肾内科常见疾病诊疗
第四篇泌尿系统疾病
第一章急性肾小球肾炎
概述
急性肾小球肾炎(acute ｇlomeｒuloneｇhrｉｔiｓ）简称急性肾炎，是一种急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、伴一过性肾功能减退为临床特征的肾小球疾病。病理上以弥漫性毛细血管内增生为主要表现。补体IgG、Ｃ3在毛细血管袢和／或系膜区颗粒状沉积,肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积为特征。多见于A组β溶血性链球菌感染后,也可见于其他细菌、病毒和寄生虫感染。本节以链球菌感染后急性肾炎为例，制定诊疗常规。
临床表现
通常于前驱感染后１-3周(平均10d左右）起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一,轻者呈亚临床型（仅有尿常规，血清C３异常）,典型者呈急性肾炎综合征表现。大多预后良好,常在数月内临床自愈。
(1）血尿:常为起病的第一个症状,几乎全部患者均有尿，肉眼血尿出现率约30%－４0%,血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。
（2）蛋白尿:大部分患者尿蛋白阳性，在0．５-3.5g/d之间,仅约不到2０%的患者蛋白在3.5g/d以上，长期不愈的蛋白尿、血尿提示病变持续发展或为其他肾小球疾病。
（３)水肿:常为起病早期症状及主要表现,见于60%以上的病例。轻者为晨起眼睑水肿,严重时可延及全身。
(４）高血压：见于80%左右病例，主要与水钠潴留、血容量扩张有关，多为中等度的血压增高,随着利尿而恢复正常，偶可见严重高血压、高血压脑病、急性左心衰竭。
（5）尿量减少:大部分患者起病时尿量减少,可由少尿引起氮质血症。2周后尿量渐增,肾功能恢复。
(6)肾功能损伤：常有一过性氮质血症,血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。
辅助检查
１、尿检异常。
2、肾功能异常。
３、肾脏病理检查。
诊断与鉴别诊断
1、多于溶血性链球菌感染（也可见其他病原体感染)1-3周(平均１0-14ｄ）后发病，起病急。
2、呈急性肾炎综合征表现,即尿异常、水肿及高血压,部分病人尚出现一过性氮质血症。尿异常包括：血尿(肾小球性血尿）、蛋白尿(少数患者可出现大量蛋白尿)、白细胞尿（尿微生物培养阴性）及管型尿（常见颗粒管型及红细胞管型）。
3、血清补体Ｃ3及总补体下降，并于8周内恢复正常。
4、B超显示双肾大小正常或偏大。
５、需要鉴别的主要疾病有其他病原体感染后急性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜引起的紫癜性肾炎。
治疗与预防
1、一般治疗
(1)卧床休息急性期应卧床休息,直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常，一般需1-2周。
（2)饮食低盐(每日食盐＜3ｇ）,出现肾功能不全时应该限制蛋白质入量。
2、感染灶治疗可选择对链球菌敏感的抗生素(如青霉素或大环内酯类)，青霉素４00万-800万U,分2次静滴,如对青霉素过敏，使用红霉素0．２5ｇ，每日4次。抗感染治疗一般持续1-2周。急性肾炎迁延2个月至半年以上,常有反复,扁桃体病灶明显者，可行扁桃体摘除术。手术时机以肾炎病情稳定，无临床症状及体征，尿蛋白少于“+”,尿沉渣红细胞<１０/HP,且扁桃体无急性炎症为宜，术前后应用青霉素2周。
3、对症治疗
(1)利尿控制水钠入量后水肿仍明显者，应加用利尿剂,轻者用噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪25mｇ,每日2-3次,重者用袢利尿剂，呋塞米20mg口服,每日3次,或20－4０mg静推，每日1－２次，但不宜用保钾利尿剂。
（2）降压常选用钙离子拮抗剂,α或β受体阻滞剂,尿少时禁用血管转换酶抑制剂(ＡCEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡRB），以防止高钾血症产生。
