口腔健康问卷调查表

口腔健康问卷调查表1. 您一天刷几次牙,

一次两次两次以上不刷

2. 您认为口腔健康对人们是否重要,

很重要较重要一般不重要

3. 您平均多久去医院检查牙齿,

三个月六个月一年从不

4. 如果您对您的牙齿不满意，您是否会对它美容,

会不会

5. 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是:

美观对日常进食有帮助保健牙齿，增强牙齿寿命6. 您是否有蛀牙,

一颗两颗两颗以上没有

7. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病,

有没有不知道

8. 您对自身口腔健康状况的判断:

健康无病轻度疾病重度疾病自己不清楚

9. 您的牙龈是否出血,

经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚

10. 牙齿分为哪两部分,

牙冠和牙根牙冠和牙颈牙颈和牙根牙冠和牙髓

11. “有效刷牙”时间一般以几分钟为宜,

半分钟 1分钟 2分钟 3分钟

12. 牙刷应该定期更换，通常为:

1个月 2个月 3个月 6个月 12个月

13. 吸烟可能引起:

氟斑牙牙本质过敏口腔黏膜溃疡口腔黏膜白斑

14. 牙齿排列不整齐可以矫正的年龄段为:

3-12岁 13-18岁 19-35岁以上都可以

15. 冬季时节，不少人会出现口唇干裂、出血、疼痛等症状，说话、吃饭受影响，既影响健康形象，也影响精神状态。下面做法错误的是:

使用护唇膏经常舔嘴唇多喝水，适量补充维生素多吃瓜果

16. 消除口臭的办法有:

早晚刷牙，饭后漱口饮食有节制充填缺损牙齿，修复残冠和残根以上都是

17. 牙齿意外损伤脱落后，不当的处理方式为:

寻找脱落的牙齿，尽量保存，争取时间找口腔医生处理自行止遗弃脱落的再植牙齿伤口血牙齿

18. 拔牙后哪种方式有利于伤口愈合,

用舌头舔伤口，加吸吮伤口，吐出2小时内用温水不停漱口，6小时内不速愈合血水保持清洁漱口

19. 您的性别

男女

20. 您的年龄

20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上

班级情况问卷调查表

班级情况调查表亲爱的童鞋们：踏入*****的大门后，我们加入了新的班集体-----******班，我们即将在这里度过人生中最美好的一段快乐时光。在这个路途中，也许不时会出现这样或那样的小插曲，在我们和谐的乐章加一些不和谐音符。但是，我们大家需要共同努力去掉这些不和谐音，把我们的青春之歌唱得更动听。希望同学们能诚实地，毫无保留地回答这份问卷，不要有任何顾虑，我们大家的共同心愿不就是让我们的集体变得更团结向上吗？我们每个人都是班级的主人，每个人的答案对于我们每个班同学都很重要。谢谢大家的支持！ ******班班长*** ***年***月*号被访人：访问时间：

1、你对我们班的整体情况是否感到满意？ A 非常满意 B满意 C一般 D 不满意 2、你对班级纪律满意吗？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 3、你认为你所在班级凝聚力如何？ A、很好 B、一般 C、不好 4、你对班长以及其他班委的工作态度？ A、满意 B、不满意 C、没看法 5、你是否觉得没有机会展现自己的才能？ A、是 B、不是 C、自己没有主动 6、班级组织的活动是否愿意主动的去参加？ A、愿意 B、不愿意 C、没意义 7、你认为班委的工作状况是？ A.组织管理能力强,能团结一致协作 B.组织管理能力较强基本能团结一致协作 C.组织管理能力一般，不能团结一致协作 D.消极管理，应付差事 8、班级活动在你心目中的位置？ A.很重要，可以体现班级的风貌，同时展现自己的能力 B.根据活动内容而定，如果对活动感兴趣，会觉得比较重要

C.跟自己的跟自己没有太大的关系 9、你认为班级建设与学生个人发展之间有那种关系？ A.学生个人发展决定班级发展 B.学生个人发展与班级发展没有任何关系，两者是独立的 C.学生个人发展与班级发展是相互决定相互影响的 D.班级发展决定学生个人发展 10、参加班级活动，有同学不到或有其他理由不参加，你认为 A.个人自由可以理解 B.他们不重视班级活动，欠缺责任心 C.活动质量不高，同学们不愿意参加 11、你认为要建设一个优秀班级文化主要有哪些途径？ A.班干部设立班级文化目标，用奖惩手段加以实施 B.全班同学共同制定目标，靠同学自觉去建设 C.全班同学共同制定目标，辅以必要奖惩手段加以实施 D.其他

关于口腔健康的调查问卷

1、请问您的性别为 A.男 B.女 2、您的年龄在 A.20岁以下 B.21-30岁 C.31-40岁 D.41岁以上 3、请问您的职业为 A.学生 B.党政机关及事业单位 C.公司员工/工人/服务人员 D.个体户/自由职业/私营企业主 E.其它 4、请问您的学历为 A.初中及以下 B.高中/中专/职校/技校 C.大专/本科 D.研究生及以上 5、请问您的月收入为（学生以生活费为准） A.3000元及以下 B.3000-6000元 C.6000-10000元 D.10000元以上 6、您认为口腔健康对您来说重要吗 A.重要 B.不重要 C.不知道 7、您是否出现过口腔问题 A.有

