应该重视胃癌根治术后消化道重建学习
应该重视胃癌根治术后的消化道重建
aa 发布时间：2013-2-4 15:03:17
季加孚季鑫
(发表于本刊2013年第16卷第2期第104-108页)
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率仅次于肺癌和肝癌,全球每年新发病例愈百万,其中41%发生在中国;全球每年因胃癌死亡80万,中国占35%[1]?胃癌全球范围内发病率差异很大,以亚洲为著,欧美发病率相对较低?肿瘤生长位置也存在很大不同,西方国家肿瘤多位于胃食管结合部,而亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤多见?胃癌根治手术基本原则是:切除肿瘤原发灶及其区域淋巴结,重建消化道,以恢复其消化?吸收功能,使患者能够正常而健康地生活?
胃具有容纳和贮存食物以及消化和吸收及分泌的功能?1881年,维也纳外科医生Billroth成功地为1例43岁女性进行了胃窦癌切除,并将十二指肠与胃小弯用丝线作吻合,闭合胃大弯,从而创立了著名的BillrothⅠ式手术?至今100多年来,胃癌手术的消化道重建方式已达到70余种,但是一直没有标准的最佳重建方式?胃癌手术的消化道重建术一直是一个重要而引人关注并不断改进和发展的课题?理想的重建术式须满足下列条件:一是具有良好的食物贮存和消化吸收功能;二是并发症少,有较好的生活质量;三是操作简单易于推广?只有满足了这些条件,术后达到或接近正常人的解剖?生理功能,才能视为重建手术的理想状态?下面就不同范围胃切除术后常见的重建方式做一回顾?
一?远端胃大部切除术后的消化道重建
临床常用的远端胃大部切除术后的3种消化道重建方式分别是BillrothⅠ式吻合术?BillrothⅡ式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术[2]?
1. BillrothⅠ式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与十二指肠直接吻合,手术操作较简单,吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态?本术式能减少或避免胆汁?胰液反流入残胃,从而减少了残胃炎和残胃癌的发生;术后食物经过十二指肠,能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素,降低了手术后胆囊炎和胆囊结石的发病率?所以,该术式术后由胃肠道功能紊乱而引起的并发症发生率较低?但是,本术式也存在一定风险:首先,受到胃酸的直接侵蚀,吻合口容易出现出血和瘘;其次,一旦出现吻合口瘘,难以进行肠内营养;再次,肿瘤较大的患者不适合作BillrothⅠ式吻合,因为必须保证十二指肠残端有足够的长度与残胃吻合,吻合口没有张力?如果吻合口张力过大,容易引起吻合口瘘[3];如切除不足,则术后肿瘤易复发?因此,尽管本术式优点明显,但我们进行选择时,必须要综合考虑,权衡利弊?
2. BillrothⅡ式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与距十二指肠Treitz韧带20~40 cm处空肠吻合,封闭十二指肠残端?本术式优点是术后吻合口溃疡发生率低,能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题;但缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关系,术后发生胃肠道功能性并发症较多,例如胆汁?胰液反流至残胃引起的碱性反流性胃炎等?
考虑到BillrothⅡ式吻合的这些缺点,我们建议在胃空肠吻合基础上,加做空肠间的侧侧吻合(Braun吻合)?此术式的优点表现在: (1)不需切断空肠,避免因切断空肠行Y形吻合后,空肠壁上出现异位起搏点促使空肠产生逆蠕动,从而减少滞留综合征的发生;(2)不需分离切断空肠系膜,避免损伤系膜血管,保证吻合口空肠侧血供,减少吻合口瘘的发生;(3)由于行Braun吻合术,十二指肠残端压力大大减低,降低了十二指肠残端瘘的危险?在加做Braun吻合时,我们还有一些建议与读者分享:(1)因胃大部切除的同时切断了胃的迷走神经,残胃的蠕动减弱,食物易发生滞留,故吻合口应位于胃后壁较低位置,并且输入袢位于胃小弯侧(逆向蠕动吻合),以使
食物较快通过吻合口,减少滞留综合征的发生;(2)输入袢距胃空肠吻合口15~20 cm,行Braun吻合,输出袢吻合口之间可保留更长距离,起到更好的抗反流作用?
3.胃空肠Roux-en-Y吻合:其原则是在距Treitz韧带20~30 cm处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合,距此吻合口下50~60 cm行近?远端空肠端侧或侧侧吻合?其优点是能较好地预防胆汁?胰液反流[4-5]?空肠间吻合夹角越小,其抗反流效果越佳;两个吻合口之间的距离应在50 cm以上,过短则抗反流作用不佳[6]?其缺点则是手术操作较繁琐,而且如不同时切断迷走神经,易引发吻合口溃疡[7]?此外,还有约10%的患者会出现胃动力障碍或Roux综合征[8-10]?
