社会保险基本知识讲解

各位领导、大家好，按段领导要求今天在这里利用大约一个小时的时间与大家一起分享与每个人息息相关的社会保险方面的知识。所涉猎的内容其中一部分是我日常经办的业务，因为考虑知识结构的完整性，通过查阅资料，向主管同事请教借鉴经验，整理了今天的课件，讲课过程中有哪一点说得不准确请同事们及时指正。

接下来一起学习社会保险知识。

先确定社会保险的定义。社会保险（五险）是国家通过立法筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予补偿，使他们能够享受基本生活保障的一项社会保障制度。

我国社会保险体系分别包括：养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险、补充保险（包括：企业年金、补充医疗保险、独生子女父母补充养老保险）

我们哈尔滨铁路局职工享受保障性待遇，也就是日常说的五险一金有：养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险、公积金。另外还包括两个补充保险，企业年金、独生子女父母一次性补充养老保险。

下面，逐一向大家讲解各项社会保险。

一、养老保险

1.1 什么是养老保险？

养老保险全称叫社会基本养老保险，是国家和社会依据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后

的基本生活而建立的一种社会保险制度。是社会保障制度的重要组成部分，是社会保险五大险种中最重要的险种之一。

养老保险的目的为保障老年人的基本生活需求，为其提供稳定可靠的生活来源。

1.2 现阶段职工扣缴比例（适用于社会保险其他险种）

个人缴费金额：按上年度职工本人月平均工资为缴费基数*8%

企业缴费金额：按职工工资总额*20%

个人缴费8%的比例是有最高限和最低限的：

（最低缴费基数）：不能低于上年当地职工平均工资的60%

（最高缴费基数）：不能高于上年当地职工平均工资的300%

企业20%的缴费金额，按2005年国发38号文件，企业缴费部分不再划入个人帐户，全部纳入社会统筹资金。哈局在职职工自2004年1月1日起，企业缴费部分不再划入个人帐户。

社会统筹基金是指用人单位为职工缴纳的保险费中，扣除个人帐户后的其余部分。社会统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。社会统筹保险基金实行专项储存、专款专用、任何单位和个人不得挪用。

1.3现阶段退休基本养老金如何计发？

1.3.1养老保险给付条件：符合法定退休年龄、属行缴

费义务，累计缴费达15年。

1.3.2现阶段基本养老金待遇支付政策依据2009年黑劳社发13文件，退休基本养老金由四部分组织：基础养老金、个人账户养老金，过渡性养老金，御寒津贴

2009年1月1日以后，我局参保人员根据黑劳社发〔2009〕13号《关于过渡期结束后基本养老金计发办法有关问题的通知》精神，来核定退休基本养老金。

2009年以后退休基本养老金计算办法由四部分组成：（一）基础养老金＝（职工退休时当地上一年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限（含视同缴费年限）×1%，式中

（1）本人指数化月平均缴费工资=职工退休时当地上一年度在岗职工月平均工资×职工本人平均缴费工资指数（2）职工本人平均缴费工资指数=当地实行社会统筹与个人帐户相结合年度（即1998年）至职工退休时本人历年缴费工资指数的平均值。

（3）职工本人当年缴费工资指数=本人当年缴费工资总额除以当地在岗职工年平均工资。

（二）个人帐户养老金＝退休时个人账户储存额÷本人退休年龄相对应的计发月数

50周岁退休相对应的计发月数是195；55周岁退休相对应的计发月数是170；60周岁退休相对应的计发月数是139。

（三）过渡性养老金＝职工退休时当地上一年度在岗职

工月平均工资×职工本人平均缴费工资指数×视同缴费年限×1.2%

（四）御寒津贴45元

这是具体计算办法，实际工作通过金保工程系统按照此规则后台进行数据处理，使每位退休职工待遇都严格按规定执行标准。

大家可以根据公式看出，多次出现当地在岗职工平均工资这一指标。当地在岗职工平均工资与基础养老金、过渡性养老金成正比关系。

现阶段我们的养老保险统筹地区是黑龙江省，这是黑龙江省在岗职工年平均工资数据。近两年黑龙江省的排名都居全国31个省市的后几位，而内蒙古2012年—2013年在岗职工平均工资排名在前十位左右。

