主管护师儿科讲义——第七章 营养性疾病患儿的护理

第七章营养性疾病患儿的护理

历年考点串讲

1.历年必考，考试频率约17次

2.重点

性佝偻病、营养不良、小儿肥胖症

3.熟练掌握

维生素D缺乏手足抽搐症

4.常考细节

考试大纲

（1）病因熟练掌握基础知识

（2）发病机制熟练掌握基础知识

（3）临床表现熟练掌握

（4）并发症熟练掌握

（5）辅助检查掌握基础知识

（6）治疗原则熟练掌握

（7）护理措施熟练掌握

第一节营养不良（基础知识）

营养不良是指因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。

病因（基础知识）

1.长期摄入不足

2.消化吸收障碍

3.需要量增多

4.消耗量过大

喂养不当是最常见病因；疾病常见于消化系统先天畸形

（二）发病机制（基础知识）

1.糖原不足或消耗过多，导致低血糖

2.脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝

3.蛋白质供给不足或消耗过多致血白蛋白下降、低蛋白水肿

4.全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态

5.长期能量供应不足，导致自身组织消耗

（三）临床表现

1.营养不良的早期表现：体重不增→ 脂肪逐渐消失→ 体重减轻→ 身材矮小。

2.皮下脂肪减少顺序：

腹部→躯干→臀部→四肢→面部

3.其他状况

严重蛋白质缺乏→营养不良性水肿

自发性低血糖症状

饥饿性便秘或腹泻

营养不良分度

中度营养不良

重度营养不良

婴幼儿不同程度营养不良的特点

（四）营养不良常见合并症

营养性贫血：以缺铁性贫血常见。

多种维生素缺乏：临床维生素A缺乏更多见-眼部干燥症、口腔炎、末梢神经炎、皮肤黏膜的出血点、齿龈水肿。上感、肺炎等感染性疾病。

（五）辅助检查（基础知识）

1.最突出的表现是血清白蛋白浓度降低

2.胰岛素生长因子1（IGF-1）水平下降

——诊断营养不良的较好指标

3.血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种电解质、维生素及微量元素缺乏。

4.生长激素分泌反有增多。

（六）治疗原则

尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施

1.调整饮食以及补充营养物质；

2.祛除病因，治疗原发病；

3.控制感染；

4.促进消化和改善代谢功能；

5.治疗并发症。

（七）护理措施

1.饮食管理

2.促进消化、改善食欲

3.预防感染

4.观察病情

5.促进生长发育

6.健康教育

1.饮食管理——原则为循序渐进，逐渐补充

①轻度：250～330 kJ/kg 开始

②中重度：165～230 kJ/kg 开始

为中、重度营养不良患儿输液时速度易慢，补液量不易过多。

③蛋白质摄入量从每日1.5～2.0g/kg开始，逐步增加到每日3.0～4.5g/kg，可给予乳制品, 豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，有条件者可给酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。

④补充维生素及矿物质，每日给予蔬菜及水果，应从少量开始，逐渐增加。

⑤鼓励母乳喂养。可给予稀释牛奶，少量多次喂哺，渐增牛奶量及浓度。

⑥胃管喂养：食欲很差、吞咽困难、吸吮力弱者可用。

病情严重或完全不能进食者，遵医嘱用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉输注。低蛋白水肿者静脉输注白蛋白。

2.促进消化、改善食欲

（1）给予各种消化酶和B族维生素，以助消化

（2）给与蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，促进机体对蛋白质的合成

（3）可给予锌制剂，每日口服元素锌0.5～1.Omg/kg，可提高味觉敏感度、增加食欲

3.预防感染

（1）保持皮肤清洁、干燥、防止皮肤破损；

（2）做好口腔护理

（3）注意做好保护性隔离，防止交叉感染。

4.观察病情

（1）患儿清晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现及呼吸暂停，需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救；