对于行远端胃大部切除术的消化道重建,我们在此有几点建议:(1)对于肿瘤较小的胃窦癌患者,可考虑行Billroth Ⅰ式吻合?否则,建议行Billroth Ⅱ式加Braun吻合?或者Roux-en-Y吻合?基于目前临床研究结果和Meta分析结果,远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合[3,11-13]?(2)对于合并糖尿病的胃癌患者,行远端胃大部切除后,建议性Billroth Ⅱ式或者Roux-en-Y吻合,有利于糖尿病的控制[14-15]?(3)使用吻合器进行消化道重建,其优点在于降低手术并发症,节省手术时间,利于患者恢复[16]?根据目前唯一的日本随机对照研究结果显示:远端胃癌根治术中,使用吻合器进行重建消化道,可以缩短手术时间(14比25 min,P=0.02),同时未增加术后并发症发生率和病死率[16]?
二?全胃切除术后的消化道重建
目前,全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有3种基本类型,即食管空肠Roux-en-Y吻合术?肠段间置术及袢式空肠代胃术[17]?对于全胃切除后消化道重建方式的选择,目前还没有统一的观点?存在争议的焦点集中在以下几个方面:(1)十二指肠径路的必要性?食物经十二指肠排空符合生理状态,但全胃切除术后,胃原有的正常生理功能完全消失,即使间置了“代胃”的肠段,但由于迷走神经被切断,进入十二指肠后的食物形状及对胃肠激素分泌的调节作用也发生了明显的变化,故代偿效果并不理想?(2)储袋式“代胃”的作用如何?总体而言,无论作何种消化道重建方式,储袋式“代胃”较无储袋式重建的效果为好[18]?但由于储袋式“代胃”的方式?大小?形状及位置等均各有利弊,故对最佳的术式仍存在不少争论[19-21]?(3)空肠不予切断的优点何在?近年来,不切断空肠以保持肠道神经肌肉连续性的术式得到了临床重视,袢式空肠代胃术即是其典型的代表?但该术式综合疗效并未优于其他术式,故其临床应用价值也尚未被普遍认同[22]?下面就这3种采用最多的常见术式进行讨论?
1. 食管空肠Roux-en-Y吻合术:是最常用的重建术,主要有两种基本术式:(1)经典Roux-en-Y术,即距Treitz韧带15~20 cm处横断空肠,行远端空肠与食管端端吻合;再距食管空肠吻合口约40 cm处行空肠端侧吻合术?鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳,易产生吻合口瘘,加上吻合器的广泛应用,近年来已大多将食管空肠端端吻合改为端侧吻合,降低了吻合口瘘的发生,空肠盲端一般为2~3 cm为妥?(2)储袋式Roux-en-Y术,即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上,将空肠盲袢制作成各种储袋?储袋的类型繁多,主要有双腔形?环形?“P”形及“8”形等,其目的是为了扩大食管下空肠的容量,模拟“代胃”,增加食入量并延缓食物排空时间?
Roux-en-Y术式最大的优点在于操作简单,尤其是应用自动吻合器后,食管空肠吻合口瘘的发生率已明显减少?此外,该术式尚能降低反流性食管炎的发生率,若行储袋式Roux-en-Y重建术,还具有一定的食物储存作用?因此,Roux-en-Y术已在临床被普遍采纳?但该术式也有显著的不足,因十二指肠被旷置,导致胆汁?胰液与食物混合异步化,并使胃肠道激素分泌紊乱,在一定程度上影响患者的消化吸收功能?
2. 肠段间置术:其主要是空肠间置术?可将置入的空肠段制作成各种形状,如单腔空肠段?双腔空肠段?三腔空肠段及“P”形空肠段等?与Roux-en-Y式相比较,空肠间置术的优点是食物排空经十二指肠,符合生理,可
减少倾倒综合征的发生率;但因吻合口多,故操作较复杂而费时,实际疗效还有待进一步观察?目前,还没有循证医学证据证明,空肠间置术可以提高患者术后的生活质量,但手术时间延长了[23]?另外,还有结肠代胃术,其最大优点是储袋的容量较大?采用回结肠代胃时,完整的回盲瓣具有抗反流功能?但结肠内细菌多,呃逆时常产生粪臭味,故临床上不太受欢迎?而且,目前也没有循证医学证据证实其存在优势[24]?
