2.2019石淋中医优势病种诊疗方案
石淋（泌尿系结石）中医诊疗方案
（2019年）
一、中西医病名
西医诊断：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.000）或输尿管结石（ICD-10：N20.101）或肾结石伴输尿管结石（ICD-10：N20.201）。
中医诊断：第一诊断为石淋病（TCD编码：BNS030）。
二、诊断依据
１、疾病诊断
西医诊断标准参照普通高等教育“十五”国家规划教材《外科学》（第六版）的诊断标准进行诊断。中医诊断标准参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》（2002版，主编赵尚华）石淋进行诊断。
诊断依据：
症状：发作时患侧腰腹绞痛，痛及前阴，可有面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急或有排尿中断。肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。
体征：患侧腰部叩击痛或患侧腹部有压痛。
辅助检查：尿常规检查有红细胞；腹部或泌尿系B超检查见肾、输尿管结石和或输尿管扩张伴肾积水。
2、证候诊断：
A．湿热证
因湿热下注，煎熬成石，见于结石并尿路感染。临床表现：突然发作，小便短少或解血尿，或灼热刺痛，或发热，腰痛，牵引少腹疼痛，或小腹绞痛，或有寒热、口苦、呕恶，舌苔黄腻，脉濡数，或弦数，或滑数。
B．瘀滞证
气滞可导致血瘀。见于肾绞痛反复发作或肾盂积水时间较长。由于结石日久，气血不畅，砂石阻塞，水液停聚。临床表现：腰腹胀痛，小便热涩刺痛或尿痛涩滞，甚解血尿，口干、口苦、心烦，舌紫暗或瘀点，脉涩或弦。治宜行气化瘀软坚，通淋排石。
三、治疗方案
根据普通高等教育“十五”国家规划教材《外科学》（第六版）全国高等中医药院校教材《中医外科学》（2002版，主编赵尚华）
1、必需的检查项目：
(1)血常规、尿常规、大便常规。
(2)腹部或泌尿系B超。
2、根据患者病情可选择检查项目：腹部CT、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶等。
辨证选择中药汤剂。
A．湿热证
因湿热下注，煎熬成石，见于结石并尿路感染。临床表现：突然发作，小便短少或解血尿，或灼热刺痛，或发热，腰痛，牵引少腹疼痛，或小腹绞痛，或有寒热、口苦、呕恶，舌苔黄腻，脉濡数，或弦数，或滑数。
处方用八正散合石韦散加减
其药物：金钱草30g，篇蓄15g，瞿麦15g，滑石15g，车前子15g，石韦15g，海金沙20g，鸡内金15g，延胡索15g，甘草6g。若见尿中带血，可加小蓟、生
地黄、藕节、自茅根；发热者，加黄芩、蒲公英、柴胡；呕恶者，加砂仁、白蔻仁。
B．瘀滞证
气滞可导致血瘀。见于肾绞痛反复发作或肾盂积水时间较长。由于结石日久，气血不畅，砂石阻塞，水液停聚。临床表现：腰腹胀痛，小便热涩刺痛或尿痛涩滞，甚解血尿，口干、口苦、心烦，舌紫暗或瘀点，脉涩或弦。治宜行气化瘀软坚，通淋排石。
处方自拟方排石汤
其药物：炒枳壳10g，延胡索15g，鸡内金15g，甲珠15g，丹参10g，红花5g，金钱草30g，石韦15g，木通15g，茯苓15g，猪苓10g，海金沙15g，瞿麦15g，篇蓄15g，白芍15g，薏苡仁15g，甘草6g。若尿中带血量多者，加重小蓟量20—30g，栀子15g；口干口苦甚者，加玄参、黄芩、蒲公英、连翘、金银花、石斛。
2、穴位贴敷、中药离子导入、热敏灸、超短波治疗：疼痛剧烈时可予痛处行中医治疗缓解疼痛。
3、运动疗法：患者疼痛减轻或缓解后应增强运动如跳绳、跑步、打球等促使结石下移。
4、根据疼痛情况选择使用曲马多注射液、哌替啶肌肉注射和或山莨菪碱注射液、维生素K
注射液肌肉注射和或静脉滴注。
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5.酌情选用抗菌药物。
6.西药解痉、止痛、抗炎等对症治疗。
