给药错误事件分析

一、给药错误上报情况

2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。

二、给药错误基本情况（见表1）

表12016年第一季度给药错误不良事件基本情况

较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。

图1给错药物护士因素分析

（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）

表3给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计

五、结论

1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液

护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。

2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以

降低护理风险。

3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。

并认真查对液体信息，无误后双方签字。

4.目前我市给药错误事件中还存在执行错误医嘱或口头医嘱的现象，由此反映出护士在执行给药医嘱过程中与医生沟通欠缺或盲目执行医嘱。因此护士应严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。对有疑问的医嘱护士应及时向医师查询，严防盲目执行，除抢救外不得使用口头或电话通知医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱护士应复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实施双人核对，操作后保留安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。

5．质控中心结合给错药物不良事件的发生情况，结合我市《临床护理技术操作执行手册》及

患者安全目标要求，再次制定我市静脉输液给药标准操作规程（SOP）如下：（1）处理医嘱：医生下达药物治疗性医嘱后，由主班护士认真核查医嘱的准确性。查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，对有疑问的医嘱应及时向医师查询，双

方确定无误后方可保存执行。

（2）核对医嘱：由主班护士与另一名护士持输液治疗单和执行单进行双人核对，无误后在执

行单上双人签字。

（3）准备液体：主班护士持执行单准备液体及药品，查对液体及药品的相关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等，并按执行单给药顺序进行分组

（

给药错误不良事件分析报告

给药错误事件分析一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。二、给药错误基本情况（见表1）表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。图1 给错药物护士因素分析

（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计五、结论 1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。 2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。 3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。 4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患

发错药不良事件

发错药不良事件 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

不良事件讨论记录时间 2014-11-11 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述 11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。二、处理方式 1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。 2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。 3、严格带教，做到放手不放眼。 4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药

本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。但在实际工作中，由于种种原因导致住院病人不能及时正确的口服药物，影响了治疗效果。针对此次不良事件进行原因分析，大家应当吸取教训，确保患者用药安全。

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

给药错误不良事件分析报告(一季度)

给药错误事件分析、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9 例，其中一月份3 例，二月份4例，三月份 2 例、给药错误基本情况（见表1）表 1 2016 年第一季度给药错误不良事件基本情况班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。表 2 2016 年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20 人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。图 1 给错药物护士因素分析

三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）五、结论 1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。 2. 目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。 3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。 4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患者安全十大目标” 要求，即至少用 2 种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床

(2)2015年给药错误护理不良事件分析持续改进

2015年给药错误事件分析及持续改进 ◆2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析： ◆2015年下半年给药错误的途径发生情况分析： ◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药6例。

◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析： ◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析： ◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。 ◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施： ◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。

◆ 效果评价： ◆ 2015年第1—4季度给药错误发生情况： ◆ 通过持续改进后2015年给药错误全年发生情况： 2015年给药错误发生情况 3 6 3 5 1234567第一季度第二季度第三季度第四季度 2015年给药错误发生情况 02 1 3 1 2 2 1 1 4 0.511.522.533.544.5

◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比： ◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关： 1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上报护理不良事件的激励机制。 2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人1000元奖金，并在护士长会议上通报；通过这件处理激励各级护士主动上报护理不良事件大幅度增加，基本各级护士没有隐瞒不报现象。 3、重点人群：思想上不够重视，责任心不强的个别护士，班外时间做微商，影响工作，导致该护士给药错误率增加。护理部 2016-1-9如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

不良事件分析、改进措施评估

不良事件分析、改进措施评估护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1 护理不良事件主要表现在以下几个方面 1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 2 预防护理差错事故措施 2.1 严格执行护理三查七对制度。 2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

给药错误不良事件分析报告一季度

给药错误不良事件分析报告一季度 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

给药错误事件分析一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。二、给药错误基本情况（见表1）表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班8 % 夜班 1 % 时段工作日 5 % 周末 4 % 发现时机用药中 5 % 用药后 3 % 其他 1 % 发现人员责任人 4 % 护士长 4 % 同事 1 % 医生0 0% 家属0 0% 病人0 0% 班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比患者症状体征无症状7 %