3. 袢式空肠代胃术:人们发现,切断空肠将导致肠道电生理与运动功能的紊乱,因此,提出了不切断空肠的代胃术?经典的术式为Schlatter法,即在距Treitz韧带50 cm处行食管空肠端侧吻合,并在距该吻合口35~40 cm处行Braun空肠侧侧吻合,以减少胆汁反流?在此基础上演变出一系列改良术式?此类术式的主要缺点是缺乏储袋功能,并旷置了十二指肠?国内郝希山教授一种新的改良术式,称“功能性空肠间置代胃术”,可起到适中的储袋作用,食物流经十二指肠,具有代胃血管?神经功能保留完好以及较理想的防胆汁反流等优点,是一种值得推荐的消化道重建方法?
对于全胃切除术后选择消化道重建术式的观点, 至今仍各抒己见, 难达共识?但是,仍有一些循证医学证据值得我们借鉴:(1)重建“储袋”可以改善患者术后营养状态,更好地维持体质量,提高生活质量[25]?(2)使用吻合器进行消化道重建,可以降低手术并发症,节省手术时间?尤其对于胃食管结合部肿瘤,吻合器的使用可以避免胸腹联合手术,降低了手术创伤的程度和手术风险[26]?(3)对病期晚?预后差的进展期胃癌患者,尤其对施行姑息性全胃切除术的患者,应选择最简单的Roux-en-Y 吻合为妥,不附加构建储袋,因为空肠储袋术后至少要经过一段时间的适应期方能反映出储袋的优势[27]?
三?近端胃大部切除术后的消化道重建
随着胃癌诊断技术的进步,位于胃上部的早期胃癌检出率不断提高?近期的一系列研究表明,位于胃上部的早期胃癌患者行近端胃切除术与全胃切除术的生存率差异无统计学意义;而近端胃切除保留了一部分残胃的生理功能,术后患者体质量恢复快,营养情况好,但有可能发生术后反流性食管炎?吻合口狭窄等并发症[28-30]?下面介绍一下近端胃大部切除术后常见的消化道重建方式[31]?
1. 食管胃吻合加幽门成形术:传统的近端胃切除后,食管残胃吻合术破坏了胃食管结合部的解剖结构,易导致术后反流性食管炎?加行幽门成形术能加快残胃排空速度,减轻术后胃潴留以及腹胀?恶心和呕吐症状,且术后患者的生活质量总体评分显著高于单纯食管胃吻合术者[32]?
2. 食管胃吻合加管状胃成形术:其主要手术步骤为切断食管,用切割吻合器将残胃制成管状,保留幽门管,行食管-残胃端侧吻合?因其吻合口单一?操作简便,被越来越多的外科医师所接受?食管-残胃吻合是胃上部癌行近端胃大部切除后最常用的重建术式,操作简单,对胃肠道生理干扰较小,且保留了十二指肠径路?但是,管状胃成形术也存在一些缺点:(1)术后常发生反流性食管炎,导致患者胸骨后烧灼痛?呕吐和食欲下降等;(2)管状胃的胃腔变小?路径变直,易导致吻合口张力升高,可能增加术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率?
3. 空肠间置术和空肠袋间置术:为避免以上并发症,有学者尝试利用空肠间置术替代食管残胃吻合术?食管残胃间空肠间置术有多种术式,主要有单腔空肠段间置和空肠袋间置,单腔空肠段间置术可以明显地降低反流性食管炎的发生率;而空肠袋间置术不但反流性食管炎发生率较低,且施行空肠袋间置术扩大了空肠腔的容量,可起到代胃的作用,明显地延缓了食物的排空时间?此外,施行空肠袋间置术还能较好地维持体内胃肠道激素平衡,利于改善术后营养状态?因此,有学者建议采用空肠袋间置重建术,以利于改善患者术后的生活质量?但目前仍尚缺乏大规模的前瞻性随机对照研究的证据支持?
小结全胃切除术后,Roux-en-Y吻合是一种简单?并发症少而又能满足功能要求的重建方式?对病期晚?预后差的进展期胃癌患者,Roux-en-Y吻合时不建议附加贮袋;对于良性肿瘤或早期胃癌,可以附加重建贮袋,以期提高患者的生活质量?远端胃大部切除术后,BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合重建术相对于BillrothⅠ式来
说并发症少,肿瘤复发率低?BillrothⅠ式重建的适用范围较为有限?对于近端胃大部切除术后,采用食管残胃(管状胃)吻合是较为常见的重建方式?幽门重建的作用还存在一定争议?胃癌手术的消化道重建外科已经从手术安全?解剖学重建向功能重建方向发展?其功能重建的核心就是,在手术安全基础上模拟正常人的解剖及生理功能,重建消化道?目前,国内外尚无公认的最佳消化道重建术式,因而,胃切除术后消化道重建术式的创新性研究仍然是胃癌外科的重要研究方向?有待各位同道继续总结经验,不断创新?
