鼠疫病例个案调查表

鼠疫病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：

姓名：

身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别：⑴男⑵女□

年龄(岁)：□□

职业：□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师

⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民

⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他

现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

工作单位：

户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

发病时间：年月日□□□□□□□□

发病地点：省市县(区)

初诊时间：年月日□□□□□□□□

初诊单位：

初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

入院时间：年月日□□□□□□□□

所住医院名称：

住院号: □□□□□□□□

入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫

⑸皮肤鼠疫⑹其它□

鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□

菌苗接种次数□

第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□

第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□

2.临床表现：

突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□

℃

淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□

高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。

⑴有⑵无□

咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□

血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无□

皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无□呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。⑴有⑵无□

3.临床及实验室检查：

入院时白细胞计数: /mm3

胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是⑵否□血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：

⑴阴性⑵阳性□

⑴阴性⑵阳性□

⑴阴性⑵阳性□

鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□

4.流行病学史调查：

发病前10天有无外地旅行史：⑴有⑵无□

如果有,请填写下表,(如果无,跳转至

所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注

发病前10天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□

⑴是⑵否□

⑴是⑵否□

⑴是⑵否□

发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□

发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□

接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□

发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：⑴是⑵否□是请填写下表

患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具

⑸其它

2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区

⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等

⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔

4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他

发病后至住院前接触者：

姓名性别年龄与患者关系住址电话号码

单位名称地址主要联系人电话号码发病后有无外出旅行史: ⑴有⑵无□

地点时间交通工具班(车)次座号备注

5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：

转归: ⑴痊愈⑵死亡□

若病例死亡,则填写最后诊断：

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫

⑸皮肤鼠疫⑹其它□

调查单位：

调查时间：年月日□□□□□□□□

调查者签名：

鼠疫接触者调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：

姓名：

身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别：⑴男⑵女□

年龄(岁)：□□

职业：□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师

⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民

⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他

现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

工作单位：

户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

发病时间：年月日□□□□□□□□

发病地点：省市县(区)

初诊时间：年月日□□□□□□□□

初诊单位：

初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

入院时间：年月日□□□□□□□□

所住医院名称：

住院号: □□□□□□□□

入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□

鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□

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菌苗接种次数□

第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□

第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□

2.临床表现：

突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□

℃

淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□

高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。⑴有⑵无□

咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□

血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无□

皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无□呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。

⑴有⑵无□

3.临床及实验室检查：

入院时白细胞计数: /mm3

/mm3

/mm3

胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：

⑴是⑵否□

血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：

⑴阴性⑵阳性□

⑴阴性⑵阳性□

⑴阴性⑵阳性□

鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□

4.流行病学史调查：

发病前10天有无外地旅行史：⑴有⑵无□

如果有,请填写下表,(如果无,跳转至

所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注

发病前10天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□

⑴是⑵否□

⑴是⑵否□

⑴是⑵否□

发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□

发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□

接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□

发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：

⑴是⑵否□

是请填写下表

患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点

注:1.与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具

⑸其它

2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区

⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等

⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔

4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院

⑹室内公共场所⑺其他

发病后至住院前接触者：

姓名性别年龄与患者关系住址

电话号码

单位名称地址主要联系人

电话号码

发病后有无外出旅行史: ⑴有⑵无□

地点时间交通工具班(车)次座号备注

5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：

转归: ⑴痊愈⑵死亡□

若病例死亡,则填写最后诊断：

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫

⑸皮肤鼠疫⑹其它□

调查单位：

调查时间：年月日□□□□□□□□

调查者签名：