危急值观察要点
危急值观察要点及护理措施
一、血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血糖（血糖低于2.2mmol/L）
病情观察要点：
1、早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状
2、初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳，有时出现躁动、幻觉
3、继之神志不清，肌肉颤动，最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。
护理措施：
1、神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心
2、如病人神志已经发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更
严重时，可用10%葡萄糖持续静脉滴注。
3、健康宣教：指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品，以便在发作开始
时冲一杯糖水或口含一些糖果之类的食品。
高血糖（血糖高于25mmol/L）
病情观察要点：
1、尿多，皮肤干燥，脱水，极度口渴
2、疲乏无力
3、恶心，呕吐，腹部不适
4、神志改变：早期感头晕，头疼，精神萎靡，渐渐出现嗜睡，烦躁，迟钝，
腱反射消失，甚至昏迷
5、心跳快速，血压下降，四肢厥冷
6、呼吸深而快，可有颜面潮红或唇呈樱桃红，呼出气体中可能有丙酮味
（烂苹果味）
护理措施：
1、立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通
畅）
2、吸氧
3、快速建立2条静脉通道：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，
抗感染，纠正电解质及酸碱平衡
4、合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，开始时补液速度宜
快，对有心脏病患者应在中心静脉压监测下调整输液量和速度。
5、及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案
（0.1U/h/kg），根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量和速度。
6、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
7、鼓励患者多饮水。
8、密切监测病情：注意观察患者神志，呼吸，血压，心率体温及脱水状况，
记出入量，每1-2小时观察血糖，电解质，尿量，尿糖，尿酮，并做好
护理记录。
9、心理护理
10、健康教育：教育患者及家属注意低糖饮食，控制血糖。认识糖尿病酮症
酸中毒的先兆症状及预防方法。
二、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血钾（血钾低于2.6mmol/L）
病情观察要点：
1、四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。
2、神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。
3、恶心呕吐，肠麻痹
4、心悸，心率失常。
护理措施：
1、去除引起低血钾的原因，如止吐、止泻等，病情允许尽快恢复饮食。
2、补钾治疗：口服补钾及静脉补钾
3、补钾原则：（1）见尿补钾，一般以尿量超过40ml/h方可补钾（2）补
钾量依血清钾水平而定。（3）补钾浓度：不宜超过40mmol/L（氯化
钾3g/L），应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注（4）补钾速度：
成人静脉滴注速度不超过80滴/分
4、健康宣教：指导病人进食含钾丰富的食物。如香蕉，橙子。
高血钾（血钾高6.2mmol/L）
病情观察要点：
1、极度疲倦，肌肉无力，四肢末梢厥冷，腱反射消失
2、可出现动作迟钝，嗜睡等中枢神经症状。
3、心音低钝，心率减慢，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室纤颤或心脏
停博
护理措施：
1、停用含钾的食物或药物
2、供给高糖高脂饮食或采用静脉营养
3、避免使用库存血
4、治疗脱水、酸中毒
5、对肾功能衰竭所引起的高血钾，可采用腹膜或血液透析疗法
6、解除高钾对心肌的有害作用，可反复静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液或
氯化钙溶液5-10ml，因为钙可拮抗钾对心肌的作用
7、健康宣教：指导病人禁止进食含钾丰富的食物：如，香蕉，橙子等。可
进食含钾低的食物，如，南瓜，冬瓜，苹果，西瓜，葡萄等
三、血钠危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血钠（血钠低于120mmol/L）
病情观察要点：
1、早期可有软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症
状和可逆性共济失调等
2、低血钠持续发展可有脑水肿的症状：抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高。
在纠正低钠血症过分或过快时易于发生血压低、脉细速和循环衰竭护理措施：
1、病因治疗：去除引起低钠血症的原因
2、遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测
3、健康宣教：指导病人进含盐高的饮食
高血钠（血钠高于160mmol/L）
病情观察要点：
1、口渴
2、水肿
3、血压上升
4、血浆胆固醇升高、脂肪清除率降低、胃黏膜上皮细胞受损等
护理措施：
1、限制盐的摄入量
2、高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的
水平衡不稳定，变化很快）
3、健康宣教：指导病人进低盐或无盐饮食，尽量避免进含钠过高的食品罐
头
四、血钙危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血钙（血钙低于1.5mmol/L）
病情观察要点：
1、神经-肌肉兴奋性增高，抽筋常是最突出的临床表现
2、精神异常：如烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱
3、也可发生椎体外系的表现，如震颤麻痹、舞蹈病等
护理措施:
1、静脉补钙是维持血钙浓度的首选方法
2、在以后要注意长期服用易吸收的钙制剂，特别注意血糖的控制
3、健康宣教：指导病人进含钙丰富的食物，如虾皮，牛奶等
五、APTT危急值病人的病情观察要点及护理措施
APTT缩短（APTT低于20s）
病情观察要点：
1、血液呈高凝状态：引流液有血块
2、血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深
静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等
护理措施：
1、按医嘱补液治疗，保持出入平衡
2、观察有无深静脉血栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等
3、观察有无心、肺、脑梗塞的症状：呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、