胃癌全胃切除术后消化道重建术式的演变及现状
中国肿瘤临床1999年第26卷第2期Vol.26No.2 1999
尹健郝希山柳建中
关键词：胃癌全胃切除消化道重建术
全胃切除术主要用于治疗胃部的恶性肿瘤。由于全胃切除破坏了消化道的连续性和完整性，丧失了胃的贮存、混合食物及分泌消化液的功能，影响了食物的摄入及消化吸收，往往造成术后营养不良，并且常引起诸如进食困难、反流性食管炎及倾倒综合征等后遗症（目前称为无胃综合征），可导致患者工作及生活能力的丧失，严重者可危及生命。为减少术后并发症，提高生活质量，近百年来各国学者设计并创用了各种消化道重建术，迄今已有50余种。
1 全胃切除术后消化道重建方式的历史演进[1] 见图1。1897年Schlatter首次为1例56岁女性胃癌患者行全胃切除并在结肠前应用空肠袢与食管做侧－端吻合术。次年Brigham也为1例66岁女性胃癌患者施行全胃切除，并用十二指肠与食管做端－端吻合。他们分别用两种不同的术式成功地完成消化道重建。术后患者的一系列病理生理变化使术者认识到全胃切除不仅是个复杂的外科技术问题，而由于无胃所致的后遗症和营养障碍可能更为重要。因而，对术后消化道重建方式几经改进。
图1 全胃切除术后不同的消化道重建术式
反流性食管炎是全胃切除术后主要后遗症之一，1947年Orr用带有Roux－en－Y肠袢的食管空肠吻合术，将输入肠袢中的碱性消化液转流至输出肠袢，以避免带有强烈刺激性的液体反流入食管。1956年Scott和Weidner通过实验证实在Roux－en－Y术式中失功肠袢的长度超过40～45cm则碱性液体分流更趋完善。
1952年Longmire和Beal提出用一段空肠插在食管和十二指肠之间，并且以这种形式重建消化道取得了比其它术式更好的效果。同时他们指出该方法将摄取的食物直接送入十二指肠似乎对食物的消化和吸收更合乎生理。
与Longmire等人提出空肠间置术的同时，Hunt提出应用Roux－en－Y术式的远侧空肠支构成一个囊袋。1956年Lima－Basto对用Hunt术式重建消化道的患者做钡餐检查，观察到空肠输出袢处有“类幽门”作用，证实Hunt空肠袋有储存功能。1973年Paulino在空肠输出袢大约距食管空肠吻合口下方25cm处用近侧空肠和空肠输出袢之间行侧－侧吻合构成肠袋。1981年Lygidakis将Hunt－Lawrence食袋长的侧－侧吻合改为两个间距相等，长为4cm的侧－侧吻合口，使储器成“8”字形。1987年Herfath采用空肠折叠术改良Hunt－Lawrence食袋，使吻合口夹在空肠输入和输出肠袢中，形若“三明治”状。
2 全胃切除术后消化道重建的常见术式（图2）
图2 全胃切除术后常见消化道重建术式
2.1 Roux－en－Y吻合术（RY）[2] 即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm处切断空肠，将远端空肠经结肠后提起，与食管下端吻合，近段空肠在距食管空肠吻合口下40cm处与远段空肠行端－侧吻合，十二指肠近端关闭。此法减少了碱性肠液的反流，但代胃的单腔空肠段食糜容量较小，食后易胀饱且排空较快，十二指肠被旷置。
2.2 Roux－en－Y加袋术（RYP）[2]
即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm处切断空肠，远段空肠断端关闭，并经结肠后提起，于距断端20cm处将其对折行侧－侧吻合，由此形成Hunt－Lawrence袋。食管末端与空肠袋顶点吻合。在吻合口下方40cm处将近段空肠与远段空肠行端－侧吻合，十二指肠近端关闭。此术式稍复杂，优点是增加了食糜的容量，同时延缓了食糜的排空时间。缺点是食糜不经过十二指肠。
2.3 空肠间置术（JI）[3] 即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm及60cm处切断空肠，将这段带蒂游离空肠吻合于食管末端和十二指肠近端之间，再将近段空肠与远段空肠行端－
端吻合。该术式解决了食糜流经十二指肠的问题，使食糜与胆汁、胰液充分混合接触，但食糜容量较小。
