对本院吸烟员工提供戒烟服务工作记录表
对本院吸烟员工提供戒烟
服务工作记录表
Prepared on 22 November 2020
对本院吸烟员工提供戒烟服务工作记录表
吸烟调查问卷
吸烟调查问卷 为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！！ 1. 出生年月年月民族 2. 家庭住址①城市②农村③城镇 3.职业： 相关问题： 1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16) ①是②否 2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候? ①初中前②初中 ③高中④大学 ⑤工作后 3. 在过去30 天(一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7） ①0天②1 到5 天③6 到10 天 ④11 到20 天⑤20 到29 天⑥整30 天
4. 在过去30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根? ①比一根香烟少②一根香烟③2 到5根香烟 ④6 到10根香烟⑤11 到20根香烟⑥超过20根香烟 5. 在过去30 天(一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个) ①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的 6. 在过去30 天(一个月) 期间，你在香烟上花费了多少? ①我不自己买香烟②50元以下③50~100元④100~200元⑤200元以上 7. 你通常花多少钱买一包香烟? ①我不买香烟。②5元以下③5-10元 ④10-20元⑤20元以上 8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个) ①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里 ⑤在社会交往中⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落) ⑦其他
9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗? ①我不再吸香烟②不, 我没有 ③是的, 我有时④是的, 我总是 10. 你想要现在戒烟吗? ①我已经戒烟了 ②是的③没有 11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗? ①我在过去的一年期间没有吸烟 ②是的③没有 12. 你停止吸烟多长时间了? ①我没有停止抽烟②1-3个月 ③4-11个月④1年 ⑤2 年⑥3 年或比较长的时间 13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个) ①我没有停止抽烟②改善我的健康
劝阻吸烟工作制度
劝阻吸烟工作制度 一、医院每一位工作人员都有责任和义务对在医院禁烟区 吸烟的来访者进行吸烟有害健康的宣传并积极劝阻吸 烟。 二、医院每一位工作人员都应掌握劝阻吸烟的方法和技巧。 三、劝阻吸烟的工作人员详细记录劝阻吸烟情况。 四、对执意不听劝阻的吸烟者，工作人员可将其引导至吸烟 区吸烟。 五、对不听劝阻且无理取闹的吸烟者可交由医院警卫处置。
劝阻吸烟工作记录 劝阻人劝阻效果日期吸烟人员 吸烟地点
控烟考评奖惩记录表 日期被考评人考评情况奖惩情况
对疾控中心吸烟人员提供戒烟服务记录 日期吸烟者提供戒烟服务内容达到的效果
合同管理制度 1 范围 本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励； 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。 2 规范性引用 《中华人民共和国合同法》 《龙腾公司合同管理办法》 3 定义、符号、缩略语 无 4 职责 4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。 4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。 4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。 4.5 合同管理部门履行以下职责： 4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范； 4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量； 4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况； 4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用； 4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理； 4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作； 4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作， 4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责： 4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”； 4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案； 4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作； 4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责