偏瘫等
4、健康宣教：指导病人多饮水
APTT延长（APTT高于80s）
病情观察要点：
1、出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等
2、低血压
3、休克的症状
护理措施：
1、按医嘱输入凝血因子
2、严密观察出血的症状
3、监测生命体征，记出入量
4、尽量减少穿刺
5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-
10分钟。
六、FIB危急值病人的病情观察要点及护理措施
FIB减少（FIB低于1g/L)
病情观察要点：
1、出血症状：如牙龈出血，鼻衄，血尿，血便等
2、低血压
3、休克的症状
护理措施：
1、按医嘱输入纤维蛋白原
2、严密观察出血的症状
3、监测生命体征，记出入量
4、尽量减少穿刺
5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟
FIB增加（FIB高于10g/L)
病情观察要点：
1、感染的症状：体温、心率
2、局部症状：伤口有无红肿
护理措施：
1、监测生命体征，记出入量
2、按医嘱抗感染治疗
3、健康宣教：指导病人防寒保暖，预防感冒
七、PT危急值病人的病情观察要点及护理措施
PT缩短（PT低于8s）
病情观察要点：
1、血液呈高凝状态，引流液有血块
2、血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等
护理措施：
1、按医嘱补液治疗，保持出入量平衡
2、观察有无深静脉血栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等
3、观察有无心、肺、脑梗塞的症状：如呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等
4、健康宣教：指导病人多饮水
PT延长（PT高于30s，口服抗凝药者为40s）
病情观察要点：
1、出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等
2、低血压
3、休克的症状
护理措施：
1、按医嘱输入凝血因子
2、严密观察出血的症状
3、监测生命体征，记出入量
4、尽量减少穿刺
5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10s
八、HGB危急值病人的病情观察要点及护理措施
HGB降低（HGB低于50g/L）
病情观察要点：
1、软弱无力：疲乏、困倦
2、皮肤、粘膜苍白
3、心血管系统：心悸为最突出的症状之一
4、呼吸系统：气急或呼吸困难
5、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状
6、消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状
护理措施：
1、卧床休息
2、吸氧
3、按医嘱输血、补液治疗
4、健康宣教：指导病人进食高蛋白、高维生素、富有营养的食物，如猪肝、菠菜、黑木耳等
5、协助基础护理
HGB增高（HGB高于200g/L)
病情观察要点：
1、血液浓缩
2、严重呕吐、腹泻、大量出汗
3、尿量多，补液量不足，出入量不平衡
4、甲状腺功能亢进危象症状
5、糖尿病酸中毒症状
护理措施：
1、按医嘱输入补液
2、保持出入量平衡
3、治疗原发病
4、健康宣教：指导病人多饮水
九、WBC危急值病人的病情观察要点及护理措施WBC降低（WBC低于*109/L)
病情观察要点：
1、气短乏力，头晕
2、四肢酸软，食欲减退，失眠多梦，或极度衰弱
3、感冒或其他感染症群
4、舌淡苔白，脉细无力
护理措施：
1、按医嘱使用升白细胞的药物
2、注意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染
3、尽量避免去公共场所，以防止呼吸道感染
4、避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物
5、停用化疗药物，避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质
6、做好保护性隔离措施
WBC增高（WBC高于50*109）
病情观察要点：
1、体温升高，心率增块
2、伤口红肿
3、既往有无血液病史
护理措施：
1、按医嘱使用抗菌药物
2、监测体温变化
3、严密观察尿量、心率和血压，预防感染性休克的发生
4、健康宣教：避免大量进食高嘌呤食物，如，牛肉，猪肉，海鲜，动物内脏，沙丁鱼，金枪鱼，豆类及发酵食物等，鱼虾类，鲜肉，豌豆，菠菜，酒等，避免吃炖肉或卤肉。
危重病人的护理要点
一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件 病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得，就是一个连续性得过程,并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化,并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力得护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风,一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力,做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人得抢救赢得时间。 二、病情观察 病情观察就是护理危重病人得前提。 (一)一般情况 1、面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病得病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。
3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。 5、休息与睡眠。 6、呕吐。 ７、排泄物。 (二)生命体征 1、体温得变化:体温突然升高，多见于急性感染得病人；体温低于３5、Ｏ℃,见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2、脉搏得变化:应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于６0次/分或高于1４0次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。 3、呼吸得变化:应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。如出现呼吸频率高于４0次／分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。 4、血压得变化:应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化,特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。如收缩压持续低于70ｍmHg或脉压低于2０mｍHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于１80mmＨg或舒张压持续高于10０ｍmHg，就是重度高血压得表示。 （三)意识状态 意识就是大脑高级神经中枢功能活动得综合表现,就是人对环境得知觉状态。意识正常得病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感