2015年统计局最新数据，全国增长率7.4%，黑龙江省增长率为5.6%，列全国倒数第一。改革开放初期，黑龙江省为沿海城市建设贡献了煤炭、石油、木材，如今的经济转型时间黑龙江的能源经济结构在经济新常态下的问题被凸现出来，由此看出黑龙江省经济整体增长速度缓慢，在养老保险实行省统筹政策的现阶段，黑龙江省的退休工资待遇与内蒙古的退休人员待遇相比是较低的，实行养老保险全国统筹，社会保障基金全国一盘棋，相互调剂，平衡地区间的差异的呼声近几年越来越高。

在今年两会上人社部尹蔚民部长答记者部，就养老保险基金的收支平衡问题讲这几点：

第一，养老保险目前总体运行是平稳的。2014年，企业职工养老保险的总收入是2.33万亿元，总支出是1.98万亿元，当期的结余是3458亿元，累计的结余是3.06万亿元。这是全国企业职工的养老保险的收支情况。当然这里需要说明的是，企业职工养老保险目前是省级统筹，地区之间是不平衡的。

第二，养老保险基金未来收支平衡面临巨大的压力。人口老龄化对养老保险基金收支平衡影响巨大。据测算，我们国家目前60岁以上的老年人口已经达到了14.9%，到2020年将达到19.3%，到2050年将达到38.6%，而在这个过程中，劳动年龄人口的绝对数是在下降。与此相关联的，就是抚养比。目前，职工养老保险的抚养比是3.04：1，也就是3个人养1个人，到了2020年将下降到2.94：1，到2050年将下降到1.3：1。所以，养老金的支出面临巨大的压力，特别是在人口老龄化的情况下，养老金基金的收支平衡有很大压力。

第三，养老金收支平衡需要采取一些应对措施。

一是加大扩面征缴的力度。职工、居民8.4亿，全国13亿，除学龄前儿童，学生现在还有近2亿的人没有纳入到养老保险的制度范围内，制定了“全民参保计划”，正在扎实推进。

二是要实施职工养老保险的全国统筹。按照社会保险的大数法则，实行全国统筹以后，我们可以在全国的范围内调剂余缺、分散风险。全国统筹方案力争在2015年出台。

三是延退政策。渐进式延迟退休年龄政策的核心点，就是要延长缴费的年限，相应缩短领取养老金的年限。

四是要多方面的筹措养老保险基金，保障养老保险基金的安全。现在有把国有资产充实养老保险基金的提议。

五是做好结余养老保险基金的投资运营。

在这里大家最关注的还是延退的政策，2015年3月十二届全国人大三次会议尹蔚民部长表示延迟退休采用小步徐趋，渐进到位的方式推进，方案应该在2017年推出，最早2022年开始实施。这是网上查到有，各社保专家推算的渐进式延退时间表。

二、医疗保险

2.1什么是医疗保险

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

哈尔滨铁路局在职职工医疗保险缴费比例为例：单位按照职工工资总额的7.5%缴纳，职工按照本人上年度平均工资的2%缴纳。

2.2哈局现行医保定点医院（详见附件）

2.3医疗保险三项制度

目前，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项医保制度并存。城乡居民总参保率维持在95%以上，但上述各项医保，特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，多数省份、地方的统筹层次停留在地市，甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限，近年来随着人口流动迁徙矛盾日益凸显。 2.4当前医保改革的热点问题 （1）异地结算将成2015医保改革重点。国家卫生计生委主任李斌介绍，今后，将进一步提高新农合统筹层次，为参合农民工“异地就医即时结算报销”打好基础。目前，北大额和住院医疗费用