B.无 C．不记得 8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选） A.牙齿发黄 B.牙龈出血 C.口腔溃疡 D.口腔异味 E.蛀牙 F.牙痛 G.其他__________ 9、出现口腔问题时，您一般如何应对 A.自行吃药 B.等待口腔问题自行缓解 C.公立三级甲等医院就医 D.私立社区齿科医院就医 10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿 A.三个月 B.六个月 C.一年 D.一年以上 E.从不 11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上 A.100元以下 B.100-300元 C.300-500元 D.500元以上 12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选） A.电视、广播 B.报刊、杂志、科普读物 C.家人、朋友

D.医院宣传栏 E.口腔医护人员 F.社区健康教育活动 G.学校教育 H.其他___________ 13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选） A.性价比 B.服务态度 C.广告宣传 D.亲友推荐度 E.环境卫生 F.回访情况 14、您对传统电话回访的方式的看法是 A.赞同，感觉正式 B.不赞同，感觉被打扰 C.无所谓 15、您对电话回访的态度是 A.认真回答 B.有时认真回答 C.从不认真回答

家长学校问卷调查反馈表

家长学校问卷调查反馈表尊敬的家长：为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教师教育教学情况，促进学生健康快乐成长，我们正在进行学校发展规划及学生教育问题的情况调查，特发此表广泛征求学生家长的意见，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项。我们将认真对待每一份答卷，另外将在今后的家庭教育讲座中尽可能地给您提供帮助。谢谢合作。家庭教育类（）2、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式（）3、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆（）4、您认为最应该培养孩子哪一方面：①语数英成绩②身体健康③品德修养④特长（）5、您家里藏有多少书：①50本以上②10本-30本左右③10本以下④没有（）6、您家中是否有电脑：①有②没有（）7、在家里和孩子谈得最多的是：①孩子感兴趣的事②为人处事③学校里的事④新闻（）8、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有（）9、您怎样对待孩子的作业？：①帮她（他）做②让其自己做，然后检查指导③不过问（）10、您认为影响孩子学业的最大因素是：①家庭环境②学校环境③社会环境（）11、孩子考试后，您是否过问：①每次询问、并制订措施②偶尔问一下③从来不问（）12、在教育孩子方面，您最大的烦恼是：①没时间教育孩子②不知道教育方法③夫妇意见不一（）13、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事（）14、您了解孩子学习情况的方式是 : ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过（）15、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：①耐心听、细致问②一只耳进一只耳出③不耐烦（）16、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？①好多道理讲不清②父母的意见孩子不愿接受③不知道怎样告诉孩子适应社会（）17、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈（）18、您愿意参加学校举办的“家长学校”免费培训学习教子知识吗？ ①愿意②不愿意③愿意但没时间（）19、您最希望“家长学校”为您提供哪方面的帮助？ ①如何培养孩子良好的习惯②如何和孩子自由交流③如何提高孩子的成绩（）20、您认为孩子的成才主要是靠：①家庭家长②学校老师③亲属④社会⑤其他人（）21、发现孩子的成绩下降后，您的做法是： ①帮助分析原因，制定措施②训斥一顿③打骂一次④不闻不问（）22、孩子在家里做作业时，您一般都在： ①在家里陪着，不干扰②在旁边看电视③有时在家里打麻将④一般不在家（ )23、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：

口腔健康调查表

您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病 1.您是否有蛀牙？ □一颗□两颗□两颗以上□没有 2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。 □有□没有□不知道 3.您的牙龈是否出血？ □经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚 4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？ □牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎 5.您有口腔溃疡吗？ □从未有过□很少□经常□没注意过 6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？ □总是□经常□有时□很少□从不 7.您是否有牙齿松动？ □有（□在上颌□在下颌）□没有 8.您是否牙菌斑？ □有□没有二、口腔健康意识 1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的 □　电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生 2.您认为口腔健康对人们是否重要？广州医科大学口腔医学 .

□很重要□较重要□一般□不重要 3.您是否会在饭后漱口？ □一直□经常□有时□从不 4.您一天刷几次牙？ □一次□两次□两次以上□不刷 5.您平时是否注意保护牙齿？ □注意□较注意□一般□不注意 6.您是否会定期去医院检查牙齿？ □一直□经常□有时□从不 7.您平均多久去医院检查牙齿？ □三个月□六个月□一年□从不 8.您对自身口腔健康状况的判断？ □重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病 9. 您的牙刷使用及更换情况？ □３个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换 10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？ □购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？ □继续正常刷牙□停止刷牙 12.您如何对待牙龈出血的症状？ □选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因 13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？ □用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理 14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息? 感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学.