危重病人的病情观察
危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
-危重病人基础护理常规
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报
上消化道出血的病情观察及护理要点
上消化道出血的病情观察及护理要点 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液
神经内科护理个案
护士：陈梦云 科室：青田县人民医院十六楼 此护理个案病情观察到2015-10-02 神经内科护理个案 姓名：王玉红性别：男年龄：42岁住院号：主管医生：陈小燕 入院日期：2015年09月11日15时40分 初步诊断：1、脑出血补充诊断：1、高同型半胱氨血症 2、高血压 2、双肾结石 3、低钾血症 3、左肾囊肿 4、右侧颈动脉斑块形成 主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。 现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2天，今复查头颅CT 提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。 入院查体：T37℃，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmHg，神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。
既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。 治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞； 4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。 5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。 病情动态变化： 级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级 饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食 生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9 血压186/110 感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。 肌力变化： 15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级， 18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级， 2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级 辅助检查： 9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2015-09-10
上消化道出血的病情观察及护理要点
上消化道出血得病情观察及护理要点 上消化道出血就是指屈氏韧带(Treitz)以上得消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血,以及胃空肠吻合术后得空肠病变引起得出血。上消化道出血就是上消化道疾病得严重并发症,尤其就是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血与不同程度得周围循环衰竭,如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好此类患者得护理,就是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数得重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血得原因通常有食管、胃及十二指肠得溃疡与黏膜糜烂导致得出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】 消化道出血得临床表现取决于出血病变得性质、部位、失血量与速度,与患者得年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血得颜色就是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变得出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体得组织血液灌注减少与细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒与代谢产物得蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤
危重病人的观察要点
急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察 病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。 7.排泄物。 （二）生命体征 1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。（三）意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６ 地点:内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人? 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反
之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 —-评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问
间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、 影像学检查 ?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措 施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察 病情。 ?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手 资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同 时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信 息过程. ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： (１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗 和护理过程中做到心中有数.