2.4 空肠间置加袋术（JIP）[2] 即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm及80cm处切断空肠，将该带蒂游离肠段近端关闭，并距近端20cm处对折，行侧－侧吻合，远侧断端与十二指肠行端－端吻合，食管与空肠袋顶点吻合，再将近段空肠与远段空肠行端－端吻合。此术式不仅食糜容量大，而且解决了食糜流经十二指肠的问题，但术式较为复杂。
除以上四种常用消化道重建术式以外，一些学者在原有术式基础上加以改进，提出一些新的术式。
2.5 袢式空肠代胃改良术[4] I式用7号线结扎阻断原袢式空肠代胃的升支。此法对防止反流性食管炎效果良好，但食糜容量相应减少。
II式此法将代胃空肠袢加长一倍，将其分别行两个侧－侧吻合，在两者之间的升支予以结扎阻断。本术式不仅增加了食糜的储存功能，同时延缓了排空时间，防止了反流性食管炎，但十二指肠仍被旷置。
III式在改良II式的基础上，将十二指肠断端与代胃肠袢支结扎处的上方行端－侧吻合。此法除具有改良II式的优点外，更重要的是使食糜流经十二指肠正常生理通道。另外，代胃的空肠保持原有连续性，不需切断肠管，因此不仅减少术中污染，同时具有良好的血运，防止或减少吻合口瘘的隐患。
2.6 连续性间置空肠代胃术
即全胃切除术后在屈氏韧带下方40cm处行食管空肠端－侧吻合，输出支肠段距该吻合口35cm处与十二指肠行侧－端吻合，空肠十二指肠吻合口下方约5cm处与屈氏韧带下方
20cm处行空肠侧－侧吻合，分别于输入支肠段距食管空肠吻合口5～7cm处及输出支肠段距空肠十二指肠吻合口远侧2cm处用丝线予以结扎，并使结扎松紧适度，既能完全阻止肠腔内容物通过，又不损伤肠壁内神经血管功能。该术式主要具有以下优点：1)构建了一个食袋，减慢了食糜进入十二指肠的速度；2)保持摄入食物通过十二指肠；3)有效地避免了反流性食管炎等后遗症的发生；4)不需切断肠管，因此术中污染少，肠管血运良好，减少了吻合口瘘的隐患；5)手术操作简便省时。
3 全胃切除术后消化道重建术式与术后功能及营养状态
目前全胃切除术后消化道重建的术式多种多样，对其评价主要依赖以下指标：1)症状：包括反流性食管炎、食后饱胀、恶心呕吐、食欲下降、进食困难、腹痛腹泻及非特异性不适；
2)进食量：一般用术后进食占术前正常时进食的百分比来表示；3)体重：一般用术后体重占术前正常时体重的百分比来表示；4)喂养效率[5]=体重增长/日进食量，而后者为总进食量/喂养天数；5)代胃的储存功能：采用有放射标记的固体、半固体、液体食物做饮食实验；6)口服葡萄糖耐量实验（OGTT）；7)血浆营养参数：包括总蛋白、白蛋白、总胆固醇、运铁蛋白、血清铁、钙等；8)全血细胞计数；9)PNI（Onodera's prognostic nutritional index）=10（Alb）＋0.005（Lymph.c），其中Alb是血浆白蛋白，Lymph.c是周围血淋巴细胞计数。
由于各种术式各有利弊，因而采用何种术式最为理想尚无定论。对于是否需要代胃、十二指肠通路的必要性等问题都存有争议。
3.1 消化道重建是否需要代胃
全胃切除术对患者的营养性后果以及病理影响，证实了增加患者食物摄入对改善患者状况、维持和增加体重的可能性和重要性[6]。多数学者[1]认为“代胃”能很快使患者适应“无胃”情况，迅速提供足够的储存功能，为短期内恢复和增加体重创造条件，所以即使不能预期患者有过长的生存期，如果客观条件允许，建造空肠“代胃”也是可取的。Niebel等[7]曾做了一系列试验，研究大鼠行RY和RYP后的行为，认为后者进食多，体重增加快，大便基本正常，故而RYP是更近生理的吻合。Buhl等[8]比较了RY、RYP和远端胃大部切除术后认为，就术后功能和生活质量而言，RYP与远端胃大部切除没有什么区别。因此，为提高术后患者的生活质量而放弃全胃切除对胃癌的根治是错误的，全胃切除术后选择加袋的手术是比较理想的。DelGaudio等[9]认为全胃切除术后，代胃空肠间置于食管和十二指肠之间，间置肠段的血供及神经支配的完整性有保障，这样可保留运动及部分消化功能，术后并发症少，可贮存食物，并可具有基本正常的饮食习惯，通过随访，术后功能及营养状态令人满意，故而JIP比JI好。这一结论与Schmitz[10]对两者比较的研究结果一致。Stier等[11]对比JIP