（主要支付起付标准以上，

最高支付限额以下的费用） 职工工资

总额的7.5%

职工本人 平均工资2% 统筹基金

小额和门诊医疗费用 （起付标准以下的费用及一定 比例起付标准以上，最高限额

以下的费用）

个人账户 用人单位

在职职工 统筹基金与

支付 收缴 45岁以下0.9% 45岁以上1.3%

划入

注：退休人员个人不缴纳医疗保险，由单位以退休人员的养老金为基

数按3.8%比例划转到退休职工个人医保帐户。

划转

京、上海、天津、重庆、西藏等省(自治区、直辖市)都已经实现了省级统筹，方便下一步试点跨省就医报销。

国务院医改办已对“医保异地就医结算”拿出时间表，2015年，要全面推开省内异地就医直接结算(即时报销)，同时选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制；重点针对退休职工、农民工等人群研同时，将加快速度，搭建跨省就医的医保结算信息平台，做到就医费用即时审核，对医保政策范围内的医药费给予即时报销。

（2）大病医保全面实施。2014年政府工作报告提出“在全国推行城乡居民大病保险”，而今年则提出“全面实施城乡居民大病保险制度”。

大病保险资金分别从职工医保基金、居民医保基金中划拨，建立大病保险资金，统一购买大病保险。个人无需另外缴费。大病保险采取政府购买商业保险的方式，“大病保险不受报销最高限额限制，实际上大病保险是运用大数法则的原则，既能充分发挥市场机制作用，又能利用商业机构专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”

在这里简单说一下大数法则，法则的意义是：风险单位数量愈多，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，使在保险期限内收取的保险费和损失赔偿及其它费用开支相平衡。

三、失业保险

3.1失业保险简介

（1）失业保险属地管理，由呼伦贝尔市劳动保障局负

责海拉尔地区各单位日常征缴。

（2）单位位招用的农民合同制工人的工资部分，但农民合同制工人个人不缴费，合同期满不再续订或提前解除劳动合同的，支付给一次性生活补助

（3）失业保险个人缴费金额不计入个人失业保险帐户。哈尔滨铁路局在职职工失业保险缴费比例为例：单位按照职工工资总额的2%缴纳，职工按照本人上年度平均工资的1%缴纳。

3.2失业保险领取

1、参加失业保险一年以上，并足额缴纳失业保险的；

2、非本人意愿中断就业的（即自动离职、辞职均不能享受失业保险）；

3、解除劳动关系60天以内前往社保中心办理；

4、领取金额计算方式：1年：4个月；2年：6个月；3年：8个月……最多领取24个月

四、生育保险

4.1 生育保险简介

生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。

我国生育保险待遇主要包括两项。

一是生育津贴（按照上年度全局职工年平均工资除以12个月计算，上年度平均工资以路局电报发布的数据为准）；

二是生育医疗待遇（待遇包括生育支付的检查费、接生费、手术费、住院费、药费；生育引起的疾病的治疗费；生育津贴三部分，住院费用实行最高支付限额制）。

4.2 铁路单职工家庭生孩子有什么待遇？

男职工配偶无工作单位，无固定收入的，享受生育保险待遇，基金支付部分生育期间的医疗费用，并给予一个月的补贴。

五、企业年金

5.1什么是企业年金

企业年金又称职业年金、企业退休金或雇主年金。是指在政府强制实施的公共养老金或国家养老金制度之外，企业在国家政策的指导下，根据自身经济实力和经济状况自愿建立的，为本企业职工提供一定程度退休收入保障的补充性养老金制度。

5.2企业职工养老保险的层次构成

企业职工养老保险的层次构成：基本养老保险；企业年金；个人储蓄性养老保险。

基本养老保险是强制性的，它是我国多层次养老保险体系中，第一层次，也是最高层次。（强制企业、职工参加）企业年金原来称之为补充养老保险，2000年更名为企业年金。非强制性的，根据企业自身实力决定是否建立企业年金。（鼓励企业、职工参加）

个人储蓄性养老保险主要是指劳动者通过个人储蓄形成的积累来支付退休后的生活支出。国家提倡劳动者个人进

行储蓄性保险。（提倡职工个人储蓄保险）

5.3哈局在职职工年金缴费标准

哈尔滨铁路局从2008年7月1日起建立企业年金。职工个人缴费以5年工龄为一档，确定个人缴费金额。2014年工龄分为八档，个人缴费12元至68元不等。2008年至2013年企业缴费按职工个人缴费数额4倍确定计入个人帐户。2014年起企业缴费按职工个人缴费数额5倍确定计入个人帐户。