中学生吸烟状况调查报告
师大学教育实习社 会报告 调研题目：中学生吸烟状况调研报告
目录 一、调查目的 (3) 二、调查对象与方法 (3) 三、调查项目及容 (4) 四、调查过程： (4) 五、调查结果 (5) 六、青少年吸烟的原因分析 (7) 七、研究收获与小结 (8) 八、附件 (11)
一、调查目的 吸烟已成为当今世界性的社会问题，根据英国牛津大学流行病学家理查德?皮托的前瞻性调查显示，到2025年中国现有20岁以下的青少年约有5000万人死于吸烟所致的疾病。据有关资料表明，近几年我国青少年的吸烟率有上升趋势。所以，青少年吸烟问题已成为社会及人们关注的一个热点。由于青少年正处于长身体、长知识的关键时期，好奇心重，模仿性强，一旦染上吸烟的恶习，再想戒是相当困难的。为此，我们为了全面了解澧县职业中专学生吸烟的状况，掌握其影响因素，研究分析吸烟的原因，提高学生对吸烟危害性的认识，消除恶习，促使青少年学生健康成长，于是我们对全县中学生进行抽样问卷调查。 二、调查对象与方法 1、调查对象 全校中学生。此次问卷共有470份，实际有效问卷443份，其中男生390名，女生53名。问卷挂在.dzszdc.服务器上，进入学生入口，问卷开启日期为：2013-10-26---2013-11-6 2、调查方法 采取整群抽样调查的方法。在调查前讲清意义，在调查向导的指导下，学生在网上独立完成，当场交卷并一律不记，以解除学生顾虑，确保所得的材料的真实性。 3、调查问卷的处理 我们将学生填写的问卷用百分率进行统计。
三、调查项目及容 问卷共分为以下七部分容：一是学生吸烟的一般情况；二是学生对吸烟的认识程度；三是家长及教师行为对学生的影响；四是父母对学生吸烟的态度；五是学生吸烟的原因；六是未成年人能否买到香烟；七是学生对家长及老师吸烟的看法，共计16个项目。 四、调查过程： 1、准备阶段（时间：2013.10.18 负责人：吉勇祥） 在众多课题中不假思索地选择了我们都感兴趣的关于中学生吸烟状况的研究课题。我们通过各种渠道查阅相关资料，在做好充分的准备后，我们讨论并形成了调查方案。 2、实施阶段（时间：2013.10.26 ~ 2013.11.06） a．调查小组进行分工，理解调查的思路，开展针对性调查工作。 b．查阅相关电子资料，进行资料的整理工作。 c．做好调查研究计划。 d．编制调查问卷，开展调查工作。 调查过程：我们对澧县职业中专学校的学生进行了抽样调查。主要利用他们闲暇时间通过手机或者电脑等方式进行问卷调查的填写。调查对象主要为男生班级。 e．采用人工统计法，利用课余时间对填写的有效问卷进行统计和综合分析。4、总结阶段（时间：2012.11.07 ~ 2012.11.13） 撰写调查研究报告。在对统计的数据作认真彻底的分析的基础上，参考查询到的相关文献资料，确定报告格式、撰写成文。
大学生吸烟情况问卷调查报告精修订
ZO^O Ae^e 大学生吸烟情况问卷调 查报告 09968T 9628-J68568-1689 3
关于大学生吸烟的调查报告 一、简介： 众所周知，SmOking （吸烟）现象在社会生活中可以说是无处不在，无时不有。然而，只要我们稍加留意、观察周围存在的吸烟现象，我们会不言而喻：吸烟不但对人们的生理有害，而且时刻影响着人们的心理健康；有的吸烟现象甚至对他人的健康生活造成举足轻重的影响，严重则可能会因粗心而引来硝烟烈火之灾一火灾，导致一命呜呼、人财俱失。 在现实生活中因吸烟而带来的灾难更是比比皆是。美丽的林海一大兴安岭被火烧就是最好的例子，纵观历史，硝烟停熄未久前的中英鸦片战争不也是其例之一吗朋友，那你是否也体会到吸烟是在自焚，因此，只有放下手中的烟，管好见烟垂涎三尺的嘴，才是保证身心健康唯一的第一步。 为了让吸烟的大学生戒烟，不吸烟的大学生远离吸烟；从而为有强健的身心体魄打好基础，轻松学习，自信迎考；为建设社会主义事业，实现中华民族伟大复兴。我作了一次了对大学生吸烟现象的研究性调查。 二、研究调査原因： 我通过研究性调查，结合实际状况，吸取并广泛收集有关确实有效的戒烟措施，同时例举实际性例子，以便更好地向广大吸烟大学生提供更有效更迅速的戒烟方法或建议。使它不再成为大学生的难题，使大学生都拥有强健的身心体魄，方能更轻松、更自信地学习，获取知识。 也为了解目前青少年的吸烟现状，为了青少年们健康，也为了给青少年、家长、老师、学校、社会一个警示，我通过对儿位吸烟青少年的交流进行该项调查。调查结果显示：来自中国青年报（2008年7月17 B ）最新消息称，在我国亿青少年中，吸烟者约 1500万，尝试吸烟者不下4000万，而遭受二手烟危害的高达6500万。而且报告中还指出，口前，我国青少年开始吸烟呈现低龄化趋势，并且女学生尝试吸烟率和现在吸烟率均有上升趋势。根据以上情况分，我建议：青少年、家长、老师、各级高校、社会相关机构、国家的立法部门应该共同努力推动青少年健康成长和全面发展。
家长吸烟情况调查表
