛苦、反复和长期的过程，需要持续进行。实践表明，仅靠吸烟者的个人意志戒烟，成功率仅有5～7%，而由医疗机构和医务人员给以有效的咨询指导和药物治疗，可使戒烟成功率提高2～3倍。世界卫生组织最近发布的mpower指出：帮助烟草使用者戒烟的干预措施主要有两种。一种是咨询指导，包括由医生或其它医务工作者在日常医疗服务中面对面地劝导，以及通过戒烟热线在电话中提供咨询，或者借助社区规划进行咨询服务；另一种措施是提供低成本的药物治疗。国内外经验表明，治疗烟草依赖，咨询指导和药物治疗单独使用均有效，联合使用用咨询和药物治疗的综合措施效果更优。医师宜鼓励所有尝试戒烟者使用。各级医疗机构应把识别烟草使用者并对其提供简要劝导纳入常规医疗服务之中。医生在帮助吸烟者戒烟之前，首先要了解吸烟者对戒烟所处的不同阶段，才能有针对性地提供适当的干预措施。根据吸烟者的戒烟意向，可将其改变过程分成5个连续的阶段：思考前期：吸烟者尚无戒烟动机，在6个月内尚未认真考虑过改变吸烟习惯。思考期：仍在吸烟，但已有戒烟动机，只是尚未设定戒烟日期。准备期：决定采取戒烟行动，计划在1个月内停止吸烟。行动期：已开始戒烟，但不到6个月。维持期：持续成功地不吸烟6个月以上。在成功戒烟前，吸烟者可能会在打算戒烟和采取戒烟行动两阶段间循环多次。针对戒烟的不同时期，干预的侧重点各不相同。在帮助吸烟者戒烟之前，首先要了解吸烟者对戒烟所处的不同阶段，才能有针对性地进行综合干预。（二）戒烟ABC 各级医疗机构的每位临床医生都应积极参与控烟工作，劝导吸烟者戒烟。各科临床医生在门诊或病房接诊病人时，应掌握戒烟ABC，用明确、简洁、有针对性的评议询问和对吸烟者进行劝导。

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

记表填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。第一部分个人资料 1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

戒烟门诊评估问卷.doc

戒烟门诊评估问卷本问卷所包含的评估指标分为基础指标和发展指标。其中A-D部分为基础指标， F部分为发展指标。基础指标合计70分，发展指标合计 30分，满分100分。请您根据被评估单位的戒烟门诊的实际情况勾划该单位的戒烟门诊是否具备下列各项条目。并将勾画的条目的分数（括号内注明的分数）加在一起，计算出该单位戒烟门诊的总分。合格标准：基础指标分数达50分，且合计得分达 60分。 A B C D F合计得分机构名称机构编号：（省代码）（医院代码） A．机构评估（满分 17分）〇（ 1分）A1. 戒烟门诊有医疗机构相关部门的备案〇（ 2分）A2. 戒烟门诊有年度预算〇（ 2分）A3. 戒烟门诊有指定的主管领导或者承办负责人〇（ 2分）A4. 戒烟门诊有指定的执行科室（例如呼吸科、心内科等）具体执行科室：〇（ 2分）A5. 戒烟门诊有指定的医护人员〇（ 1分）A6. 戒烟门诊的医护人员经过戒烟专业培训〇（ 1分）A7. 戒烟门诊有指定的专用戒烟诊室〇（ 2分）A8. 戒烟门诊的场所有清晰标识（例如“戒烟门诊”挂牌）〇（ 1分）A9. 戒烟门诊备有生化检测设备（例如一氧化碳检测仪）〇（ 1分）A10. 戒烟门诊有相关设备（例如血压计、体重计）〇（ 2分）A11. 戒烟门诊长期提供戒烟药物机构评估总分：分 B、环境评估（满分 14分）〇（ 1分）B1. 在医疗机构内的显着位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的接诊时间

〇（ 1分）B2. 在医疗机构内的显着位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的地点〇（ 1分）B3. 在医疗机构内的显着位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的热线电话〇（ 1分）B4. 在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊展板〇（ 1分）B5. 在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊宣传折页〇（ 1分）B6. 在医疗机构的网站、微信等网络平台上有戒烟门诊信息〇（ 2分）B7. 在医疗机构内的公共媒体播放戒烟相关宣传视频和信息〇（ 2 分）B8. 在医疗机构内开展控烟相关现场活动（如讲座、咨询）〇（ 2分）B9. 医疗机构向全体医务人员提供戒烟专业培训〇（ 2分）B10. 医疗机构建立了戒烟门诊转诊制度（转诊：医疗机构内其他科室将吸烟者推介至本机构戒烟门诊就诊）环境评估总分：分 C、过程评估（满分 28分） C1. 戒烟门诊每周至少开诊次数为（时间固定，1次为半天）〇（ 3分） 1. 1次〇（ 5分） 2. 2 次及以上 C2. 戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：〇（ 0分） 1. <10 人〇（ 2分） 2. 10-29 人〇（ 3分） 3. 30-49 人〇（ 4分） 4. 50-69 人〇（ 5分） 5. 70-89 人〇（ 6分） 6. 90-109 人〇（ 7分）7. 110-129 人〇（ 8分）7. ≥ 130人〇（ 1分）C3. 戒烟门诊备有病人首诊登记表〇（ 1分）C4. 戒烟门诊备有病人随访登记表〇（ 2分）C5. 戒烟门诊备有吸烟有害健康和戒烟益处的宣传资料（例如宣传小册子、宣传单等，不少于两种形式）〇（ 1分）C6. 戒烟门诊备有戒烟方法简介〇（ 1分）C7. 戒烟门诊备有戒烟药物介绍 C8. 戒烟门诊对病人进行随访的次数及末次随访的应答率为：〇（ 1分） 2. 随访 1次，且应答率为 % 〇（ 2分） 3. 随访 1次，且应答率为 %

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。吸烟者填写：吸烟者姓名： __________________________ 联系电话： ____________________________ 填写日期：年月日医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休第一部分个人资料

（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月）第二部分吸烟相关情况

9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他