上消化道出血的病情观察及护理要点
上消化道出血的病情观察及护理要点 令狐采学 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。 【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位
病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。【上消化道出血护理措施】 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头
危急值观察要点
危急值观察要点及护理措施 一、血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施 低血糖(血糖低于2、2mmol/L) 病情观察要点: 1、早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状 2、初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳,有时出现躁动、幻觉 3、继之神志不清,肌肉颤动,最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。 护理措施: 1、神志清醒时,可给病人饮用糖水,或进食含糖较多的饼干或点心 2、如病人神志已经发生改变,应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射,更严重 时,可用10%葡萄糖持续静脉滴注。 3、健康宣教:指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品,以便在发作开始时 冲一杯糖水或口含一些糖果之类的食品。 高血糖(血糖高于25mmol/L) 病情观察要点: 1、尿多,皮肤干燥,脱水,极度口渴 2、疲乏无力 3、恶心,呕吐,腹部不适 4、神志改变:早期感头晕,头疼,精神萎靡,渐渐出现嗜睡,烦躁,迟钝,腱反射消 失,甚至昏迷 5、心跳快速,血压下降,四肢厥冷 6、呼吸深而快,可有颜面潮红或唇呈樱桃红,呼出气体中可能有丙酮味(烂苹 果味) 护理措施:
1、立即协助患者绝对卧床(昏迷者取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅) 2、吸氧 3、快速建立2条静脉通道:一条用于输入胰岛素,另一条用于大量补液,抗感 染,纠正电解质及酸碱平衡 4、合理安排补液量、速度与顺序:通常首先使用NS,开始时补液速度宜快, 对有心脏病患者应在中心静脉压监测下调整输液量与速度。 5、及时正确使用胰岛素:采用小剂量(速效)胰岛素治疗方案(0、1U/h/kg), 根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量与速度。 6、纠正电解质与酸碱平衡紊乱。 7、鼓励患者多饮水。 8、密切监测病情:注意观察患者神志,呼吸,血压,心率体温及脱水状况,记出 入量,每1-2小时观察血糖,电解质,尿量,尿糖,尿酮,并做好护理记录。 9、心理护理 10、健康教育:教育患者及家属注意低糖饮食,控制血糖。认识糖尿病酮症酸 中毒的先兆症状及预防方法。 二、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施 低血钾(血钾低于2、6mmol/L) 病情观察要点: 1、四肢软弱无力,软瘫,腱反射迟钝或消失,严重者出现呼吸困难。 2、神志淡漠,目光呆滞,嗜睡,神志不清。 3、恶心呕吐,肠麻痹 4、心悸,心率失常。 护理措施: 1、去除引起低血钾的原因,如止吐、止泻等,病情允许尽快恢复饮食。 2、补钾治疗:口服补钾及静脉补钾
危重病人观察要点
危重病人观察要点 1、根据病情妥善安置患者,采取合适体位,如休克患者给与中凹卧位 2、严密观察生命体征并记录,持续心电监护监测,观察呼吸、脉搏、心率、脉血压、尿量、意识状态等 3、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,给与氧气吸入与气道湿化,对人工气道患者,按气管插管与气管切开护理常规进行 4、严密观察各引流管就是否通畅,妥善固定,防止受压打折及滑脱,准确记录并按时总结 5、保持静脉通道通畅,根据患者病情调节输液速度,如患者有体液不足得危险,根据医嘱补充液体及定时监测患者各实验室检查结果 6、加强深静脉置管患者得局部观察与护理,按时换药,正确封管 