调查问卷商户调查问卷精编

调查问卷商户调查问卷精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986

您好！我叫_________，是北京世联公司的访问员，我们现在正在做一个区域商业的调查，希望您能抽出宝贵的时间，回答我们几个问题，您的回答无所谓对错，只要是您真实的想法，都会对我们有很大的帮助。严格保密。】 1、您目前经营铺位的地点： 2、您经营的产品类型： □服饰□箱包□电子□小百货□食品□餐饮□书籍□音像□其他 3、您是否拥有品牌 □有?□无 4、您目前的经营铺位类型：（单选） □柜台□摊位□小房间□大房间

5、您目前商铺的经营面积为（单选） □5㎡以下□5-12㎡□13-25㎡□26-35㎡□36-5 0㎡□51㎡以上 6、您所经营的产品进货渠道为：（单选） □无□厂家□加盟□代理□一般进货 7、您经营产品的产地（多选） □北京□广州□江浙□香港□国外□其他 8、您所经营产品的销售方式（多选） □批发□零售□订单□批零兼营□其他 9、您所经营产品的销售对象（多选） □周边居民?□周边白领□高收入人员□学生□其他 10、请问您这个铺位的租金是多少元/月是否满意 □非常满意□比较满意□一般□不满意□非常不满意 11、您的店铺经营月流水额约为（单选） □5千以下□5千－1万□1－3万□3-5万□5万以上 12、您对本区域商业发展前景的看法（单选）

□非常有信心□有信心□一般□对前景不明朗□很没信心 13、您对市场的硬性指标的关注点（最多选三项） □位置□建筑立面□公共部分的装修□电梯数量□停车位数量□交通状况□商铺价格□周边环境 14、您对市场的软性指标的关注点（最多选两项） □市场经营定位□市场管理□推广活动□开发商实力□配套服务 15、如果在某处开设一个××商场，您有进场的意愿吗（单选） □有□无□看看再说 16、您认为××商场的临街商铺预期租售价格为多少元/㎡租金：□5元/天以下?□5－10元/天□10-15元/天□15－25/天□25元/天以上售价：□8000元以下□8000－12000元?□ 元?□16000－20000元□20000元以上 17、您需要多大的面积（单选）

学生问卷调查表

学生问卷调查表亲爱的同学：我们正在进行的一项调查需要你的真诚帮助，希望你仔细阅读下面的问题，并如实回答。本问卷是不写姓名的，所以本次调查不会对你本人及所在的班级产生任何不利的影响。谢谢你的合作！ 1、你所在的班级： 2、你班的同学都能按时完成作业吗？ 3、Ａ都能Ｂ大多数Ｃ少数人 3、做作业时，你班学生有抄袭行为吗？Ａ多数有Ｂ少数有Ｃ没有你认为你班的哪些科任老师批改作业认真? (请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物你认为哪些老师的责任心强?(请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物体育音乐信息 6、哪些老师有对学生体罚或变相体罚的现象?(请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物体育音乐信息 7、哪些教师上课经常有迟到、早退、无故不上课等现象？语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物体育音乐信息 8、你比较喜欢听哪些老师讲课? 语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物体育音乐信息 9、上课铃响后，你班的教室里能很快安静下来吗？ A、能 B、不能 10、上课铃响后，你班学生一般在干什么？ A、与同学交谈 B、准备学习用品 C、坐在座位上等候上课 D、和同学打闹 11、上课时，你是否坚持做笔记？ A、是 B、否 12、你班同学是否有佩戴诸如耳环、项链等装饰品、以及染发、烫发、留长发（指

口腔问卷调查表

儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！孩子的姓名：性别：年龄：学校：家长姓名：亲情关系：联系电话： 1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？ ?爸爸?妈妈?祖父/外祖父、祖母/外祖母 ?兄弟姐妹?亲戚?保姆?其它人员 2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？ ?完全母乳?母乳喂养为主?完全人工喂养 ?人工喂养为主?母乳喂养和人工喂养各半 3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？ ?喂养到1岁?喂养到2岁?喂养到3岁 ?喂养到4岁?喂养到4岁以上

4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？ ?没有?偶尔有?经常有 5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7） ?没有?偶尔有?经常有 6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？ ?没有?偶尔有?经常有 7.孩子2岁前您的喂食的方式是？ ?用嘴吹凉后?放进自己嘴内试温度或嚼碎后?直接放入孩子嘴中 8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 9.您孩子从几岁开始刷牙？ ?半岁?1岁?2岁?3岁?4岁?5岁

?从不刷牙或偶尔刷 10.孩子每天刷几次牙？ ?2次及以上?1次?偶尔刷?从不刷牙 11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？ ?是?不是?不知道?不用牙膏 12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？?经常?有时?很少?从不 13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？ ?从来没有?偶尔?经常?不清楚 14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？ ?从来没看过牙?2年以上?1-2年 ?6个月-1年?不到6个月 15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？ ?因外伤看口腔科急诊?急性牙疼?因慢性牙疼等口腔问题去治疗?因有口腔问题去检查?定期检查牙齿 ?接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）?为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案） ?拔牙?补牙?外伤?正畸（早期矫正）治疗?牙周治疗（洗牙等）?粘膜治疗(溃疡等) ?牙齿美容治疗?检查牙齿，没治疗?定期检查等预防措施?其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是： ?社区卫生服务机构/乡镇卫生院?综合医院口腔科