与JI，认为两者均较生理情况下排空快，但前者较后者排空慢，且个人状况更好。Min等[12]曾做动物试验，将大鼠分为RY、RYP、JI、JIP4组，其观测结果表明，附加了代胃的大鼠比同一种手术无代胃的大鼠观测情况明显要好，且JIP在所有术式中效果最好。Nakane等[2]在能够行根治术的患者中随机施行了RY、RYP、JIP三术式，得出结论，施行了RY的患者，术后1～2年进食量才可达到术前正常时的80％；而施行RYP的患者，餐后症状则很少见，术后短期内食量即可明显增加，故认为RYP优于RY。
对“代胃”持否定意见者认为代胃增加了手术的复杂性，且对术后远期观察结果分析，代胃与无代胃患者在营养状态和生活质量方面均有明显改善，两者之间无显著差异。Almeida[13]对行RY、RYP等术式的患者随访得出结论：RY可有效地预防反流性食管炎，术后12～132个月体重增加4.5±2.4kg，而新建代胃并无显著优越性，故认为简便的RY是胃癌全胃切除术后最合适的方法。陈福谦等[14]对P形代胃与RY进行观察对比，发现前者进食量减少，并且上腹部饱胀、嗳气和反流性食管炎等症状增多（称为P形胃囊代胃综合征），与RY术式相比具有显著差异，并指出其机理主要是由P形胃囊引起，与空肠－空肠吻合所用的输出输入空肠袢肠管长度和吻合方式无关。综上所述，全胃切除术后建立一个有充分贮存功能的代胃储袋是必要的，以使患者术后短期即可获得较好的营养状态和生活质量。但越是复杂的手术操作和长时间的手术，就越增加了手术的危险性和术后并发症。简化代胃手术实有必要[15]。
3.2 消化道重建术中十二指肠通道的必要性
带血管蒂的单管或双管空肠间置于食管与十二指肠之间，使食糜通过十二指肠,可刺激十二指肠分泌促胰酶素（Secretin）和缩胆囊胰酶素（CCK－PZ），促使胆囊收缩，胆汁排入肠道及胰液胰酶分泌，并使之与食糜充分混合，有利于消化及胰岛分泌，促进碳水化合物吸收。王忠裕等[16]报道远侧胃切除BillrothⅡ式胃肠道重建术后近期患者CCK分泌对脂餐的反应远远低于正常人。其原因为十二指肠被旷置，脂餐诱导的CCK合成与分泌减少，因此采用BillrothⅠ式行胃肠道重建更加符合胆道生理，对于改善术后胆汁淤滞，减少胆囊结石患病率可能都会大有裨益。柴田纯祐等[17]对比回结肠间置术与RY，前者可完全防止反流
性食管炎且症状少，故认为回结肠间置术优于RY。LiDestri等[5]用雄性大鼠进行实验，结果完全经十二指肠的JI组各项指标（体重增长、日进食量、喂养效率及血浆白蛋白水平）优于部分或不经十二指肠通道组。这种差异在术后18周具显著统计学意义。Schwarz等[18]比较JIP、RYP和RY，术后6个月JIP组生活质量、体重增长以及胃肠激素的生理调节均显著优于另两组，且JIP组无葡萄糖耐量异常，故作者认为如果估计患者术后可以存活6个月，则应实施JIP。
然而，Herfarth[1]指出全胃切除术后即使十二指肠被隔离，仍能通过肠体液调节机制，维护消化吸收的正常进行。Sakamoto[19]报道胃切除术后脂餐诱导的NT分泌增多，是由于来源于胃窦的SST缺乏，丧失了其对NT分泌的抑制作用所致。Fuchs等[20]对比JIP和RYP，两者手术时间、死亡率、术后并发症无显著差异，从长期功能评价方面讲，两者体重、Visick 评分、Spitzer指数亦无显著差异，故作者认为胃癌全胃切除术后利用JIP重建十二指肠通路并不优于目前广为应用且操作简便的RYP。
目前对于全胃切除术后消化道重建不经十二指肠的术式，术后短期内是否能形成完善的体液调节机制，满足消化吸收的需要，尚无定论。普遍的看法是保持摄入食物通过十二指肠更符合生理，有利于营养物质的消化吸收。
4 结语
全胃切除术后营养状况的下降应归因于食物摄取不足及消化吸收不良两大因素。前者主要由于食物储器的丧失、进食困难与反流性食管炎等后遗症所致。后者主要由于胃消化酶丧失[21]、原发性或继发性胰腺外分泌功能不全[22,23]、上段小肠排空过快[24,25]、胆胰失同步化[26]、上段小肠细菌过度繁殖[24]几方面原因所致。因而全胃切除术后消化道重建应该尽量满足：⑴构建一个食物储器，并减慢食糜进入小肠的速度；⑵阻止十二指肠分泌物反流入食管；⑶保持摄入食物通过十二指肠；⑷手术操作简便，减少手术创伤。
作者单位：天津医科大学附属肿瘤医院(天津市300060)
胃癌病人的术后护理例论文