7、定时观察病人皮肤与粘膜情况,保持皮肤清洁干燥,定时翻身拍背,气垫床定时减压、避免局部皮肤长期受压 8、根据患者病情选择饮食及方式,不能经口进食者,根据医嘱给予肠内营养,肠内营养期间,严密观察有无腹胀,腹痛,腹泻,恶心呕吐等不适,出现上述症状应立即停止肠内营养,报告医生 9、意识模糊不清者给与床栏及约束带,并在家属得帮助与陪护下定时放松约束带 10、落实基础护理,做好三短六洁,病室定时通风,进行空气消毒 11、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应得措施 12、评估患者得心理状态,做好患者与家属得心理护理 13、严格交接班制度,床头交班,交班时要将患者得基础疾病与目前情况,特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细填写护理记录 备注:发现异常及时报告值班医生并做相应处理 多发伤病人得观察要点 1、迅速测量患者得生命体征,观察意识情况并给与心电监护持续监测,如出现脉搏细速,心率增快,脉压减小应及时报告医生 2、迅速建立静脉通道,遵医嘱给与补液、止痛等药物;如有休克应建立多组静脉通道 3、根据患者病情安置合适体位,如有休克者给予休克卧位(抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°) 4、给予高流量吸氧(氧流量4~6L/分) 5、遵医嘱禁食、禁水 6、对初步处理得病人请相关科室会诊,如需手术者做好术前准备,如留置导尿管胃管,备血等 7、观察患者皮肤粘膜情况,如有破损应及时报告医生并做好交接班 8、落实基础护理,预防并发症 9、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应得措施 10、做好心理护理,安慰患者及家属 11、严格交接班制度,床头交班,交班时要将患者得基础疾病与目前情况,特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班 备注:发现异常及时报告值班医生并做相应处理 急性胰腺炎病人得观察要点 1、嘱患者禁止饮食,遵医嘱给与胃肠减压,做好胃肠减压管得护理,禁食期间注意口腔黏膜情
神经病学考试重点笔记
神经病学 ＊神经性结构病损后出现的症状：1、缺损症状2、刺激症状3、释放症状4、断联休克症状 ＊额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。1、皮质运动区，位于中央前回，支配对侧半身的随意运动2、运动前区，位于皮质运动区前方，与联合运动与姿势调节有关3、皮质侧视中枢，位于额中回后部，司双眼同向侧视运动4、书写中枢，位于优势半球的额中回后部与支配手部的皮质运动区相邻5、运动性语言障碍（Broca区），位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区 ＊顶下小叶（缘上回和角回）病变：1、体象障碍--顶叶（特别是右侧）损害可以发生对身体结构的认识障碍，右侧顶叶邻近角回损害可引起病人不认识对侧身体的存在，病人穿衣均用右手，认为左侧上下肢不是自己的，称自体认识不能;右侧顶叶邻近缘上回处损害有时可见到病人不认为自己肢体有功能障碍，否认左侧偏瘫的存在，称病觉缺失;体象障碍还可有幻肢现象，以为瘫痪的肢体已经丢失或感到多了一个或数个肢体。2、古茨曼综合征：优势侧角回损害所致，表现为双侧手指失认、肢体左右失定向、失写，有时伴有失读、失算3、失用症 枕叶主要与视觉有关 ＊内囊是宽厚的白质层，由纵行的纤维束组成；位于尾状核、丘脑及豆状核之间，在水平切面上，两侧内囊呈开口向外侧的双“><”形分为内囊前肢、后肢和膝部。内囊损害可出现“三偏症” ＊基底节是位于大脑半球基底部的灰质团块，包括纹状体（尾状核和豆状核）、屏状核、杏仁体。新纹状体病变：肌张力减低-运动过多综合征：舞蹈症、手足徐动症和偏身投掷运动；旧纹状体病变：肌张力增高-运动减少综合征：肌张力高、动作减少及静止性震颤，如帕金森病 ＊脊髓有两个膨大部：颈膨大（C5~T2）和腰膨大（L1~S2）。脊髓的被膜由外向内依次为：硬脊膜、蛛网膜、软脊膜。脊髓的动脉：椎动脉+根动脉 ＊I嗅II视III动眼；IV滑V叉VI外展；VII面VIII听IX舌咽；X迷走副舌下全。