家长吸烟情况调查表 性别：男（）女（），年龄：（） 职业：农民（），职工（），个体商人（） 认知测试 1．我国目前市售香烟的焦油含量一般在（） A每支15毫克以下B每支15~25毫克C每支25毫克以上D不知道 2．过滤咀可使吸入的有害成分（） A有增有减B增加C减少D不知道 3．被动吸烟对健康（） A有害B无害C害处不大D不知道 4．（吸烟者回答）你认为吸烟的好处（） A提神B解忧.解闷C更像男子汉D为了社会需要 信念与态度测试（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”） 5．你是否认为吸烟是一种不良习惯？（） 6．你是否认为以香烟搞交际的社会风气不好？（） 7．你是否认认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（） 8．你是否认为有责任劝告你的亲友不要吸烟？（） 9．你是否认为吸烟会造成吸烟者经济上的浪费？（） 10．你是否认为开展戒烟活动是有益的？（） 11．你是否认为戒烟是可行的？（） 12．你是否认为不应该吸烟？（） 行为测试（你认为“是”请在括号中填“Y”，“否”填“N”） 1．你是否曾劝说他人不要吸烟？（） 2．你是否曾劝说他人不要在公共场所吸烟？（） 3．当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（）（不吸烟的读者只回答案1.2.3题） 4．你是否已戒烟？（） （回答“Y”的不需回答后面的问题；回答”N”的请接着答完后面的问题）5．你是否注意不在公共场所吸烟？（） 6．你是否克制自己尽量少吸几支？（） 7．你吸烟时是否注意不将烟气吸入太深？（） 如果您赞成以下提意请签名： “我现在及将来都不吸烟”； “我将戒烟并保证以后不再吸烟”； “我将劝阻亲友戒烟”。 家长签名： 七都中学 2010年11月8日
吸烟情况问卷
海阳市中医医院吸烟情况调查表 姓名年龄性别 为认真执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的要求，我院将全面开展控烟工作。此次调查的目的是对所有在职员工吸烟情况进行一次全面的摸底，请大家如实的填写问卷内容，非常感谢您对医院控烟工作的支持。 下列问题中，用“√”选择相应选项。 １、您吸烟吗？（若选择不吸，跳到10题） ①经常吸（平均每天>1支）□②以前吸，已戒□ ③从来不吸□④偶尔吸（平均每天≤1支）□ 2、你从什么时候开始吸烟？ ①小学□②初中□③高中□④大学□⑤工作后□ 3、第一次是什么原因开始吸烟？ ①受朋友、家庭、同学影响□②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始□ ③好奇，觉得很时尚□④受到重大挫折□ ⑤其他□____________ 4、您的烟龄有多久？ ①1-2年□②2-5年□③5-10年□④10年以上□ 5、您平均一天抽几根？ ①1-5根□②6-10根□③11-15根□④15根以上□ 6、您现在吸烟是因为： ①是社交需要□②吸烟是成熟的标志□③吸烟可解除疲劳□④吸烟可增加魅力□⑤吸烟可解除烦恼，消除紧张□⑥吸烟是为追求刺激□⑦成瘾□⑧其他□ 7、您是否愿意戒烟？
①是□②否□ 8、您是否戒过烟？ ①是□②否□ 9、您现在是否有意识约束自己的吸烟量？ ①是□②否□ 10、您在下列情况下是否可约束自己不吸烟？（可多选） ①在公共场所□②家里□③恋人面前□ ④生病时□⑤其他□ 11、吸烟对人体危害最大的方面是： ①呼吸系统和消化系统□②呼吸系统和神经系统□ ③呼吸系统和心血管系统□④不知道□ 12、吸烟对神经系统的影响是： ①短期兴奋，长期抑制□②镇静□③无作用□ ④不知道□ 13、您认为什么时候吸烟危害最大？ ①空腹□②饭后□③酒后□④不知道□ 14、吸入别人吐出的香烟烟雾对人体是否有危害？ ①有害□②无害□③不知道□ 15、您同意吸二手烟的危害等同甚至超过吸烟者本身的危害的说法吗？ ①同意□②不同意□③不确定□ 16、您知道哪些戒烟方法？（列举） 最后，为了您以及您全家的身体健康，请早日戒烟！
大学生吸烟的调查报告
大学生吸烟的调查报告 篇一：关于大学生抽烟情况调查报告 关于大学生吸烟状况调查报告 班级：XX级旅管一班组长：林莹 成员：刘琼瑶刘琴罗棱萱刘显珍孟巍调查报告完成日期：一．研究背景 学生吸烟已成为全球性问题，在全世界范围内已受到高度重视。在我国，由于大学阶段有些同学生活相对比较空闲，大学的交往范围大，社会活动自由度增高，其吸烟率随之迅速增长。我们的调查结果证实了这一点，大学阶段是青年学生初始吸烟发生率较高的阶段，而且随着年级的升高而增高。 据有关专家分析，烟草中大约含有1200余种化合物，绝大多数对人体有害，且不少于44种的致癌物质。其中包括含有尼古丁、煤焦油、一氧化碳、酚甲醛等有毒物质，易引起气管炎、肺癌等病。尤其是尼古丁危害特别大，1支香烟里的尼古丁可以毒死1只老鼠，20支香烟里的尼古丁能够毒死1头牛。 青年正是身体发育的时期，吸烟不仅对身体不利，而且烟草中的各种毒物对人体健康危害极大，吸烟者或在吸烟
环境中生活的青年，患气喘病、肺炎、支气管炎、中耳炎的人数明显增加。吸烟还会使青年学生记忆力减退，精神不振，学习成绩下降。 鉴于吸烟对青少年身心造成的巨大危害及仍呈上升趋势的青少 年吸烟人数，我们对此问题进行了调查研究。二、调查目的 据有关专家调查，中国60%以上的大学生尝试过吸烟，其中且有一定比例的青年已表现出今后吸烟的倾向。那么到底有多少大学生依然还在抽烟呢，他们又为何抽烟呢，他们对抽烟又有什么看法呢？我们在小组长李醒的带领下进行了问卷调查，希望通过此次调查深沉次的了解大学生的抽烟的情况，从而对症下药，减少大学生抽烟的比例。 三、调查方法 我们调查的对象是全校本专科生，调查时间为XX年4月20日至XX年4月30日。本次调查共发放问卷100份，回收100份，有效问卷100份，对获得的样本，课题小组采用统图的方法进行数据处理。 调查问卷的情况 不抽烟
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记 表 填表说明： 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 1、性别 吸烟者填写： 吸 烟 者 姓 名 ： __________________________ 联系电话： ____________________________ 填写日期： 年 月 日 医生填写： 编码： （省编码） （医院编码） （戒烟者编码） 随访预约：______年______月______日 时 第一部分 个人资料