胃癌病人的术后护理例 主考学校: 陕西中医学院 专业: 指导教师： 考生姓名： 准考证号： 联系电话： 邮箱地址： 2015年 5 月15日
摘要 胃癌是我国发病较高的恶性肿瘤。大多数胃癌病人早期为消化不良，进食后上腹部胀痛、食欲减退或有上腹部不适感等。胃癌一般起病隐匿,早期诊断困难,待出现明显的临床症状再做出诊断时,大多数已为进展期。胃癌最有效的治疗是手术治疗，而术后的护理对疾病的康复、减少并发症、减轻痛苦、提高生存质量是起着重要的作用的。 关键词：胃癌；术后；护理
一例胃癌病人术后的护理 胃癌是我国发病较高的恶性肿瘤。好发于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。早期胃癌，不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层，可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。中晚期胃癌也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。胃癌的治疗方法主要是以手术治疗为主，辅以化疗、放疗及免疫综合治疗。病人在胃切除后，胃容量明显减少，胃的储存和消化功能明显降低，病人可能出现食量小、营养不良和缺铁性贫血等一系列小胃综合症[1]。因此外科术后的护理对于疾病的恢复、减少并发症、减轻痛苦、提高生存质量起着重要作用。术后的常规护理对减少并发症，促进疾病恢复极其重要。术后胃管和引流管是否在位引流通畅、引流液的观察对于发现和及时处理并发症，起着重要的作用。胃大部切除或全胃切除术后,消化道的解剖结构、生理环境发生了巨大的变化,正常的生理功能受到较大影响[2]。由于癌细胞生长较快、代谢增高，加之食欲低下，食物摄入量减少，致使合成减少，分解代谢加强，同时放化疗期间会产生相关的毒副反应，因此胃癌病人加强营养及饮食护理治疗非常必要。做好胃癌病人的术后常规护理及术后的饮食和心理护理，调整好病人的身体和心理状态，与提高生存年限有着密切关系。 1 临床资料 患者女性，21岁，工人，主诉因间断上腹不适、食欲不振2年余加重10天入院。患者于入院前2年余饱食后感觉上腹部胀满，以剑突下为著，无放射，伴反酸，嗳气、腹胀。无腹痛，疼痛可自行缓解，未予重视，10天前症状加重，就诊于我院。入院后完善各项检查，胃镜可见胃窦部前壁小弯侧约0.4×0.4cm溃疡，病理提示：（胃窦）粘膜组织期间可见大小不等的异型腺体，符合腺癌，考虑为溃疡恶变，于2011年9月12日全麻下行胃癌根治术。术后病理：腺癌（中低分化）癌组织仅位于粘膜层，断端未见癌组织网膜组织未见癌。 2 术后护理 2.1常规护理 2.1.1胃管的护理 保持胃管通畅，持续引流。禁食禁水，观察引流液的量和颜色。每两小时观察胃管是否
胃癌根治术后患者预后的影响因素分析
胃癌根治术后患者预后的影响因素分析 发表时间：2016-07-19T13:39:08.413Z 来源：《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期作者：孙凤永李继福韩春伟[导读] 胃癌是临床医学中最为常见的疾病，它主要表现在源于上皮的恶性肿瘤，也称之为胃腺癌。 孙凤永李继福韩春伟 【摘要】目的探讨胃癌根治术后患者预后的影响因素，并对其进行探究分析。方法选择我院2013年5月至2015年5月收治的胃癌患者100例进行回顾分析，并且对患者预后的影响因素进行探讨研究。结果对100例患者随访2年，存活80例，2年存活率为80%，组织分化程度以及肿瘤大小为影响胃癌根治术患者预后的相关因素，P<0.05,具有统计学意义。另外一方面， 100例患者术后随访2年，复发和转移44例，占44%。其中局部复发14例，盆腔转移13例，骨转移7例，腹膜转移10例。结论胃癌根治术后患者预后是由多种因素共同决定的，年龄、组织分化程度、肿瘤直径、淋巴转移以及润浸润深度对患者预后造成影响，在临床上，对于具有这些高危因素的患者，应该不断加强对患者的随访，及早发现患者肿瘤的复发情况和转移情况，从而有针对性的进行治疗和干预，从而提高患者预后以及患者生存率。 【关键词】胃癌根治；术后；患者；预后；影响因素 胃癌是临床医学中最为常见的疾病，它主要表现在源于上皮的恶性肿瘤，也称之为胃腺癌。