4、预防增强体质,提高身体防御功能,保持环境卫生,以减少上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎、脓疱病等疾患的发生。在上述疾病发生时应积极治疗,并清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。
第二章慢性肾小球肾炎
概述
慢性肾小球肾炎(ｃhronic glomeruｌonepｈrｉｔｉs）简称慢性肾炎,是多种病因引起呈现多种病理类型的一组慢性进行性肾小球疾病,临床特点为病程长，呈缓慢进行性病程,病人常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿、肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。
临床表现
可发生于任何年龄,以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床主要表现多样性,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其临床表现,可有不同程度肾功能减退，病情时重时轻，迁延，渐进为慢性肾衰竭。
辅助检查
实验室检查多为轻度尿异常,尿蛋白常在１-3g/d,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。血压可正常或轻度增高。肾功能正常或轻度受损。
诊断与鉴别诊断
1、多数患者起病缓慢,少数患者感染后起病急(甚至可呈急性肾炎综合征),病情迁延，逐渐进展。
２、呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿(常在１-3g／ｄ范围），血尿(为肾小球源性血尿）及管型尿。
３、逐渐出现肾功能减退直至肾衰竭，双肾缩小，并伴随出现肾性贫血。
４、需要鉴别的主要疾病系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎、Ａｌｐorｔ综合征、隐匿性肾小球肾炎、感染后急性肾炎、原发性高血压肾损害。
治疗与预防
治疗的目的在于防止或延缓肾功能的进行性恶化,改善或缓解症状，防治并发症。
1、一般治疗
（1)饮食低盐(每日食盐<3g),出现肾功能不全时应限制蛋白质摄入量。
（2）休息肾功能正常的轻症病人可适当参加轻体力工作,重症及肾功能不全病人应休息。
2、对症治疗
（1)利尿轻者用噻嗪类及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。
（2)控制血压应将血压严格控制在如下目标值：尿蛋白>1g/d者，血压控制在125/７５mmHg以下，尿蛋白＜1g/d者,血压控制在１３０/8０mmHg以下。常用药物：
①血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,不但能降压，还能延缓肾功能损害，减少尿蛋白，但当肾功能损害至血肌酐>２65μｍｏl/L时应慎用此类药物，并注意高钾血症等副作用；
②钙通道阻滞剂，硝苯地平10－２0mｇ,每日3次，或氨氯地平５－1０mg,每日1次;③其他,如α、β受体阻滞剂等。
（3）控制感染感染可加重病情，故应及时治疗。
3、治疗效果不佳时应尽早到上级医院进行抗凝和血小板解聚药物治疗。
4、糖皮质激素及细胞毒药物尿蛋白较多且肾脏病理显示有活动病变(如肾小球细胞增生、细胞新月体形成及肾间质炎症细胞浸润等)时,可考虑应用激素及细胞毒药物治疗。慢性肾炎如已经进展至慢性肾功能不全，则应按照慢性肾功能不全处理。
第三章慢性肾盂肾炎
概述
慢性肾盂肾炎(ｃhrｏnｉｃ pyelonephritis)的临床主要表现多不典型,诊断较困难。过去认为急性肾盂肾炎多次发作或
持续不愈1年以上,即可诊断慢性肾盂肾炎。近年发现与发病时间并无直接关系，而主要取决于有无肾盂、肾盏及肾间质纤维化及瘢痕形成。
诊断
慢性肾盂肾炎尚缺统一诊断标准,以下标准可供参考：
1、曾有急性肾盂肾炎病史,尿细菌培养支持诊断。
2、影像学检查（静脉肾盂造影等)发现肾盂肾盏变性、缩窄，和/或肾表面凹凸不平，两肾大小不等。
3、持续性肾小管功能损害,尤其远端肾小管浓缩功能障碍常首先出现。