（2）对维生素A缺乏引起的眼睛干涩者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A；

（3）腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告。

（4）治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。

5.促进生长发育

（1）提供舒适的环境，合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠；

（2）及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发育。

6.健康教育

（1）向患儿家长解释导致营养不良的原因；

（2）指导喂养的具体方法，纠正小儿的不良饮食习惯；

（3）合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠；

（4）预防感染，按时进行预防接种；

（5）先天畸形患儿应及时手术治疗；

（6）做好生长发育监测。

试题精选（相关专业知识）

患儿，2岁，重度营养不良，清晨起床后突然大汗、面色苍白、体温下降、神志不清、脉搏减慢。对其进行急救处理应选择（）。

A.快速静脉注射生理盐水

B.静脉注射25%葡萄糖注射液

C.缓慢静脉注射20%甘露醇注射液

D.缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液

E.给予糖水口服

[答疑编号502348070101]

【正确答案】B

试题精选（基础知识）

小儿营养不良最常见的病因是（）。

A.先天不足

B.缺少锻炼

C.疾病影响

D.喂养不当

E.免疫缺陷

[答疑编号502348070102]

【正确答案】D

男婴，1岁，出生时体重3kg，单纯母乳喂养，10个月断乳后不愿进食，渐消瘦，大便呈不消化状，每天2～3次。体重6.5kg，身长73cm。腹壁皮下脂肪0.3cm。

1.患儿可诊断为（）。

A.轻度营养不良

B.中度营养不良

C.重度营养不良

D.佝偻病

E.肠炎

[答疑编号502348070103]

【正确答案】B

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小儿体重公式：

7～12月：体重（kg）＝6（kg）＋月龄×0.25

小儿体长公式：

新生儿出生时平均50cm；1岁时75cm；2岁时85cm。

营养不良的临床分度标准

2.下列哪项处理是错误的（）。

A.立即给予高蛋白饮食（蛋白质3.5g/kg·d～4.5g/kg·d）

B.加强护理，预防并发症

C.口服消化酶，帮助消化，促进食欲

D.调整饮食，逐渐供给所需能量

E.补充足量维生素及微量元素

[答疑编号502348070104]

【正确答案】A

3.对其进行急救处理应选择（）。

A.快速静推生理盐水

B.快速静推25%葡萄糖

C.缓慢静推20%甘露醇

D.缓慢静推10%葡萄糖酸钙

E.立即给予糖水口服

[答疑编号502348070105]

【正确答案】B

第二节小儿肥胖症

考试大纲

（1）病因掌握基础知识

（2）临床表现熟练掌握专业知识

（3）辅助检查掌握基础知识

（4）治疗要点掌握专业知识

（5）护理措施熟练掌握专业实践能力

定义

肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。

肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风等疾病以及

猝死的诱因。

（一）病因及发病机制（基础知识）

1.营养素摄入过多

2.活动量过少

3.遗传因素

4.其他

淀粉类、高脂肪的食物

高度遗传性

临床表现

儿童肥胖症分为3度。以同性别、同身高（长）正常小儿体重均值为标准，体重超过均值20%以上者即为肥胖。

轻度肥胖：超过20%～29%

中度肥胖：超过30%～49%

重度肥胖：超过50%

肥胖可发生于任何年龄，最常见于

婴儿期、5～6岁和青春期3个年龄

阶段掌握

明显肥胖的儿童：常有疲劳感，易疲乏，用力时出现气短或腿痛。

严重肥胖者：可引起低氧血症、红细胞增多、发绀心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。

体格检查：患儿体态肥胖，皮下脂肪多而分布均匀。重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白色或紫色条纹。

女性肥胖患儿胸部脂肪增多，应与乳房发育鉴别；男性肥胖患儿由于大腿内侧、会阴部脂肪过多，阴茎可隐匿在脂肪组织中而被误诊为阴茎发育不良。

辅助检查（基础知识）

血清甘油三酯、胆固醇可增高；

常有高胰岛素血症；

肝超声显示有脂肪肝。

护理措施

1.饮食疗法

（1）每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。

严重肥胖者，可按理想体重所需热能减少30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱，

蛋白质供能占30%～35%，脂肪供能占20%～25%，糖类供能占40%～45%。青春期生长发育迅速，蛋白质供能可提高至50%～60%。

（2）培养良好的饮食习惯，提倡少量多餐。鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品。加适量的蛋白质，注意补充维生素及矿物质。以低脂肪、低糖类、高蛋白为主，不吃零食、细嚼慢咽。