商户满意度调查实施方案

商户满意度调查实施方案 1.0目的通过收集、分析商户的意见和建议，不断改进服务，提高服务质量，提升商户满意度。 2.0范围适用于公司在管项目工作中对商户意见和反馈信息的收集、整理和处理。 3.0前期准备工作 3.1成立客户满意度工作小组：组长：组员：职责：行政人事部负责本次满意度调查组织、策划，调查期间调查真实性及问卷的回收、调查结果的汇总工作。总经办全力协助问卷调查的回收及调查结果的汇总工作。商管部负责问卷调查发放。 3.2由公司统一制作“商户满意度调查问卷”，并在每份空白表格上加盖公司印章。 3.3草拟“业主满意调查”工作通知，并予以宣讲。 4.0程序及工作安排 4.1在10月10日前编制“商户满意度调查问卷”。 4.2在10月13日前召开商户满意度调查动员会。 4.3在10月14日至16日发送满意度调查通知并发放满意度问卷调查。 4.4在10月17日至20日前回收满意度调查问卷。 4.5在10月23日前完成问卷统计、分析工作，并做好记录。 4.6在10月25日召开满意度调查通报会，并下发整改提升计划表，各部门根据部门实际情况，10月28日前上报服务提升整改提升计划。 5.0调查方法/统计分析 5.1按实际已入住商户100%发放问卷（装修中除外）。

5.2上门调查、电话调查、函件调查等。 5.3统计分析 a. 行政人事部根据对商户意见征询或调查的情况及《商户满意率调查表》填写《商户满意度统计表》，并负责组织相关部门采用调查表法或排列图法分别对收集的用户意见进行统计分析。 b. 对用户评价为“满意”、“基本满意”的可确定为合格项。满意率的计算方法： A＝H÷N ×100％ O＝∑Y＝Y 1＋Y 2 ＋Y 3 ＋…＋Y N K＝O÷X×N×100％ c. 统计计算符号： N——发放的调查表总数 H——回收的调查表总数 X——调查表的调查项目数 Y——每份调查表评价满意的项数 O——评价满意的项目总数 A——回收率：％； K——满意率：％； d. 用户未作评价的项目（未表态项）不列入计算范围。 e. 统计分析结果应形成统计分析报告。 f. 行政人事部编制的统计分析报告，报总经理确认。 6.0要求 6.1调查员上门回收问卷的，要求着装整洁，佩戴公司统一工牌，礼貌回答商户提出的问题。 6.2表格内容真实，严禁弄虚作假。 6.3调查问卷的回收率98%以上。 ***********经营有限公司 ****年**月**日

教师调查问卷

教师问卷调查表一、学校管理方面 1、你认为学校管理目前应着力解决（） A. 学生行为习惯教育 B. 教师职业道德及教学能力提升 C. 中层干部管理水平的提高 D. 课堂教学质量的提高 2、学校应首先健全下列规章制度（） A.教职工、班主任绩效奖励制度 B. 校务公开制度 C.学生管理制度 D. 教职工管理制度 3、在干部队伍、教师队伍建设中（） A.应进一步加强干部队伍建设 B. 应首先加强教师队伍建设 C.干部队伍与教师队伍建设同时并举 D.应首先加强班主任队伍建设 4、发挥学校党组织的核心作用、战斗堡垒作用（） A. 应首先加强对全体党员的教育 B.应充分发挥党总支的领导作用 C.建立健全党员监督评价机制 D.应发挥党员的模范带头作用 5、“以教学为中心”的管理理念（） A.应以抓班集体建设为前提 B.应以抓教师的课堂教学效果为前提 C.应以抓学风建设为前提 D.应以抓教学管理制度的落实为前提 6、在校长负责、分层管理的学校管理工作中（） A.分管校长应主动、积极履行岗位职责 B.中层干部应主动、积极做好管理工作 C.全体教职工应积极支持部门工作 D.主意是校长们的事，执行是部门的事二、部门管理工作方面 7、教务处在常规管理方面（） A.很严格 B.一般 C.较差 8、教务处在抓课堂教学常规管理方面（） A.很认真 B.一般 C.较差 9、教务处在抓学校学生早读和晚自习辅导方面（） A.很认真 B.一般 C.较差 10、教务处在抓学科组建设和教研活动方面（） A.很有成效 B.一般 C.较差 11、文印在教学保障服务方面（） A.很认真 B.一般 C.较差 12、电教设施设备发挥教学辅助作用方面（） A.很积极 B.一般 C.较差 13、政教处在班主任管理工作中（）

口腔健康调查问卷

年龄：____________ 户口：城市□乡村□性别：男□女□ 单位：____________ 请在您的选择下画√ 2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗 A、正常 B、不正常 C、不知道 3、您认为牙龈出血是否应该治疗 A、是 B、否 4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选） A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗 F、其他方法 G、没关系，我不理会 5、— 6、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗 A、会去 B、不会去 C、不知道 6、上次牙痛时，您是怎么做的 A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃 C、找医生治牙 D、找医生拔牙 E、其他方法