（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度 （1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专 （6）大学本科或以上 4、职业 （1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农 （4）教师 （5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？ （1）非常好（2）好（3）一般（4）差
（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？ （1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ （1）每天吸支 （2）偶尔吸，平均每周吸支 （3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？ （1）尝试过（2）没尝试 第二部分吸烟相关情况
大学生吸烟情况调查报告
大学生吸烟情况调查报告 姓名： 班级： 学号：
大学生吸烟情况调查报告 据世界卫生组织估计和预测,每年约有350万人死于与吸烟有关疾病;香烟在不完全燃烧过程中发生一系列的热分解与热合成的化学应，形成大量新的物质，其化学成分很复杂，从烟雾中分离出有害成分达3000余种，其中主要有毒物质为尼古丁（烟碱）、烟焦油、一氧化碳、氢氰酸、氨及芳香化合物等一系列有毒物质。在烟草中原有的蛋白质、碳水化合物、维生素、氨基酸等人体需要的有益物质，如果把它作食用那是有益的，但是把它作为香烟，经过燃烧而释放出烟雾灰尘等，就都变成有害物质。烟草点燃的烟雾由两部分组成，其中气体部分，占据92%，包括多量的氧和氮无害气体和一定量的一氧化碳及微量的致癌、促癌、纤毛毒物质。粒相部分占8%，主要为尼古丁和烟焦油。我国目前我是世界烟草生产和消费大国,而且吸烟年龄日趋减小.青少年吸烟问题不仅已严重威胁了我国青少年的身心健康,而且已成为严重的社会问题.近年来,国家对学生控烟问题给予了高度重视,相继实行无烟学校,并将学生控烟问题列入健康促进学校和健康教育的重要内容.为了进一步了解目前大学生吸烟状况,探讨影响吸烟的因素,从而减少烟民数量，特进行本次调查。 调查目的：了解目前大学生吸烟状况,探讨影响吸烟的因素,从而减少烟民数量，特进行本次调查。 调查内容：男生吸烟率，女生吸烟率及大学生平均吸烟率。吸烟者对
香烟的依赖情况。生活环境对吸烟的影响等。 调查方法：采用问卷调查法 调查对象：在校大学生 一、调查的基本情况和结果分析 （一）基本情况 本次共发问卷80份，回收有效问卷80份，其中男生40人，女生40人。40人男生中有21人吸烟，40人女生中有4人吸烟。男生吸烟率52.5%，女生吸烟率10%，平均吸烟率31.3%。 （二）调查结果分析 据本次调查吸烟率为31.3%，对吸烟的危害了解的占52%，了解一点的占40%，不了解的占8%。其中，有65%的人是认为吸烟是有害的，有15%的人认为吸烟是无害的，有20%的人表示不知道。有54%的人认为青少年不适合吸烟，有20%的认为适合，有26%的人表示不知道。在受访的吸烟者中，有15%是从小学开始吸烟，有40%从初中开始吸烟，有35%是从高中开始，有10%是从大学开始吸烟。对于吸烟的原因：25%是好奇，35%是扮酷，16%是好玩，24%是排解压力。父母知道的子女吸烟的有64%，不知道的36%。父母同意子女吸烟的占9%，不同意的占85%，无所谓的占6%。吸烟者中，打算戒烟的占55%，不打算的20%，没有想过的25%。 二、调查的结论和建议 （一）调查结果显示 （1）相当一部分学生是在父母不知道的情况下吸烟的。
关于吸烟的调查问卷
中学关于吸烟的调查问卷 指导语：本调查主要在于了解您的吸烟情况，增进中学生吸烟危害的了解，预防和控制吸烟的影响。调查是无记名的，但您对问题的真实回答将成为我们珍贵的资料，所以在您放心填写的同时，也请您填写您认为是正确的答案。最后非常感谢您的支持和配合 1、性别：□ ①男 ②女 2、名族：□ ①汉族 ②其他 3、出生年月：年月 4、你吸烟吗：①吸烟②不吸□ 5、在你熟悉的人中是否有人吸烟：□ ①有 ②无 6、吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应□ ①无所谓 ②听取意见 ③吸的更多 7、为吸烟会导致哪些疾病□ ①肺癌
②胃癌 ③心血管疾病 ④糖尿病 8、如今吸烟人群正在趋于低龄化，你认为影响青少年吸烟的主要因素：□ ①社会吸烟的风气还很严重 ②大多数吸烟青少年的家庭中有人吸烟 ③中学里还存在着教师吸烟的影响 ④正处于青春期容易对吸烟产生好奇心 9、你认为不支持青少年吸烟的最重要的原因：□ ①违反中学生行为规范 ②吸烟形象不佳 ③吸烟有害健康 10、你认为吸烟会对青少年心理发展的影响□ ①增加青少年吸毒的可能性 ②染上烟瘾，不能自拔 ③远离学校集体活动，变得孤僻 ④情绪容易焦躁 11、你对吸烟的态度是：□ ①反感劝阻
②反感不劝阻 12、你对吸烟的看法是□ ①是个人选择他人不应干涉 ②给人递烟更容易接近他人 ③不吸烟是一种新时尚 ④吸烟可以使人放松 ⑤其他 13、你知道吸烟吐出的烟雾会污染空气么□ ①知道 ②不知道 ③无所谓 ④了解一点 14、关于吸烟吐出的烟雾中的有害物质知道多少（多选）□ ①尼古丁 ②一氧化碳 ③烟焦油 ④苯并芘、放射性物质 ⑤都不知道 15、你知道乱扔烟蒂可能会引起火灾么□ ①知道
医务人员吸烟状况调查表