运动性神经（3、4、6、11、12），感觉性神经（1、2、8），混合性神经（5、7、9、10），12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配，其余脑神经运动核均受双侧支配 Pg图2-24，图2-25 ＊一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，累及侧视中枢和对侧已交叉过来联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束，表现为患侧眼球既不能内收也不能外展，对侧眼球不能内收，可外展 ＊核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：1、双眼同时受累2、无复视3、反射性运动仍保存 ＊光反射径路：光线—视网膜—视神经—视交叉—视束—上丘臂—中脑顶盖前区—双侧E-W核—动眼神经—睫状神经节—瞳孔括约肌，传导路上任一处损害均可引起光反射消失和瞳孔散大 P45表2-4，P49表2-5 ＊中枢性舌瘫与周围性舌瘫相鉴别 ＊上运动神经元包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突组成的皮质脊髓束和皮质脑干束。其功能是发放和传递随意运动冲动至下运动神经元并控制和支配其活动。上运动神经元损伤可
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理 时间：2018-05-16 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠
危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 ——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查
?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 二病情观察内容 ?表情与面容
神经内科需掌握的理论知识讲课教案
1、脑梗死的定义脑梗死是脑部血液供应障碍缺血、缺氧，引起的局限性脑组织病变，表现为缺血性坏死及脑软化. 2、脑血管疾病的病因 1）血管壁病变：高血压性动脉粥样硬化最常见； 2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、心律失常特别是房颤。 3）血液成份和血液流变学改变：高脂血症、凝血机制异常。 4）其他病因：异常栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等部分病因不明。 3、脑血管疾病的诱因： 1）高血压2）心脏病3）糖尿病4）血脂异常5）吸烟、酗酒 6）颈动脉狭窄7）TIA 8）年龄、性别 4、脑梗死的临床表现 （一）临床表现特点 1.常在安静、休息状态下发病。部分病人有TIA 病史。 2.发展缓慢，1-3 天达到高峰。 3.多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。 （二）神经系统表现 1.大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致“三偏征” （偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。 2.颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。 3.椎一基底动脉闭塞症状：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。 5、脑梗死急性期治疗原则 1）超早期溶栓治疗：尿激酶、链激酶 2）抗凝治疗：巴曲酶、低分子肝素、华法林等。 3）抗血小板聚集：氯吡格雷、阿斯匹林等。 4）脱水降颅压：大面积脑梗死患者，可用20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。脑水肿 高峰期为发病后48h~5d； 5）脑保护治疗：清除氧自由基剂（依达拉奉）、亚低温。 6）控制血压、血管扩张剂：一般不急于用降压药物，当血压高于200/120mmHg ，可适当降压，使血压维持在185/105mmHg 左右。 7）活血化淤：丹参、葛根素、苦碟子、灯盏细辛、疏血通等。 8）神经细胞营养剂:神经节苷脂、弥可保。 9）外科治疗、高压氧舱治疗等。 6、脑梗死的并发症： 1）中枢衰竭及脑疝 2）呼吸道并发症：肺部感染 3）胃肠道并发症：应激性溃疡及消化道出血 4）水电解质紊乱及肾损害 5）出血或再梗死 7、脑梗塞的观察要点及脑疝的先兆症状是什么？ 答：观察要点： （1）、意识、瞳孔、T、P、R、BP、血糖、肢体活动情况。 （2）、皮肤黏膜（有无压疮、皮肤感染等）
病情观察护理.