9、您每次刷牙的持续时间大概有 ' A、小于1 分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上 10、刷牙的方式是 A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有 11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面 A、是 B、否 12、您听说过含氟牙膏吗用过吗 A、听说过 B、没有听过 C、用过 D、没有用过 E、不知道 13、您现在使用的牙膏是 … A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道 14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗 A、是 B、否 C、无所谓 D、不知道 15、您知道如何选择牙刷吗（可多选） A、软刷毛 B、硬刷毛 C、小刷头 D、大刷头 E、无所谓 16、您是否知道定期洗牙 A、不知道 B、知道 17、你觉得定期洗牙是否有必要） A、有必要 B、没必要 C、不知道 18、您认为洗牙对牙齿是否有好处 A、有 B、没有 C、有坏处 D、不知道 19、您多久洗一次牙 A、1～2次/年 B、做过1～2次 C、从未洗牙 20、您上次看牙医距现在多长时间 A、没看过 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12个月 E、不到6个月 21、看牙医的原因是（可多选） # A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查 G、接受预防性措施（涂氟等）

商铺市场问卷调查表

问卷调查表尊敬的女士/先生: 感谢您在百忙之中和我们一起做完这份问卷！您的配合是对我们最大的支持，谢谢！ 1.您现在使用的商铺是自有还是租用？（） A.自有 B.租用 2.您是否有投资商铺的意向？（） A.是 B.否 3. 您的月度营业额是多少？（） A.1万以下 B.2万以下 C.3万以下 D.3-5万 E.5-8万 F.8-10万 G.10万以上 4.您觉得自己目前经营的利润是？( ) A.可观 B.合理 C.持平 D.较差 E.很差 5.现在来您店铺主要的消费人群是？( ) A.附近学生 B.附近居民 C.附近公司企业 D.其他 6.您最近有拓展分店的考虑吗？( ) A.有考虑 B.暂时不考虑 C.有合适的商铺可以考虑 7．您愿意去外地投资吗？( )

A.愿意 B.不愿意 8.外地投资的理想区域? A.XX B.XX C.XX D.XXX 9.您愿意去XXX投资吗？ A.有意向 B.可以考虑一下 C.没意向 10．您购买商铺的首选因素是什么？（） A、地理位置 B、购物环境 C、交通便利 D、商业氛围 E、投资回报 11.如果商铺在开发区，你能承受的价格是多少？（） A、5000元/㎡以下 B、5000元/㎡ - 10000元/㎡ C、11000–15000元/㎡ D、15000元/㎡以上 12.您购买商铺，您能接受的总价范围是？（） A.20万以内 B.21万-35万 C.36万-50万 D.51万-70万 E.71万-100万 F.100万以上 13.您通常了解商铺信息的渠道主要是？（） A.亲友介绍 B.电视广告 C.报纸广告 D.售楼现场 E.传单 F.户外广告 G.网络 14.您倾向于何种形式商铺进行经营？ A.沿街门面 B.市场类商铺 C.商场，购物中心的柜台或店铺 15. 您对商铺的面积需求是多少？（） A．31-50平米 B.51-70平米 C.71-90平米 D.91-110平米 E.110平米以上

校务公开民主管理工作调研自查教职工问卷

校务公开民主管理工作调研自查教职工问卷文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

附件：1、校务公开民主管理工作调研自查教职工问卷 1、您单位是否还在坚持实行校务公开民主管理制度是（）否（） 2、您单位实行校务公开民主管理制度工作与前几年相比情况怎样好（）中（）差（）其他（） 3、您能及时知道本单位改革发展、党风廉政建设、教职工生活福利等方面重要情况吗能（）不完全能（）不能（）其他（） 4、您主要通过什么渠道知道本单位改革发展、党风廉政建设、教职工生活福利等方面重要情况的教代会（）公开栏（）其他（） 5、您单位有关改革发展、党风廉政建设、教职工切身利益等重大事项是否依法规范有效提交教代会审议是（）否（）其他（） 6、您单位是否坚持实行教代会评议干部是（）否（） 7、您是否及时知道教代会评议干部的评议结果是（）否（） 8、教代会评议干部的结果管用吗管用（）不管用（）其他（） 9、近几年您单位有无违反教代会制度和校务公开民主管理规定的事情有（）无（）其他（） 10、单位实行校务公开民主管理制度以来，决策和管理、领导作风和党风廉政建设等方面是否得到改善和加强是（）否（） 11、实行校务公开以来，以教代会为基本形式的民主管理是否得到加强是（）否（）其他（） 12、您单位行政领导作为实行校务公开的主体，是否到位并发挥作用是（）否（）其他（） 13、您认为校务公开民主管理工作还存在哪些问题 14、您认为进一步推进校务公开民主管理工作深入发展，重点应该抓什么