医务人员吸烟状况调查表 盐城市卫生局>> 资料下载>> 资料下载>> 正文 编辑：wys 更新时间：2009-5-27 阅览：次 【填表说明：十分感谢你填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作！】 一、基本资料 姓名：性别：①男；②女□ 年龄：□□岁 单位：职称： 您目前是否吸烟：①是②否□ 如果您选择“是”，请您回答1~8题，如果您选择“否”，请您回答9~19题， 二、吸烟状况及相关知识态度 1、开始吸烟的年龄为多少岁？□□ 2、目前每天大约吸烟多少支？□□ 以往吸烟最高量曾达每天多少支。□□ 3、以往是否曾经尝试戒烟？①是②否□ 如果曾经尝试，持续时间大约为多少天？□□□ 再次吸烟是因为。 5、家人里希望和鼓励我戒烟的是：①父母②岳父母③配偶④儿女□□□□ 6、一般说来，我对有效戒烟方法：①很了解②了解③不了解□ 7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品：①很了解②了解③不了解□ 8、我深知吸烟有害，但尚未戒烟，主要理由为：（可多选）□□□□□□□ ①我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈； ②到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生； ③我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留； ④戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感； ⑤工作很忙，要靠吸烟提神和放松； ⑥日常交际，会吸烟有许多方便；
⑦医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟； ⑧戒烟要等到特殊情况发生，例如害病，妻子怀孕等； ⑨吸烟长寿者大有人在，我也可能是类似的幸运者； ⑩想戒烟，但不会戒，不敢戒，怕失败，怕反复； 二、非吸烟者的相关态度行为①②③④ 9、您以前是否吸烟①是②否□ 如果选“是”那您戒烟的原因是什么？ 10、本人对吸烟行为：①十分反对②反对③无所谓④赞同□ 11、对身边吸烟者：①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受□ 12、看到患者或探病者在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问 13、看到医院人员在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问 14、对本院推动控烟情况：①很满意②满意③不满意④很不满意 15、加入控烟行动的意愿：①很强②一般③很弱 16、估计本院吸烟者比例达百分之多少？□□□ 17、如本院领导率先戒烟，您将：①十分支持②支持③不支持□ 18、如全院员工普遍推动戒烟，您将：①十分支持②支持③不支持□ 19、戒烟领域 ①劝阻患者戒烟，我：①经常做②偶尔做③绝少做□ ②劝阻患者戒烟的成效：①很好②一般③很□ ③劝阻家人亲友戒烟：①经常做②偶尔做③绝少做□ ④劝阻病人亲友戒烟的成效：①很好②一般③很差□ ⑤对戒烟有效方法的掌握：①很够②一般③不够□ ⑥对尼古丁替代疗法（NRT）的运用：①很熟悉②听说过③不知道□ ⑦学习助人戒烟方法：①很有兴趣②有兴趣③不考虑□ ⑧要戒烟成功，下决心就行：①对②不对③不肯定□ ⑨戒烟有好方法和外援，成功率：①大增②略增③不变□ ⑩一般老烟民的戒烟意愿：①较高②一般③较低□ 11吸烟者不肯戒烟的常见理由是：
单位职工吸烟情况调查表
职工吸烟情况调查表 调查前言： 尊敬的同事：您好！ 我们在开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。 您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。 谢谢您的合作！ 注意事项：1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写； 2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√； 3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。 问卷编号：□□□□□□□ 填表人姓名 ___________ 所在科室(输入对应的编码)___ 1）内科 2）外科 3）妇产科 4）儿科 5）口腔 6）眼科 7）耳鼻喉科 8）中医 9）全科 10）其它科室：请注明 核查人姓名 ___________ 第一部分吸烟情况 {A1} 您吸烟吗？____ 1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4） 2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月） 3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2） 4）从不吸烟（跳至B1） {A21} 您戒烟多长时间了__年___月 A3 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，同意打√） {A31} 自己的健康 {A32} 家人的健康 {A33} 医生的形象 {A34} 医院的规定 {A35} 其他跳至B1 {A41} 您吸烟多长時间了 __年__月 {A5} 您现在平均每天吸多少支烟__支 {A6} 您在诊治病人时吸烟吗？____ 1）从不 2）有时 3）经常 A7 上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√） {A71} 楼外面 {A72} 走廊内 {A73} 办公室里 {A74} 洗手间里 {A75} 其它：