病情观察护理 病情观察护理是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。 目的1、为疾病的诊断和施护提供依据疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即是症状、体征和证候。由于病性、病位和病因的不同，表现证候亦不一样。护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断为何病何证及其病因、病位和病性，医生诊断和拖护提供依据。 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数病情的轻重与病人的表现有一定关系，藉助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。 要求1、既有重点，又要全面病情观察应根据不同的病证有不同的重点。如体温变化是外感温热病的重点内容，而对高血压病人来说，一般并不重要。所谓全面，是指对观察重点的各个方面及其全过程的了解。如对腹泻病人要观察腹泻出现的时间，大便的次数、性状、颜色、量及其伴随症状等。在治疗过程中还应观察效果和用药反应，病情是好转还是恶化等。 2、细致而准确对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。如对疼痛病人以谈笑如常、踡卧不动、转侧不安、呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度。 3、排除干扰，获取正确结果病情观察常可受多种因素干扰影响。 内容和方法1、一般状况包括神色、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等。这些内容虽比较简单易取的项目，但却十分重要。例如神色的改变，常是反映机体正气的盛衰，对疾病的治疗和预后上有较大的意义。体温、脉搏、呼吸、血压被称为生命体征，也说明在病情观察中的重要性。 2、围绕主要症状进行观察病证在其发展的一定时期，常会出现一个或一组主要的、令病人最痛苦的症状。而这些症状的好转与恶化，常反映病情的她转与恶化。主要症状的转移，又常提示病证在质上的变化。所以，围绕主症的观察，应成为病情观察的重点。例如腹泻病人的主症为大便次数多而稀溏，观察重点应是大便的次数、性状，以及围绕腹泻而出现的腹痛、发热、里急后重等证。这些症状一般可随大便次数减少而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等证，则是病证转为湿阻热遏、阴阳
危重病人的观察与护理要点
危重病人的观察与护理要点 危重病人的病情观察 一、意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷、极度昏迷) (1)清醒:清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。 (2)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 (3)昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 (4)昏迷:意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度: 1)浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 2)深昏迷:随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 3)极度昏迷:又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 (5)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有
危重患者观察指标
急危重病人的病情观察护理要点，观察是一项系统工程，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力， 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情，病情观察必须是审慎且有意识的，通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施， 急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人 作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施, 促进病人尽快康复。
一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1. 面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2. 饮食与营养。 3. 姿势与体位。 4. 皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5. 休息与睡眠。 6. 呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7. 排泄物。性状、量、颜色、味、次数。 （二）生命体征 1. 体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于 35.O C，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表
危重病人观察护理要点
0 危重病人病情观察护理要点 1、生命体征 观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。 注意脉搏的速率、节律和强弱；呼吸频率和节律，有无异常呼吸（如：深大呼吸、表浅呼吸、间断呼吸、潮式呼吸、鼾声呼吸等）；吸氧病人，观察氧流量及缺氧症状改善情况。 心电监测心率、心律、，血压，氧饱和度情况。 2、面容与表情 观察有无异常面容和表情，如面容憔悴、面色苍白、精神萎靡、表情痛苦或表情淡漠等病容；观察有无脱水面容，如双目无神、眼眶凹陷，唇干、皮肤干燥松弛等。 专科疾病面容有：二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄； 肝病面容：面色灰暗、皮肤和巩膜黄染等； 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大、眼球突出、兴奋不安、烦躁易怒、惊愕貌。 3、姿势体位 观察是自动体位、被动体位、还是强迫体位，如是强迫体观察引起的原因。 4、意识状态 观察病人神志变化：神志清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，肝性脑病病人可出现神志恍惚、谵妄、定向力异常和计算能力下降。 嗜睡：病人处于持续睡眠状态，可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。 昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射可存在，血压、脉搏、呼吸无明显变化，可有排尿、排便失禁。 深昏迷：意识完全丧失，肢体呈迟缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，血压、脉搏、呼吸有改变，排尿、排便失禁。 Glasgow昏迷评分表（Glasgow coma scale, GCS） ①睁眼反应正常睁眼4分 对声音刺激有睁眼反应3分 对疼痛刺激有睁眼反应2分 对任何刺激无睁眼反应1分 ②运动反应可按执令动作6分 对疼痛刺激能定位5分 对疼痛刺激有肢体退缩反应4分 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3分 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2分 对疼痛刺激无反应1分 ③言语反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5分 能说话、但不能准确回答时间、地点和人物定向问题4分 言语不当，但字意可辨3分 言语模糊不清，字意难辨2分 任何刺激无语言能力1分 正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。
常见急危重病人的病情观察护理要点
常见急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察的方法 ( 一) 直接观察法 1 ．视诊 2 ．听诊 3 ．触诊 4 ．叩诊 5 ．嗅觉 （二）生命体征的观察 ( 三) 意识状态的观察 1 ．嗜睡 2 ．意识模糊 3 ．昏睡 4 ．昏迷(1) 浅昏迷(2) 深昏迷 （四）瞳孔的观察
护理要点 1 ．严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 2 ．保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 3 ．加强临床护理 (1) 眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 (2) 口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 （4）肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 —3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 （5）补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 （6）维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 （7）保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 （8）确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