芜湖市教育系统推行校务公开考评细则（试行）

第1页芜湖市教育系统推行校务公开考评细则（试行）第2页芜湖市教育系统推行校务公开考评细则（试行）

家长评校评教问卷调查表

家长评校评教问卷调查表学生：家长：尊敬的家长：为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教师教育教学情况，促进学生健康快乐成长，特发此表广泛征求学生家长的意见，请您根据您了解到的情况，打消顾虑，实事求是填写。 1、您是否检查孩子的家庭作业情况？ A、每天检查 B偶尔检查 C、没有 2、当发现您的孩子出现错误时您的做法是: A、耐心教育B、打骂 3、您的孩子与同学发生冲突时您的态度是: A、正面教育B、偏袒 4、您是否与自己的孩子讨论学习问题？ A、经常B、偶尔C、没有 5、您抽空在家陪孩子一起学习吗？ A、经常B、偶尔C、没有 6、当孩子考出好成绩时，您表扬他吗？ A、每次都会 B、有时会C、没有 7、当孩子成绩不理想时，您责怪他吗？ A、每次都会 B、有时会C、没有 8、您是否经常给孩子讲一些激励性的故事？A、经常B、很少C、没有 9、您带您的孩子参加探亲、旅行等外出活动吗？ A、经常B、很少C、没有 10、您是否经常教育孩子要遵纪守法、尊敬师长？A、经常B、很少C、没有 11、您是否经常教育孩子要注意安全？A、经常B、很少C、没有 12、您是否对孩子的教育作好具体计划并付诸实施？A、有B、没有 13、您是否给孩子提供一个较好的学习环境吗？A、是B、不算好C、

没有 14、您认为孩子的成长主要取决于? A、学校教育 B、家庭教育 C、学校和家庭、社会形成合力 15、您是否经常辅导孩子学习? A、经常辅导B、偶尔辅导C、从不辅导 16、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的? A、身体健康 B、智力培养 C、心理健康 D、其它 17、您经常和孩子沟通吗? A、经常沟通B、偶尔沟通C、不沟通D、无法沟通 18、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? A、提倡B、不提倡C、无所谓 19、您希望您的孩子经常参加公益活动或义务劳动吗? A、希望 B、不希望 C、尊重孩子 20、您希望您的孩子参加学校组织的各类兴趣小组吗？ A、希望 B、不希望 C、尊重孩子 21、感觉怎样与班主任沟通效果最好? A、打电话B、面谈C、写反馈意见书 22、您对本班教师的师德水准教学水平感到A、满意B较满意C、尚可D不满意 23、您认为任课教师工作的责任心和工作作风。A、好B、一般C、较差 24、教师有没有对学生体罚或变相体罚。A、没有B、偶尔体罚C、常有体罚 25、您认为教师教育教学能力和水平A、满意B、较满意C、一般D、不满意 26、您孩子的老师对待学生的作业批改 A、每次都批改 B、偶尔没有批改 C、每次都没有批改 27、孩子考试成绩不理想，您会怎么做？ A、帮孩子分析原因 B、无所谓 C、批评 D、打骂。 28、您多长时间主动与班主任或科任老师联系一次？

口腔卫生知识调查问卷

小学生口腔卫生保健知识调查问卷学校：固堤小学年级：姓名：性别： 1、我国“爱牙日”活动定于每年的（） A、4月7日 B、5月30日 C、6月6日 D、9月20日 2、人生有几副牙齿（） A、一副 B、二副 C、三副 3、含氟牙膏对预防龋齿（） A、有作用 B、无作用 C、不知道 4、儿童换牙时间一般在（）岁开始 A、5岁 B、6～7岁 C、8～9岁 D、12岁 5、“六龄牙”指的是（） A、出生后开始萌出的第六颗牙齿 B、萌出的第一颗恒牙 C、萌出的第六颗恒牙 6、口腔保健要注意做好（） A、少吃甜食 B、饭后漱口 C、选用含氟牙膏 D、去除吮手指、吐舌头、咬嘴唇、咬指甲、睡前吃东西等坏习惯 E、加强营养 F、定期口腔检查 G、以上都是 7、乳牙患龋是否需要治疗（） A、及时治疗 B、反正要脱落换恒牙，不需治疗 C、疼了再治 D、无所谓 8、龋齿的危害有哪些（） A、影响美观 B、引起牙髓炎 C、引起心脏、肾脏、关节、眼睛等处受损 D、以上都是 9、你刷牙的习惯是（）

A、早上一次 B、晚上一次 C、早晚各一次 D、偶尔一次 10、你每次刷牙用多长时间（） A、约半分钟 B、1～2分钟 C、3～5分钟 D、5分钟以上 11、你平时刷牙用（） A、大头牙刷 B、磨毛保健牙刷 C、任何牙刷 D、粗硬毛牙刷 12、你平时多长时间换一把牙刷（） A、约半年 B、约一年 C、2～3个月 D、刷毛严重倾斜了就换 13、你每天刷牙采用什么方式（） A、横刷法 B、竖刷法 C、随意刷 14、你饭后漱口吗（） A、经常 B、偶尔 C、从不 15、你获得口腔保健知识的途径有（）（可多选） A、广播、电视 B、报纸、书刊 C、橱窗、板报 D、宣传单 E老师（健康教育课） F父母 G医生（街头义诊、咨询，看病等） 16.你患有龋齿吗（）是否填充（） A、有 B、无 C、是 D、否 17、你是否做过牙齿封沟（） A、是 B、否