5.4机关事业单位职业年金

2015年3月27日国办发〔2015〕18号《机关事业单位职业年金办法》职业年金所需费用由单位和工作人员个人共同承担。

单位缴纳职业年金费用的比例为本单位工资总额的8%，个人缴费比例为本人缴费工资的4%，由单位代扣。单位和个人缴费基数与机关事业单位工作人员基本养老保险缴费基数一致。

六、独生子女父母补充养老保险工作

6.1职工如何建立独生子女父母补充养老保险？

子女出生日期在2000年2月1日及以后且领取《独生子女父母光荣证》的职工，由所在单位在领证时为其办理一次性相当于本人一个月工资额（以子女出生日期当月缴费工资为准）的独生子女父母补充养老保险。待遇支付方式按独生子女父母补充养老保险个人账户积累额(含本息)一次性发放。

6.2 待遇支付条件是怎样规定的？

答：符合下列条件之一的，可以支取一次性独生子女父母补充养老保险金。

（1）达到国家法定退休年龄办理退休手续人员；

（2）达到国家法定退休年龄，缴费年限(含视同缴费年限)不足15年的，但职工本人已到属地社保经办机构按个体劳动者身份延续缴纳基本养老保险费的人员；

（3）未达到国家法定退休年龄时去世的人员；

（4）由局内调往局外未实行一次性独生子女父母补充养老保险单位的人员；

（5）出国定居人员。

七、工伤保险

7.1 什么是工伤保险

工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

7.2 工伤保险条例

现行《工伤保险条例》依据中华人民共和国国务院令第586号《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》，于2010年12月8日国务院第136次常务会议通过，自2011年1月1日起施行。

《工伤保险条例》共八章六十七条。第一章总则；第二章工伤保险基金；第三章工伤认定；第四章劳动能力

鉴定、第五章工伤保险待遇；第六章监督管理；第七章法律责任；第八章附则。

享受工伤保险待遇人员有哪些？

A、工伤职工

B、工亡职工遗属

C、工伤职工家属

第一章总则

第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位和工伤风险，制定本条例。

第二条中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。

第二章工伤保险基金

第七条工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。

7.3 工伤保险缴费标准

工伤保险由单位每月按职工工资总额缴纳0.7% 职工个人不需缴纳工伤保险费。

7.4工伤认定的四个关键点

一个关系：工伤前提必须存在劳动关系

两个原则：无过错原则；无过失补偿原则

三个要素：工作时间、工作地点、工作原因

举证责任倒置：用人单位举证证明不是工伤

7.4.1工伤认定之一――生产性事故

7.4.1.1《工伤保险条例》原文：

第三章第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

7.4.1.2案例

案例一：生产作业中受伤（工伤认定部位）

案例二：准备到达作业点伤亡（事故原因）

案例三：生产作业中受伤（无过错责任原则）

认定要素：工作时间、工作岗位、因工作原因发生事故伤害。

7.4.1.3工伤保险的特点：①无过失补偿原则；②无过错责任原则。

无过失补偿原则：工伤保险采用无过失补偿原则，不管劳动者在负伤过程中有没有过失，只要在工作中负伤，都要认定为工伤，给予工伤待遇。

无过错责任原则：工伤保险实行无过错责任。所谓无过错责任，就是只要劳动者在工作中不是为了自己伤害自

己，不是主观导致的责任事故，就应该认定为工伤，享受工伤待遇。

有人认为这个原则对企业不公平，其实不是这样的。企业参加了工伤保险，工伤保险基金会支付大部分的工伤待遇，如果职工违章操作严重违反了企业规章制度，给企业造成损失，企业可以按照《劳动合同法》进行处理。