慢性肾盂肾炎表现常不典型,临床可见如下几型:复发型(反复发作急性肾盂肾炎）、低热型、血尿型、高血压型及隐匿性(仅尿液异常，尿细菌培养阳性)。
慢性肾盂肾炎确诊后还需对病人作进一步检查，以确定有无尿路解剖（如梗阻及畸形等)或功能(如膀胱-输尿管反流等）障碍或免疫功能低下因素。如有，则为复杂性慢性肾盂肾炎,易进展至慢性肾衰竭。
治疗与预防
１、一般治疗多饮水、勤排尿、合理的营养和生活作息。
２、病因治疗如为复杂性慢性肾盂肾炎，应力争除去尿路解剖及功能障碍，纠正免疫功能低下因素,以尽力阻止病变进展。
3、抗菌药物治疗治疗慢性肾盂肾炎急性发作的抗生素选用原则与急性肾盂肾炎相同，不过常采用两类抗菌药物联合应用,疗程延长至2－４周。
常反复发作或呈无症状性菌尿病人，在上述治疗后,还需采用长期抑菌治疗巩固疗效。可选择一种肾脏排泄为主的口服抗菌药物(这些药物尚可轮换应用)，每晚睡前排尿后服1次剂量，疗程可达半年至1年。
4、预防对慢性肾盂肾炎病人要增强体质，提高机体的防御能力。消除各种诱发因素，如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并除去炎性病灶,如男性的前列腺炎、女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作,如必须保留导尿应预防性应用抗菌药物。女性再发与性生活有关者，应于性生活后即排尿，并内服一剂抗菌药。
第五篇血液和造血系统疾病
第一章缺铁性贫血
概述
铁是合成血红蛋白必需的元素。当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（ｉroｎ deｆiciency aneｍia,IDA）。无论在发达国家还是发展中国家，IDＡ都是最常见的贫血类型。
临床表现
1、一般表现常见有皮肤黏膜苍白、乏力、心悸、头晕、头痛、耳鸣、眼花等非特异性症状并伴有体能下降。
2、皮肤黏膜及其附属器患者指甲可变得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲,舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌并可伴有舌炎。
3、各系统表现患者常诉心慌、气短,体力活动时尤为明显。心脏听诊在二尖瓣和肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。长期严重的贫血患者可发生心脏扩大和贫血性心脏病。消化系统症状有食欲不振、便稀或便秘等。胃镜检查半数以上患者有不同程度的浅表性或萎缩性胃炎表现。异食癖为IＤA的特殊表现。
辅助检查
1、基本实验室检查尿常规、大便常规＋潜血试验、肝、肾功能、血糖、乳酸脱氢酶、电解质。
2、血液检查血常规、外周血涂片可发现小细胞低色素性贫血表现,网织红细胞计数正常或轻度增加。
3、骨髓骨髓细胞学检查、骨髓铁染色是诊断IDＡ的可靠指标。在有明确的缺铁病史和其他实验室指标支持时，骨髓检查并非诊断IDA所必需。
4、影像学及特殊检查胸部平片、心电图、腹部B超(肝胆胰脾肾，女性加作子宫、附件）等，有助于病因的诊断。
诊断与鉴别诊断
1、诊断
（1）有明确的缺铁病因和临床表现。
(２）小细胞低色素贫血男性Hb＜120g/L,女性Hb＜110g/Ｌ,孕妇Hb<100g/L；MＣV＜80fｌ,MＣH<26pg，MCHC＜0．31；红细胞形态可有明显低色素表现。
(3）血清（血浆)铁<10.７μmol／L（6０μg/dl），总铁结合力>６4.44μmol／Ｌ(３00μg/ｄｌ）。
(4）血清铁蛋白(SF)＜14μg/L。
(５)铁剂治疗有效。
符合第(1)条和第(２)-(5)条中任何2条以上者可诊断为缺铁性贫血。
强调缺铁性贫血的病因诊断。
２、鉴别诊断主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别：珠蛋白异常所致贫血(包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血)、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血等。
治疗