VIP客户问卷调查表

**贵宾客户问卷调查尊敬的**贵宾：为了能够给您提供更为尊贵、周到、贴心的服务，公司特面向各位尊贵的朋友做出此问卷，旨在为大家提供一个沟通、交流的平台，以便后期为您提供更为优质的服务，谢谢您的支持与配合！贵宾基本资料姓名：____________ 性别：______ 年龄：________ 职业：__________ 联系电话：__________________________ 邮箱：______________________________ 是否为本品牌会员：________________ 加入会员时间：_______年 1、您是通过什么样的方式认识**品牌的？ A、网络 B、广告 C、商场门店 D、品牌活动 E、朋友介绍 F、其他_____________ 2、您为什么选择**品牌？ A、经济 B、便利 C、质量 D、外观 E、品牌 F、舒适 G、表现力 H、尊贵感 I、其他______________________________ 3、当您出席哪些场合时，会选择穿着**的服装？ A、社交场合（商务会客、盛装晚宴） B、工作场合（公司、办公室着装） C、家庭生活（非工作时间，家居及与朋友聚会时着装） D、户外活动（节假日外出郊游时着装） 4、对于VIP客户服务，您最希望获得哪些增值服务内容？【最多选4项】 A、免费熨烫衣物 B、享受生日当月特优折扣消费 C、享受其他商户（餐饮、娱乐、酒店、衣物清洁）的特别折扣 D、享受**品牌正价商品折扣 E、生日特别礼品赠送 F、免费参加品牌举办的酒会 G、免费参加品牌举办的GOLF球赛 H、免费参加品牌举办的家庭趣味活动（如亲子、爬山、钓鱼等） I、免费参加品牌举办的自驾游活动 J、通过微信免费获得**的产品及活动资讯、着装搭配、衣服保养知识 K、其他________________________ 5、针对消费积分，您希望兑换什么样的礼品？ A、高档电子设备（电脑、ipad、ipod、移动电源等） B、通讯工具（手机及话费） C、品牌太阳镜 D、品牌打火机 E、高档男士香水 F、家庭用品（餐具、茶具、床品） G、本品牌服装及钱夹、皮包、拉杆箱等精品 H、旅游套票 I、电影票 J、百货代金券 K、红酒 L、茶叶 M、其他（如有，请说明）_________________________

校长调查问卷

校长调查问卷尊敬的校长：您好！为进一步推进学区教育发展，学区想通过问卷调查的形式向您了解一些情况，求学区教育发展大计，您的回答将为学区了解我区教育实际情况，加强校长队伍建设，研究学区教育整体发展提供有益的参考。谢谢！ 1、您属于哪个年龄段（）A.35岁以下（）B.35-40岁（）C.40-50岁（）D.50岁以上 2、您的文化程度：第一学历：（）A.本科（）B.专科（）C.中专（）D.其他最后学历：（）A.本科（）B.专科（）C.中专（）D.其他 3、取得最后学历方式：（）A.全日制学校（）B.半脱产学校（）C.其他 4、您的专业技术职务（职称）是：（）A.小学高级（）B.小学一级（）C.小学二级（）D.小学三级（）E.中学高级（）F.中学一级（）G.中学二级（）H.中学三级（）I.无职称（）J.其它（请注明） 5、您的工作经历：（不足一年的按一年计算）（1）担任校长前是否在学校工作过？（）A.是，当时已有教龄年，工龄年（）B.否（2）至今年7月为止，已担任正校长年（3）目前是否兼课？（）C.是，平均每周课时数节（）D.否 6、您的健康状况：（）A.健康（）B.一般（）C.较差，患有的慢性病是: 7、您是否县级骨干教师：（）A.是（）B.否 8、五年内您参加过下列继续教育项中的哪几项？（）A.岗位培训(含假期培训) （）B.在职进修学习（）C.计算机培训（）D.其它培训

9、五年来，您接受过的校长培训有：（最多选三项）（）A.校长任职资格培训（）B.在职校长提高培训（）C.骨干校长高级研修培训（）D.专项、专题培训（）E.没有接受过以上各类培训（）F.其它（请注明） 10、就目前自身状态，您最需要哪些方面的培训（）A.教育发展理论（）B.学校管理理念与方法（）C.领导力（）D.专业素养（）E.其他 11、您对电脑及网络技术的了解程度（）A.很了解，网上冲浪游刃有余（）B.一般，能基本操作（）C.不了解 12、您经常使用的计算机软件是：（最多选三项）（）A.Word （）B.Excel （）C. Wps （）D. 数据库（）E.都不会用（）F.其它（请注明） 13、您使用计算机经常做的事情：（最多选三项）（）A.制作文稿（）B.处理图像（）C.浏览信息（）D.聊天（）E.收发邮件（）F.更新博客（）G.听音乐（）H.看电影（）I.玩游戏（）J.网上购物（）K.参与远程教育（）L.查找资料数据（）M.其它（请注明） 14、您喜欢读哪些类型的书？(最多选三项) （）A.政治类（）B.经济类（）C.文史类（）D.军事类（）E.教育类（）F.科技类（）G.法律法规类（）H.管理类（）I.心理类（）J.艺术类（）K.生活知识类（）L.其它（请注明） 15、您对以下新理论，新知识和实践的了解程度（）A.比较了解（）B.一般了解（）C.听说过（）D.很陌生（1）终身教育（2）研究性学习（3）课程管理（4）校本课程（5）全面质量管理（6）发达国家教育动态（7）合作化学习 16、您的专业能力程度：（）A.很强（）B.比较强（）C.一般（1）学习能力（2）组织协调能力（3）教育教学能力（4）自我管理能力（5）识人用人能力（6）心理调节能力（7）教育教学能力（8）开拓创新能力（9）科研能力（10）社会交往能力（11）语言表达能力（12）应变能力（13）物质资源开发、整合能力 17、您最擅长的教学学科是：（）A.思品（）B.语文（）C.数学（）D.科学