大学生吸烟状况调查表
大学生吸烟状况调查表 您所在的学校： 1、您的性别： ○男○女 ￥ 3、您所在年级： ○中专○大一○大二○大三 4、你所在系部： ○经贸○机电○建工○园林 ○社会○电子○外语 } 5、您家庭年收入状况： ○2万及以下○3万—6万○7万—10万○10万以上6、您现在是否有抽烟的喜好:（如没有请跳至14题） ○有○没有 7、您从什么时候开始抽烟： ！ ○小学之前○小学○初中○高中○大学 8、促使您第一次吸烟的原因是
○遇到不顺心的事情，心情低落○学习压力大，心烦气躁○出于好奇心 ○赶时髦，模仿他人○受到影视作品影响○受朋友、家庭、等影响 ○其他 9、在过去的一年时间里，您平均每周吸烟的数量： @ ○不到1支○1—5支○6—10支○10支以上 10、您平均每个月花费在吸烟上的费用： ○20元以下○20—40元○40—60元○60元以上 11、您通常在什么地方吸烟： 》 ○寝室○教学楼○集体聚会、就餐○校园道路上○KTV、游乐园等娱乐场所○随时随地○其他 12、您是否曾尝试过戒烟 ○偶尔有过戒烟的念头，但未实施○尝试过戒烟，并且成功 ; ○从未有过○多次有这个念头，但未成功 13、您父母吸烟吗 ○都吸烟○只有父亲吸烟○只有母亲吸烟○都不吸烟 14、你朋友的吸烟状况 # ○都吸烟○绝大部分吸烟○只有小部分吸烟○都不吸烟 15、您认为怎样才能把烟戒掉：
○借助药物或器械○不交酒肉朋友○多锻炼身体，减少抽烟次数 ○学校出台更严格的规定○求助医生指导○亲戚朋友的监督 ○其他 . 16、您对他人吸烟的态度： 反感，但不干涉赞同，可以接受干涉，加以劝阻坚持反对，但无法阻止无所谓 亲戚○○○○○ 同学室友○○○○○ 朋友○○○○○ [ 老师○○○○○ 陌生人○○○○○ 17、您对有关禁烟的看法: ○大力支持○赞同，但还是会吸烟○跟我没关系，从不关心 ○不赞同，没这个必要 ? 18、在吸烟带来的危害中，您最在乎的是： ○自己的健康及形象○浪费金钱○他人反对 ○污染环境○违反有关禁烟规定○其他 19、结合自己的实际情况，谈谈您对高校禁烟的建议：
关于大学生吸烟情况的调查报告
关于大学生吸烟情况的调查报告 关于大学生吸烟情况的调查报告 关于大学生吸烟情况的调查报告调查时间：XX年7月5日—7月9日 调查地点：沈阳市内各大学 调查对象：沈阳市内大大学大学生 调查人： 一.调查背景：问卷调查 发出问卷100份 收回100份 其中有效100份 二.具体分析：在我们调查的100名大学生中,经常吸烟和吸烟成瘾人数达10％,其中,男生 高于女生,三、四年级学生高于一、二年级学生,三者均有显著统计学差异,在这些人中上大 学以后养成吸烟习惯的高达85％,学生吸烟33%是因为交际应酬，11%是因为长久的吸烟 已经形成了一种习惯。10%的人认为是为了调节情绪，缓和紧张或尴尬的气氛走上了吸烟 的道路的，还有8%的人认为是一种享受. 据世界卫生组织估计和预测,每年约有350万人死于与吸烟有关疾病;香烟在不完全燃烧过 程中发生一系列的热分解与热合成的化学应，形成大量新的物质，其化学成分很复杂，从 烟雾中分离出有害成分达3000余种，其中主要有毒物质为尼古丁（烟碱）、烟焦油、一 氧化碳、氢氰酸、氨及芳香化合物等一系列有毒物质。在烟草中原有的蛋白质、碳水化合物、维生素、氨基酸等人体需要的有益物质，如果把它作食用那是有益的，但是把它作为 香烟，经过燃烧而释放出烟雾灰尘等，就都变成有害物质。烟草点燃的烟雾由两部分组成，其中气体部分，占据92%，包括多量的氧和氮无害气体和一定量的一氧化碳及微量的致癌、促癌、纤毛毒物质。粒相部分占8%，主要为尼古丁和烟焦油。我国目前我是世界烟草生 产和消费大国,而且吸烟年龄日趋减小.青少年吸烟问题不仅已严重威胁了我国青少年的身 心健康,而且已成为严重的社会问题.近年来,国家对学生控烟问题给予了高度重视,相继实行 无烟学校,并将学生控烟问题列入健康促进学校和健康教育的重要内容. 吸烟的危害：1．对呼吸道粘膜产生炎症刺激：如醛类、氮氧化物、烯烃类。2．对细胞产 生毒性作用：如腈类、胺类、重金属元素。3．使人产生成瘾作用：如尼古丁等生物碱。
关于大学生吸烟情况的调查报告
关于大学生吸烟情况的调查报告关于大学生吸烟情况的调查报告 调查时间：XX年7月5日—7月9日 调查地点：沈阳市内各大学 调查对象：沈阳市内大大学大学生 调查人： 一.调查背景：问卷调查 发出问卷100份 收回100份 其中有效100份 二.具体分析：在我们调查的100名大学生中,经常吸烟和吸烟成瘾人数达10％,其中,男生高于女生,三、四年级学生高于一、二年级学生,三者均有显著统计学差异,在这些人中上大学以后养成吸烟习惯的高达85％,学生吸烟33%是因为交际应酬，11%是因为长久的吸烟已经形成了一种习惯。10%的人认为是为了调节情绪，缓和紧张或尴尬的气氛走上了吸烟的道路的，还有8%的人认为是一种享受. 据世界卫生组织估计和预测,每年约有350万人死于与吸烟有关疾病;香烟在不完全燃烧过程中发生一系列的热分解与热合成的化学应，形成大量新的物质，其化学成分很复杂，从烟雾中分离出有害成分达3000余种，其中主要有毒物质为尼古丁（烟碱）、烟焦油、一氧化碳、氢氰酸、氨及芳香化合物等一系列有毒物质。在烟草中原有的蛋白质、碳水化合物、维生素、氨基酸等人体需要的有益物质，如果把它作食用那是有益的，但是把它作为香烟，经过燃烧而释放出烟雾灰尘等，就都变成有害物质。烟草点燃的烟雾由两部分组成，其中