治疗原则

1.低脂肪、低糖类和高蛋白食谱

选择体积大、饱腹感明显而热能低的食品

补充维生素及矿物质

2.运动疗法是减轻肥胖者体重的重要手段。

3.心理护理解除患儿的心理负担，提高他们坚持控制饮食和运动锻炼的兴趣。

4.健康教育

健康教育

（1）向患儿家长讲述科学喂养的知识，培养儿童良好的饮食习惯，避免营养过剩；创造条件和机会增加患儿的活动量，对患儿实施生长发育监测，定期门诊观察。

（2）经常向学龄期及青春期儿童强调良好饮食习惯的重要性，鼓励患儿树立信心。

诊断小儿肥胖症最主要的检查是（）。

A.身高和体重

B.血脂化验

C.胰岛素检测

D.血生长激素检测

E.肝脏B超

[答疑编号502348070106]

【正确答案】A

患儿，男，5岁，体重26公斤，你认为该患儿

A.正常状态

B.轻度肥胖

C.中度肥胖

D.重度肥胖

E.极重度肥胖

[答疑编号502348070107]

【正确答案】C

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小儿体重公式：

2～12岁：体重（kg）＝年龄×2＋8 kg

第三节维生素D缺乏性佝偻病

教学大纲

（1）病因熟练掌握基础知识

（2）发病机制熟练掌握基础知识

（3）临床表现

（4）治疗原则

（5）护理措施

定义

维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，出现的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。

病因（基础知识）

1.日光照射不足

体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇

经紫外线照射生成。

2.维生素D摄入不足

3.生长速度过快，维生素D的需要量增加

4.疾病与药物的影响

人体维生素D的主要来源是皮肤的光照合成

维生素D缺乏导致血磷降低、钙磷乘积降低

长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素

均可导致小儿发生佝偻病

发病机理（基础知识）

临床表现

常见于3个月至2岁婴幼儿

主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉松弛及神经精神症状

临床上将其分为四期

初期、极期、恢复期、后遗症期

（一）初期：小儿出生3个月左右起病主要表现为神经、精神症状，易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗。因汗液刺激头部，常摇头擦枕致枕后脱发形成“枕秃”

此期无明显骨骼改变

（二）激期

主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓（1）头部

①颅骨软化：3～6月出现

（感觉颅骨内陷,按乒乓球样）

②方颅：7～8月出现（对称性隆起）

③前囟增宽或延迟闭合

④出牙延迟、牙釉质缺乏龋齿

赫氏沟（肋膈沟）

（3）四肢（6个月以上）

①“手镯”或“脚镯”征

②“O”形或“X”形腿

（4）脊柱：后突或侧弯畸形

2.运动功能发育迟缓肌张力低下，韧带松弛，腹部膨隆如蛙腹。

3.神经、精神发育迟缓

患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染

正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线

长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；干骺软骨盘增宽（＞2mm）

正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线

骨质稀疏，骨皮质变薄。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。

（三）恢复期

经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。

（四）后遗症期

多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

逐渐恢复正常恢复正常

治疗原则

目的：在于控制活动期，防止骨骼畸形防止骨骺畸形和控制病情活动，故应做到早期发现、早期治疗

1.活动期

1）合理喂养，多晒太阳

2）补充维生素D制剂

（1）口服法：50～100ug /日（治疗量：2000～4000IU/日），0.5～2.0μg，4周后改预防量（400IU/日）。

（2）注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次注射D320万～30万IU，3个月后改口服预防量。

2.3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3日至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐

3.恢复期在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。

4.后遗症期加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。

护理措施

1.定期户外活动

2.补充维生素D

（1）提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

（2）遵医嘱给予维生素D制剂，注意中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。

3.预防骨骼畸形和骨折

4.加强体格锻炼

如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌。

5.预防感染

6.健康教育

①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物；尽早开始户外活动和晒太阳；新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU，对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。

②指导户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。

试题精选（基础知识）

人类维生素D的主要来源为

A.蛋黄中的维生素D

B.牛奶中的维生素D

C.动物肝中的维生素D

D.植物食品中的维生素D

E.皮肤中的7-脱氢胆固醇

[答疑编号502348070201]

【正确答案】E

试题精选（专业知识）

3～6个月时，佝偻病患儿多见的骨骼改变是

A.方颅

B.颅骨软化

C.肋骨串珠

D.手镯、脚镯征

E.下肢畸形

[答疑编号502348070202]

【正确答案】B

第四节维生素D缺乏性手足抽搐症

教学大纲

（1）病因及发病机制熟练掌握基础知识

（2）临床表现

（3）治疗原则

（4）护理措施

定义

维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。

多见于4个月～3岁的婴幼儿。

病因及发病机制（基础知识）

血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。

维生素D缺乏的早期，钙吸收减少，血钙降低，而甲状旁腺分泌不足，不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄，致血钙进一步下降。当血钙低于1.75～1.88mmol/L（7.0～7.5mg/dl）或血清钙离子浓度1mmol/L（4mg/dl）以下时，即可出现上述症状。

诱发血钙降低的原因

1.春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素D治疗时，骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降；

2.人工喂养儿使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状；

3.当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，抑制25-（0H）D转化为1，25-（0H）2D，致离子钙下降，可出现低钙抽搐；

4.血清钙离子水平还受pH值的影响，pH值增高离子钙降低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血pH上升，患儿出现低血钙抽搐。

临床表现

典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等（佝偻病）症状。

1.惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。发作次数可数日1次至1日数次甚至数十次。醒后活泼如常，一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。

2.手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状,手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下，发作停止后活动自如。

3.喉痉挛主要见于2岁以下的小儿。

表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，

出现呼吸困难，吸气时喉鸣。

严重者可发生窒息而死亡。

4.特殊性体征在不发作时，可通过刺激神经肌肉引出下列体征：

（1）面神经征：以指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊可引起眼睑和口角抽动者为阳性，新生儿可呈假阳性。

（2）陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，打气使压力维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现抽搐为阳性。

（3）腓反射：用叩诊锤骤击膝下外侧腓骨头上方。可引起足向外侧收缩者为阳性。

治疗原则

1.急救处理吸氧，保证呼吸道通畅；控制惊厥与喉痉挛，可用10%水合氯醛保留灌肠；或地西泮，每次O.1～O.3mg/kg，肌内或静脉注射。

2.钙剂治疗常用10%葡萄糖酸钙5～10ml10%葡萄糖液稀释1～3倍后缓慢推注（10分钟以上）或滴注，惊厥反复发作时可每日注射1～2次。惊厥、喉痉挛发作控制后或未发作期，给10%氯化钙5～10ml，用糖水稀释3～5倍后口服，每日3次，连服3～5天后改服10%葡萄糖酸钙。

3.维生素D治疗症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D，使钙磷代谢恢复正常。

护理措施

1.控制惊厥、喉痉挛遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注（10分钟以上）或滴注。

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2.防止窒息密切观察晾厥、喉痉挛的发作情况，作好气管插管或气管切开的术前准备。

3.补充维生素D定时户外恬动，多晒太阳；补充鱼肝油。

4.健康教育指导合理喂养，合理安排儿童日常生活，坚持户外活动，遵医嘱补充维生素D，适量补充钙。

第五节锌缺乏症

锌为人体必需微量元素之一，锌作为多种酶的成分广泛地参与各种代谢活动，锌缺乏可见于婴儿，是指各种原因造成的体内缺乏锌所致的疾病。