家长评教问卷调查总结

家长评教问卷调查总结篇一：一家长评教问卷调查表家长评教问卷调查表崂山区石老人小学年级尊敬的各位家长：感谢您一直以来对石老人小学的支持，学校发展到今天，每一步都离不开您的理解与帮助，老师们教学工作的开展也离不开您的大力配合，孩子们的健康成长，更少不了家长朋友的心呵护。在一学期即将结束之际，为了继往开来，迎接学校教育工作的再一个春天，特发此表广泛征求您的宝贵意见，希望您能敞开心扉，为学校贡献智慧和力量，并预祝您新年快乐，合家幸福！一、家长教育观念调查 1、您是否检查孩子的家庭作业情况？（） A、每天检查B偶尔检查C、没有 2、您是否与自己的孩子讨论学习问题？（） A、经常 B、偶尔 C、没有 3、当孩子成绩不理想时，您责怪他吗？（） A、每次都会 B、有时会 C、没有 4、您带您的孩子参加探亲、旅行等外出活动吗？（） A、经常 B、很少 C、没有 5、您是否对孩子的教育作好具体计划并付诸实施？（） A、有 B、没有

6、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的? （） A、身体健康 B、智力培养 C、心理健康 D、其它 7、您经常和孩子沟通吗?（） A、经常沟通 B、偶尔沟通 C、不沟通 D、无法沟通 8、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （） A、提倡 B、不提倡 C、无所谓 9、您希望您的孩子经常参加公益活动或义务劳动吗? （） A、希望 B、不希望 10、您能用简短的话谈谈您对教育的理解吗？二、教育调查 11、办学条件方面:你对学校的硬件设施与办学环境感觉如何。（） A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 12、为人师表方面：你对学校教师感觉如何。（） A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意篇二：家长评校评教问卷调查表蓟县邦均中学家长评校评教问卷调查表学生：家长：尊敬的家长：为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教

商户满意度调查问卷

***建材城市场调查问卷商户****年国庆促销活动建议反馈调查表尊敬的商户: 您好！ 2010年国庆长假即将到来，为了将国庆促销活动办的更好，制定新颖的国庆企划方案以增加市场的整体人气和销售额，希望商户对我们提出宝贵意见。请在您选择的选项前□中打V,希望您能认真完成此份调查问卷。谢谢 ! 1.您是店主吗？ □是60个94% □不是4个6% 2. 市场联合商家进行小区推广，您是否愿意参加? □愿意50个78% □不愿意11个17% □其他 ____________ （注明具体方式）1 3. 市场联合商家进行小区推广，您愿意承担的费用为多少？ □ 200— 300 30 个 47汇 300— 500 4 个 6% □ 500— 800 1 个 1% □ 800—1000 1 个 1汇 50—100 6 个 9% 4. 您认为哪三个媒体投放广告比较有效果? 38汇报纸24 52%O 电视33 9%□移动电视6 27%O 出租车 17 69% □公交车 44 5% □擎天柱3 13汇其他站台广告8 __________ 5. 您是否愿意联合市场进行媒体投放？ 6. 市场联合商家进行媒体投放，您愿意承担的费用为多少? 16口 500— 80025% 2 □ 800—1000 3% 1%口 1000—1500 1% □ 1500—2000 8 □ 300-500 13% 7. 您认为国庆活动时间持续 ____ 天比较合适。 □ 1 天 9 □ 3 天 14% 7 □ 5 天 11% 45 □ 7 天 70% □其他 _______________ 8. 市场如果举行集采会等大型活动，您是否愿意向市场提供返点？ 50 □是 78% 10 □否 16% 9. 市场如果举行集采会等大型活动，您能接受的最大限度返点是 ________________ 。 10. 市场如果举行拍卖活动，您是否愿意提供惊爆价商品？ 45 □是 70% 19 □否 30% 11. 市场如果举行拍卖活动，您能接受的拍卖商品数量最多是 _________ 个。 12. 市场如果出资举办文艺活动，您是否能配合店面活动全权支持此次活动？ 31 □是 48% 29 □否 45% 13. 遇到商场举行店庆等大型促销活动，您是否愿意提供进价或低于进价的促销商品？ 5%□广播 3 1%□网络 17% □市场喷绘广告 11 56汇愿意 35 30% □不愿意 19 8% □其他 ______ 5 ______ （注明具体方式）