7.4.2工伤认定之二——上下班途中遭遇事故

7.4.2.1《工伤保险条例》原文：

第三章第十四条职工有下列情形之一的，应当认定工伤：在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

认定要素：合理路线、合理时间、交通事故、交警部门认定非本人主要责任、是否遵守《道路交通安全法》、《治安管理处罚法》。

7.4.2.2案例四：上下班途中遭遇交通事故

7.4.2.3速问速答：

问：下班在回家的路上被狗咬伤，算工伤吗？

答：不算。因为该意外导致的伤害，不属于交通事故。问：下班在回家的路上自己摔跤受伤，算工伤吗？

答：不算。因为该意外导致的伤害，不属于交通事故。问：下班在回家的路上被行人冲撞受伤，算工伤吗？

答：不算。因为该意外导致的伤害，不属于交通事故。问：下班在回家的路上被非机动车撞伤，算工伤吗？

答：不一定。要看事故责任认定，如本人负主要责任或全部

责任，则不算；如负同等责任、次要责任或无责任，则算工伤。非本人主要责任依据公安交警部门出具《交通事故认定书》为准。

问：已经领取退休金的职工，在回家的路上被机动车撞伤，本人无责任，算工伤吗？

答：不算。因为该职工已和单位终止劳动关系，而工伤认定前提是职工和单位存在劳动关系。

7.4.3工伤认定之三——视同工伤

7.4.3.1《工伤保险条例》原文：

第三章第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。

认定要素：工作时间、工作岗位、突发疾病死亡或者经医疗机构抢救48小时之内无效死亡。

7.4.3.2条例解释

“突发疾病”是指上班期间发生任何种类的疾病，一般多为心脏、脑出血、心肌梗塞等突发疾病。“48小时之内”的起算时间，应从医疗机构的初次接诊（抢救）时间开始计算。

如果职工虽然在工作时间、工作岗位突发疾病，超过48小时抢救后才死亡，不属于视同工伤的情形。特别指出的是职工如突发疾病，一定要就近就医，未经医疗机构抢救死亡或者回家后发生死亡，不能认定为视同工伤。

7.4.3.3案例五：视同工伤（突发疾病死亡或48小时内

抢救无效死亡）

7.4.4工伤认定之四——职业病

7.4.4.1《工伤保险条例》原文：

第十四条职工患有职业病的，应当认定为工伤。

第十九条职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对于依法取得职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再调查核实。

自2015年起，蜱咬伤后确诊为森林脑炎阳性的工伤认定，依据《职业病防治法》有关规定，需在呼伦贝尔市疾控中心取得职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书，才能申请申报工伤认定手续。

7.4.4.2蜱咬伤预防措施：

一是接种疫苗。

二是注意预防措施：在森林脑炎流行季节（大约5-8月份）从事野外作业时要把领口、袖口、裤脚口扎紧，即“五紧”，颈部系上毛巾，皮肤表面涂擦邻苯二甲酸丁酯乳剂以防止蜱的叮咬。

三是被蜱（俗称草爬子）叮咬后处理方法：如果蜱已刺入皮肤，不可用力猛拉，以免蜱的刺器连同头断于人的皮内形成溃疡，长期不愈合。最好到医院处理，如果远离医院，较简便的方法：将旱烟涂在蜱的头部或蜱旁点蚊香数分钟后蜱自行松口。或用凡士林、甘油涂擦蜱的头部，使其窒息，然后用镊子把蜱轻轻拔出，并涂以碘酊或75%酒精对皮肤进行消毒。

7.4.4.3蜱咬伤后工伤速报流程：

（1）作业时被蜱叮咬，应及时通知车间，车间以工伤速报形式上报至劳人科。

（2）被蜱叮咬后一个星期，需到内蒙古林业总医院进行森林脑炎和莱姆病的验血化验。化验结果应交至车间备案。

（3）在蜱叮咬后一个月内如出现发热、头疼、恶心、呕吐、神志不清等症状要立即到医院就诊，并主动向医生说明曾被蜱叮咬的经历，以便尽早确诊，及时接受治疗。同时通知本车间及劳人科。

7.4.4.4案例六：生产作业中被蜱咬伤（职业病）

谢谢大家！