气体部分，占据92%，包括多量的氧和氮无害气体和一定量的一氧化碳及微量的致癌、促癌、纤毛毒物质。粒相部分占8%，主要为尼古丁和烟焦油。我国目前我是世界烟草生产和消费大国,而且吸烟年龄日趋减小.青少年吸烟问题不仅已严重威胁了我国青少年的身心健康,而且已成为严重的社会问题.近年来,国家对学生控烟问题给予了高度重视,相继实行无烟学校,并将学生控烟问题列入健康促进学校和健康教育的重要内容. 吸烟的危害： 1．对呼吸道粘膜产生炎症刺激：如醛类、氮氧化物、烯烃类。 2．对细胞产生毒性作用：如腈类、胺类、重金属元素。 3．使人产生成瘾作用：如尼古丁等生物碱。 4．对人体具有致癌作用：如多环芳烃的苯并芘以及镉、二甲基亚硝胺、β-萘胺等。 5．对人体具有促癌作用：如酚类化合物。 6．使红血球失去荷氧能力：如一氧化碳。 对着如此多的危害我觉得我们必须采取措施来解决这个很重要的问题,我提出几点建议: 1，消除紧张情绪： 紧张的工作状况是您吸烟的主要起因吗如果是这样，那么拿走您周围所有的吸烟用具，改变工作环境和工作程序。在工作场所放一些无糖口香糖，水果，果汁和矿泉水，多做几次短时间的休息，到室外运动运动，运动几分钟就行。 2，体重问题：
吸烟调查问卷
吸烟调查问卷 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
吸烟调查问卷 为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！！ 1.出生年月年月民族 2.家庭住址①城市②农村③城镇 3.职业： 相关问题： 1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟(选择“否”则跳到问题16)①是②否 2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候 ①初中前②初中 ③高中④大学 ⑤工作后 3.在过去30天(一个月)里,有多少天你在吸烟（选择“①”则跳到问题7） ①0天②1到5天③6到10天 ④11到20天⑤20到29天⑥整30天 4.在过去30天(一个月)里,通常你一天吸几根 ①比一根香烟少②一根香烟③2到5根香烟
④6到10根香烟⑤11到20根香烟⑥超过20根香烟 5.在过去30天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么(只能选择一个) ①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的 6.在过去30天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少 ①我不自己买香烟②50元以下③50~100元④100~200元⑤200元以上 7.你通常花多少钱买一包香烟 ①我不买香烟。②5元以下③5-10元 ④10-20元⑤20元以上 8.你通常在哪里吸烟(只能选择一个) ①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里 ⑤在社会交往中⑥在公众场所(举例来说公园,街道角落) ⑦其他 9.你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗 ①我不再吸香烟②不,我没有 ③是的,我有时④是的,我总是 10.你想要现在戒烟吗 ①我已经戒烟了 ②是的③没有 11.在过去的一年期间,你曾经尝试过戒烟吗
大学生吸烟情况问卷调查报告精修订
大学生吸烟情况问卷调 查报告 标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
关于大学生吸烟的调查报告 一、简介： 众所周知，smoking (吸烟)现象在社会生活中可以说是无处不在，无时不有。然而，只要我们稍加留意、观察周围存在的吸烟现象，我们会不言而喻：吸烟不但对人们的生理有害，而且时刻影响着人们的心理健康；有的吸烟现象甚至对他人的健康生活造成举足轻重的影响，严重则可能会因粗心而引来硝烟烈火之灾—火灾，导致一命呜呼、人财俱失。 在现实生活中因吸烟而带来的灾难更是比比皆是。美丽的林海—大兴安岭被火烧就是最好的例子，纵观历史，硝烟停熄未久前的中英鸦片战争不也是其例之一吗朋友，那你是否也体会到吸烟是在自焚，因此，只有放下手中的烟，管好见烟垂涎三尺的嘴，才是保证身心健康唯一的第一步。 为了让吸烟的大学生戒烟，不吸烟的大学生远离吸烟；从而为有强健的身心体魄打好基础，轻松学习，自信迎考；为建设社会主义事业，实现中华民族伟大复兴。我作了一次了对大学生吸烟现象的研究性调查。 二、研究调查原因： 我通过研究性调查，结合实际状况，吸取并广泛收集有关确实有效的戒烟措施，同时例举实际性例子，以便更好地向广大吸烟大学生提供更有效更迅速的戒烟方法或建议。使它不再成为大学生的难题，使大学生都拥有强健的身心体魄，方能更轻松、更自信地学习，获取知识。 也为了解目前青少年的吸烟现状，为了青少年们健康，也为了给青少年、家长、老师、学校、社会一个警示，我通过对几位吸烟青少年的交流进行该项调查。调查结果显示：来自中国青年报（2008年7月17日）最新消息称，在我国亿青少年中，吸烟者约1500万，尝试吸烟者不下4000万，而遭受二手烟危害的高达6500万。而且报告中还指出，目前，我国青少年开始吸烟呈现低龄化趋势，并且女学生尝试吸烟率和现在吸烟率
吸烟状况基线调查表