7.必要时行体外超声碎石或输尿管镜下碎石治疗。
8.护理调摄
(1)大量饮水，每天饮水量300OmL 以上，使尿量保持在2000mL以上。为了保持夜间尿量，睡前饮水，睡眠中起床排尿后再饮水。根据结石成分或血、尿有关成分的分析，调整摄入的食物种类。
(2)应注意情志调护，增强病人战胜疾病的信心。
(3)饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果、多饮开水。忌辛辣食品，忌烟酒等。少食菠菜、草莓、土豆、蛋类、及动物内脏等钙、磷含量高的食物。
(4)观察小便的量、色、次数以了解病情的轻重，注意有无异物排出。
四、健康指导
1.泌尿系结石的发生具有明显的地域性和季节性，热带、亚热带地区泌尿系结石发病率较高，我国南方诸省发病率明显高于北方，高温季节发病率高于低温季节。也有研究表明：高温环境工作人员及习惯性饮水少的人群，如办公室工作人员，结石发病率较高。研究结果提示：人体排汗量增加或饮水量摄人不足，使体内水分减少，尿液浓缩，将促使尿液晶体物质过饱和，促进尿盐沉淀形成结石。增加饮水量稀释尿液，不仅可以冲洗尿路，促使小结石自行排除，而且防止了尿液pH值的降低，是预防任何成分结石形成和复发最简便有效的方法。有研究表明：每日饮水2500 mL以上，能明显降低泌尿系结石的发病率，每日饮水量大于3 000 ml。时，能预防泌尿系结石的发生。饮水原则：推荐每日饮水量在
2.5 L～
3.0L以上，尿量每日保持在2．0 L～2.5L以上。饮水量全天平均分配，大量体力活动时适当多饮水，餐后3 h，唾前和半夜适当饮水300 mL～500mL。避免饮用苹果汁和葡萄汁；咖啡、茶水、啤酒、橙汁和柠檬汁应尽量少饮。
2.合理调整饮食结构，减少危险饮食的摄入文献报道：泌尿系结石的形成与
饮食结构有关。富含草酸、嘌呤、维生素C的食物、高钠饮食以及摄入过量动物蛋白是泌尿系结石形成的危险因素。这些饮食会使尿中尿酸和尿钙含量增加，促进结石的成核与生长。而高钠饮食和过量动物蛋白对泌尿系结石的形成又有明显叠加作用。日常饮食中减少上述饮食，可有效预防泌尿系结石的形成。奶和奶制品、富含维生素B。以及富含纤维素的食物与水果(富含荜酸的纤维素食物除外)是预防或抑制结石形成的保护因素，建议多食。饮食指导：正常人群和结石病人应尽量少食或不食如下食物：菠菜、大黄、咖啡豆、芒果、欧芹、草莓、芝麻、巧克力、各种坚果、动物内脏、家禽皮、鱼、虾、海产品、豆制品、蘑菇和花菜，同时每日限制钠盐的摄人量，建议每日不超过5 g；适当摄入含钙饮食；多食牛奶和牛奶制品、柑橘以及膳食纤维丰富的蔬菜和水果。
3.改变不良生活习惯，避免结石形成的诱发因素不良生活习惯与泌尿系结石的发生率、复发率密切相关。吸烟、过量饮用烈性酒以及肥胖是泌尿系结石形成的危险因素。香烟中的镉具有肾毒性，通过增加机体肾内氧自由基水平，造成肾细胞损伤、死亡，促进泌尿系结石的形成。过量饮用烈性酒可加重高尿酸血症，使尿酸过饱和，促进结晶盐在肾脏的沉积。研究指出体重与尿液中尿酸、草酸和磷酸盐等的排放成正比，体重指数(BIM)与尿液pH值成反比，而碱化尿液是溶解和预防尿酸结石的关键。这一研究结果间接表明，肥胖间接促进泌尿系结石的形成。建议戒烟戒酒，增加运动量，保持适当的体重，养成良好的生活习惯，有利于泌尿系结石的预防。
4.积极治疗相关疾病，降低泌尿系结石的发生率研究显示：遗传因素、尿路局部的病变如梗阻和感染等以及导致体内代谢紊乱的全身性疾病如甲亢、痛风、胃肠道疾病等因素可导致泌尿系结石的形成。建议及时就诊，合理服药，积极治疗与泌尿系结石相关的疾病，减少成石因素，可有效降低泌尿系结石的发生率与复发率。
五、疗效标准
1、治愈：结石排净，肾积水消失。
2、好转：部分排石，肾积水减轻。
3、未愈：结石、肾积水等情况均无改善。
六、评价方法
1.患者临床主诉；
2.泌尿系B超、CT检查。
七、难点分析
1.现在患者往往要求快速解决结石问题，部分患者行体外碎石等治疗，影响中医疗效观察。
2.目前患者因工作繁忙，往往拒绝口服中药治疗，且因口服中药治疗效果慢，往往难以接受。