健康档案填写说明

健康档案填写说明

一、健康档案内容

城乡居民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等构成。家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、更新记录等；个人健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价、各类管理对象随访表、0-3岁儿童健康管理记录、儿童预防接种信息、孕产妇健康管理记录、个人就诊记录、日常访视记录等表格，详见附件1。

二、填写说明

（一）基本要求

1、档案填写一律用钢笔或黑色水笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（二）封面填写说明

1、档案编号：依照健康档案编码技术规范组成。

2、街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写。

3、居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与个人一般情况表内容一致。

4、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

5、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

（三）家庭健康档案填写说明

1、表1 家庭成员基本信息表

（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。

（2）性别：与个人健康档案信息相同。

（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。

（4）职业：与个人健康档案信息相同。

（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。

2、表1.2 家庭成员主要健康问题目录

（1）主要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。包括药物过敏、遗传问题、行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）、传染病、慢性病、持续性异常的化验结果、残疾等。

（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。

3、表1.3 家庭社会经济状况情况表

（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。

（2）居住面积：按建筑面积填写。

（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。

（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。

（5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。

（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。

（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。

（8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。

（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室

外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。

（10）家用电器：可多选。

（11）交通工具：可多选。

4、表1.4 变更情况表

(1) 家庭成员变更: 如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。

(2) 家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。

（四）个人健康档案表填写说明

1、表2 为个人健康档案表。

2、表2.1 个人一般情况表：

（1）性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。

（2）出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

（3）身份证号：需如实、完整填写。

（4）家庭电话：填写家庭固定电话。

（5）联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。

（6）联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。

（7）民族：少数民族应填写全称，如彝族、布依族、苗族等。

（8）血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。

（9）文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。

文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：

<1>文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便

条者。

<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生。

<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。

<5>中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。

<6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。

（10）职业：参照GB/T6565

<1>种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。

<2>林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。

<3>畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。

<4>渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。

<5>水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。

<9>其他：指未列入上述职业类别者。

(11)婚姻

<1>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。

<2>未婚：指建档之前从未结过婚的人。

<3>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。

<4>丧偶：指配偶去世未再婚的人。

<9>其他：其他未列入上述婚姻类别者。

(12)医疗费用支付方式：填写内容包括“新型农村合作医疗/城镇居民医疗

保险/职工医疗保险/职工家属医保/商业医疗保险/半劳保/自费/学生医疗基金或保险 /其他”等，可以多选。

（13）过敏史：药物过敏主要指青霉素、磺胺或者链霉素过敏，未列入的过敏物质，如食物，请在其它栏中写明名称。项目可以多选。

（14）既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。

疾病史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”（见附表3）统一填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多填。

手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。

外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

输血史填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

住院史填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

（15）女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。

女性生育史：已生育女性填写。

（16）家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。

（17）遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。

（18）有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应。