永昌镇中心卫生院职工吸烟状况基线调查表 调查员：_____________ 调查日期：年月日 （请在相应的选项前打√） 第一部分吸烟情况 A1 你现在吸烟吗（指最近一个月仍在吸烟）？ （）吸烟（跳至A4） （）以前吸，现在戒烟了（跳至A2） （）从不吸烟（跳至A11） A2 你戒烟多长时间了？年月 A3 你戒烟主要考虑了以下哪些原因？ （）自己的健康（）家人的健康（）职业形象 （）单位的规定（）其他： 跳至A11 A4 请问你吸烟多久了？ （）不到一年（）1~5 年（）6~10年（）11~15 年（）16~20年（）21~25年（）超过25 年（）不知道 A5 你现在平均每天吸多少支烟支（如果小于1 支填1） A6 你上班时吸烟吗？ （）从不（跳至A8）（）有时（）经常 A7 上班时你在下列地方吸过烟吗？ （）楼外面（）楼内的指定吸烟区（）走廊内 （）办公室里（）洗手间里 （）其它 A8你曾经认真地戒过烟吗？ （）从来没有（跳至A10）（）1次（）2~5 次（）5 次以上A9 你戒烟主要考虑了以下哪些原因？ （）A91 自己的健康（）A92 家人的健康（）A93 职业形象 （）A94 单位的规定（）A95 其它 A10 你近期有戒烟的打算吗？ （）有（跳至B1）（）没有（跳至B1）（）不知道（跳至B1）A11 在过去的一周内，你在工作场所共有多少天被动吸烟？ （）没有（）1～2 天（）3～4 天（）5～6 天（）7天 第二部分知识和态度 B1 你是否同意以下说法？ （）低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小 （）过滤嘴可以降低吸烟的危害 （）烟中的尼古丁是引起大多数癌症的化学物质 （）外国烟的危害比国产烟的危害小 （）被动吸烟对健康的危害很小 （）吸烟成瘾是一种慢性疾病 B2 你所在的单位有什么样的禁烟规定？ （）不能在室内任何区域吸烟（）只能在室内某些区域吸烟 （）没有规定或限制（跳至B4）（）不知道（跳至B4）
大学生吸烟调查问卷表
大学生吸烟调查问卷表 11级信息管理2班37号戴泽健 一、选择题。 1、您的性别：（） A、男 B、女 2、您所在的年级：（） A、大一 B、大二 C、大三 3、您是否有吸烟的爱好：（） A、有 B、没有 4、您什么时候开始吸烟的：（） A、小学 B、初中 C、高中 D、大学 5、促使您第一次吸烟的原因是：（） A、出于好奇心 B、遇到不顺心的事，心情低落 C、学习压力大，心情烦躁 D、受到父母、同学或朋友的影响 E、其它方面的因素 6、在过去的一年，您平均每周吸烟的数量：（） A、不到1支 B、1-5支 C、6-10支 D、10支以上 7、您平均每个月花费在吸烟上的费用是多少：（） A、20元以下 B、20-40元 C、40-60元 D、60元以上 8、您通常在学校什么地方吸烟（） A、宿舍 B、教学楼 C、厕所D，校园道上E、其它地方 9、您是否尝试过戒烟（） A、偶尔有过戒烟念头，但为实施 B、尝试过戒烟，并且成功 C、从来没有过 D、多次尝试过，但未成功 10、您父母吸烟吗？（） A、都有 B、没有 C、只有父亲吸烟 D、只有母亲吸烟 11、您的朋友吸烟的情况：（） A、都吸烟 B、都不吸烟 C、绝大部分吸烟 D、只有一小部分吸烟 12、赞同男（女）朋友吸烟吗？（） A、不赞同，坚决反对 B、赞同，吸烟很正常 C、无所谓 13、当您在校园吸烟，您觉得同学们怎么看你？（） A、自豪 B、无伤大雅 C、反感D其他 14、如果您想过戒烟，您认为什么办法比较有效？（）（不吸烟的同学可以不用填） A、将大部分时间用在别的地方转移注意力 B、靠朋友和同学监督 C、烟瘾上来时用口香糖或其他东西代替 D、其他 15、.您认为吸烟是造成肺癌的主要原因吗？（） A 是的 B 不是的，但有一定的影响C、不清楚 16、（多选）您对吸烟的看法是：（） A是个人选择，他人不应干涉B给人递烟更容易接近他人 C不吸烟是一种新时尚D吸烟可以使人放松 E 吸烟有害健康 F 其它
吸烟的调查报告
吸烟的调查报告 吸烟的调查报告 许多研究认为，吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高。统计资料表明，冠心病和高血压病患者中75％有吸烟史。 3．对呼吸道的影响 吸烟是慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因之一。实验研究发现，长期吸烟可使支气管粘膜的纤毛受损、变短，影响纤毛的清除功能。此外，粘膜下腺体增生、肥大，粘液分泌增多，成分也有改变，容易阻塞细支气管。即使年轻的无症状的吸烟者也有轻度肺功能减退。 4. 对消化道的影响 吸烟可引起胃酸分泌增加，一般比不吸烟者增加9 1．5％，并能抑制胰腺分泌碳酸氢钠，致使十二指肠酸负荷增加，诱发溃疡。烟草中烟碱可使幽门括约肌张力降低，使胆汁易于返流，从而削弱胃、十二指肠粘膜的防御因子，促使慢性炎症及溃疡发生，并使原有溃疡延迟愈合。此外，吸烟可降低食管下括约肌的张力，易造成返流性食管炎。 5. 其他 吸烟对女性的危害大于男性，吸烟对孕妇影响更甚。吸烟可引起烟草性弱视，最近，美国一项研究发现，在强烈噪声中吸烟，会造成永久性听力衰退，甚至耳聋。 二．对他人的影响：
吸二手烟对健康的危害程度虽不如主动吸烟，但也相当严重，足以危及生命，应给以充分重视。 1. 致癌作用 日本的一项权威性长期追踪调查结果显示，不吸烟妇女受丈夫在家中吸烟影响而患肺癌死亡的危险率要比对照组（妇女与丈夫均不吸烟）高出一半至一倍多。美国近期报道，生活在吸烟家庭中的不吸烟妇女与生活在非吸烟家庭中的相比，患肺癌几率要高出2～3倍。在工作间、酒吧间长期暴露于二手烟的不吸烟者患肺癌几率与非被动吸烟者相比要高出40％～50％。 对心脏的影响 不吸烟的被动吸烟者与无被动吸烟者相比，患冠心病危险性高出25％～30％。美国男性暴露于二手烟的患缺血性心脏病死亡率达 9.6％，而非暴露组为 7.4％。 3. 对呼吸道的影响 长期接触二手烟可引起各种慢性呼吸道疾患。美国一研究报道，被动吸烟者呼吸困难危险率增加45％，患慢性支气管炎危险率增加65％，患哮喘危险率增加39％。 4. 对婴幼儿的影响 婴儿被动吸烟患婴儿猝死综合征的危险率增加20多倍。我国一项随访调查表明，婴儿被动吸烟患上呼吸道感染和气管炎的危险率增加37％和45％，幼儿被动吸烟还会引起中耳炎和哮喘多发。 三．对儿童的影响：