《中医方剂学》学习笔记：辛温解表之九味羌活汤

《中医方剂学》学习笔记：辛温解表之九味羌活汤

九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎。黄芩生地同甘草，三阳解表益姜葱。

组成：防风、苍术各钱半，白芷、川芎、生地、甘草各一钱，细辛五分，加生姜、葱白煎。阳虚气弱人禁用，加减临时在变通。

九味羌活汤，可以看作是一张有代表性的划时代的方剂，很重要。

源于：这个方子（的）出处是从王好古的《此事难知》里面找到的，王好古是张元素的学生，也是再传学生，王好古的《此事难知》里面注清楚这是张元素方，张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。

这个方学习的典型性意义，首先，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。张元素为代表这个时代，包括宋，宋、金这个是南北对峙的时期，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的羌防剂为主流的一个治法，于是历史上就出现经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。第二个，它体现了分经论治理论，从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方，而分经论治的理论就是张元

素提出来的，它最早用的，分经论治，引经报使，张元素提出来的，而这个方又是他制定的。

从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。前面讲到麻黄汤它有个典型意义，伤寒正局最标准的风寒表实证，其他风寒表实证就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握，利用这种典型意义了。既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的，由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的，现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点，酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点，可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点，所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热。外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病，这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向，所以，从麻黄到大青龙这里，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热也都可以用，调整药味、药量就

可以了。但是这个原书、原方主治是外来风寒湿邪，内有郁热的，内有这个热反映在口苦微渴。口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志，正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。晚上开两个夜车都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证），主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证，它不是属于这种用法的寒热并用，表里同治，不是这个，仍然有（风寒湿）绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较，从脉浮来说，一样啦，从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白和微黄是动态地反映了内热的程度，因为作为从表证一般不影响整体气化的，舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重，苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度，入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这个用发汗祛湿来归纳它。

从方义分析来讲：

这个方君药，九味羌活汤以羌活为君。羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活临床常用，很好的一味药。羌活它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪，能够风寒能够除湿，能够擅长止痛。

臣药里面，用防风、苍术。防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段逐渐认识的，风中之润剂，它归经可以归肺经，用于表证，肝经、脾经，是用它散肝疏脾这种方法。又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比较低的，卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝。脾，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了，在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛，祛风除湿，散寒止痛。和苍术相配，苍术也是这个表里兼顾的，和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿，同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强，苍术是比较燥的。这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用，增强止痛作用，针对主病主证。

佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛。宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散。这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血，治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成，以后应用得更多了。佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥。里热伤津，口渴，或者口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。但在这里，由于比例上一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用，这个时候它们的作用是用来制约那些辛温燥的药，防止过于温燥。黄芩，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表，所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩，所以它能清肝胆，

或者内热的初期，治疗口苦。这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热，防止辛温燥烈的药燥热伤津，两个作用，就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点。内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。佐制药。

作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性，避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。

配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会升之太过，清热药得到升散药当然也能清内热了，同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样药相配既有分工合作，又有相互制约。配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这分经论治在九味羌活汤的服法中间是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方“视其经络前后左右之不同”，头身酸楚疼痛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要“从其多少大小轻重之不一，增损用之。”单从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一

个进步，应该承认是个进步。过去包括头项强痛，头身疼痛，这个还是泛指的，现在这个就具体化了。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。九味羌活汤的服法和剂型选择，在这个时期也是从某些方面的一个进步，它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也。”就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方，你可以用调节它的服法来控制功效的发挥，那就用温一点，不要热服而是温服，吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同。剂型来讲，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂，这就是剂型不同，功效主治可以不同。所以反映了不同剂型，对于主证，主病、主证功效是不同的。

对于引经问题，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。太阳经：羌活；阳明经：白芷；少阳经：黄芩；太阴经：苍术；少阴经：细辛；厥阴经：川芎；而防风，“风药之卒徒，走十二经”。张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点是学习这个方里边的一个重点，因为它有划时代的意义。

这个方在运用当中辨证的要点：恶寒发热，头痛无汗，这个是外感风寒的最基本表现。肢体酸楚疼痛，反映出来外感风寒夹湿，外感风寒夹湿这一段是个基本依据。口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现。使用注意，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用，这个是由于整方以温燥为主的。

在随证加减里边，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛，又兼内热，那围绕这几个方面的轻重灵活用药，所以这个加减的项目都围绕它的辨证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然像苍术这些太燥的，这个苍术、细辛（这些）发散（药），适当减少。如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，像独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者活血，总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机，湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化，像厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，

它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法，所以这随证加减为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。

由于时代不同，气候、环境、人文和经济等条件不同，羌防剂、麻桂剂各自有自己很适应的证候，适应的证候用法，你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。而风寒夹湿，那就用羌防剂好啦。