心理咨询心理辅导个案记录表

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个案编号（

）

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个案记录表

案主姓名 ______________

接案人 ________________

记录人 ________________

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一、接案记录表

案主资料：

姓名：______________ 性别：________________ 出生年月：______________________

住址：_______________________________________________ 联络电话：_____________________

婚姻状况：________________ 职业状况： ___________________ 家庭经济情况：_____________________ 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）______________________ 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时） ____________________________________

（）现仍有接受服务（请注明）________________________________ 问题/需要:（可多选）

1.主要问题:（）行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾

2.家庭关系:（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它

3.人际关系:（）约会（）同学（）老师（）其它

4?情绪：（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它

5.复康服务:（）身体残疾（）智障（）精神复康

6.不良行为:（）吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交

7.家庭暴力:（）虐儿（）虐待配偶（）虐老

（）其它注明：

* （）怀疑/ （）确定精神病

家庭/个案背景：

案主自述之服务要求:

1、会谈记录

总结：

咨询师对这次面询的建议:

下次面询的计划和安排:

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：

结案原因：

（）达到约定目标；

（）甚至已发展出面对类似困难之能力;

（）案主不愿继续接受服务；

（）情况有变（例如死亡、搬家等）

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（）其他（请注明）： _______________________

*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。

四、个案结束评估表

1.你对负责咨询师的表现满意吗?

2.负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）

（）没有提供帮助

）提供有用资料

婚姻关系 家庭关系 生活适应 情绪辅导

转介服务 管教子女技巧 司法矫正/安置帮教

3?总体而言，服务能否协助你面对/解决你的困难？

完全不能

完全解决

1 2 3 4 5

4.自接受本中心服务后，你的情况有否改善?

非常不满意

1 2 3 4 5

非常好

（）行为问题 学

习问题

复康工作 健康问题 人际关系 就业辅导 经济援助

其它（请注明）

完全没有改善完全解决

12 3 45

5.与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何?

非常不积极非常积极

1 2 3 45

6.本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？

（）能（原因：

_____________________________________________________________________________________________ （）不能（原因：）

）

（）不能（原因：）