这种疾病在医学治疗中属于风险较高，患者死亡率较大的病例，而且一般发病源多数属于中年以后的男性[1]。但是，根据最新的调查资料显示，最近几年胃癌发病群体呈现一种年轻化的趋势，所以提高胃癌根治的临床手术治疗显得尤为重要[2]。并且，手术是治疗胃癌的主要方法，而胃癌患者能否实行根治性手术切除是影响预后的重要因素之一。因此，本文选择我院2013年5月至2015年5月收治的胃癌患者100例进行回顾分析，探讨胃癌根治术后患者预后的影响因素，具体报道如下。 资料与方法 1．一般资料 选择我院2013年5月至2015年5月收治的胃癌患者100例进行回顾分析，男性患者45例，女性患者45例，年龄分布18-75岁，平均年龄（35.38±11.26）岁。病理分型：低分化型腺癌20例，高分化管状腺癌23例，中分化管状腺癌37例，印戒细胞20例。胃部肿瘤生长部位：两个部位以上的广泛性胃癌26例，胃上部36例，胃中部24例，胃下部14例。其中，术后接受化疗的患者有26例，没有接受化疗患者74例。 2．方法 对手术后的所有患者在2年之内要求每三个月到医院复查一次，并且在这两年之内医院对患者都要进行随访一次。在随访的过程中，可以通过对患者进行电话随访和信访，甚至是包括患者的门诊复查方式。 3．统计学分析 对数据库的录入及统计分析均通过SPSS22.0软件实现。计量资料的检验和计数资料的检验分别采用T和X来体现。 结果 1．患者手术预后影响因素分析 对100例患者随访2年，存活80例，2年存活率为80%，组织分化程度以及肿瘤大小为影响胃癌根治术患者预后的相关因素，P<0.05,具有统计学意义。见表1。 讨论 有研究显示，胃癌的分类可根据不同的分型方法进行，如根据病理分型可将胃癌分为早期癌和进展期胃癌；按照组织学分类，胃癌则可分为乳头状腺部、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。胃癌具有高发率和高死亡率，因此治疗必须及时有效[3]。根据胃癌的分类指定相应的治疗方法，可提高治疗的有效率。其中，研究表明，在年轻人身上发生胃癌后，其危害度更大。我们很难知道他们发病的原因，不过现在的科技发达了，很多专家表示这完全和他们的环境因素、饮食种类、精神因素、生活习惯等息息相关。年轻人的肿瘤生长的非常快，而且转移的早[4]。并且年轻人会觉得自己年纪不大，对自己的身体不会过分关注，同时不喜欢去医院看病，畏惧去做检查。而且在患病后不敢相信自己的病了，总以为是医院搞错了，其实则不然[5]。年轻人一定要注重自己的身体，定期去做身体检查，如果患病要及时治疗，免得耽误了病情，遗憾终生。胃癌也是中国最常见的恶性肿瘤之一，在中国其发病率居各类肿瘤的首位，每年约有几万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的5分之二，且每年还有3万以上新的胃癌病人产生出来，胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病。 一些国内外的调查表明，女性犯胃癌的情况比男性高出了一半左右，而大多数女性是在去医院检查发现自己得了卵巢癌症，顺带了发现也得了胃癌。很多医院的专家表明，年轻人患胃癌，很多医院都会判断为一些简单的胃炎或者是消化不良的症状，而且年轻人以为自己身体好，不喜欢去医院看病，有一点什么不舒服就会自己买药吃，而且就算去了医院也不接受医生安排的胃镜检查。并且，手术是治疗胃癌的主要方法，而胃癌患者能否实行根治性手术切除是影响预后的重要因素之一[6]。本次研究，探讨胃癌根治术后患者预后的影响因素。其中，100例患者随访2年，存活80例，2年存活率为80%，组织分化程度以及肿瘤大小为影响胃癌根治术患者预后的相关因素，表明了加强对患者的随访能够有效的提高患者的生存率。其次，100例患者术后随访2年，复发和转移44例，占44%。其中局部复发14例，盆腔转移13例，骨转移7例，腹膜转移10例。这两个结果与相关文献报道吻合，因此本次研究具有参考价值[7]。
胃癌术后会存在哪些并发症
胃癌是消化道常见的一种恶性肿瘤疾病，由于早期只有恶心呕吐，消瘦，纳差等情况出现，难以引起患者的重视，导致不少患者发现病情都是中晚期，因此在生活中发现胃癌应该及时治疗。对于胃癌来说，手术是常见的治疗方案，但是手术由于创伤性较大，胃癌切除之后会存在很多的并发症，下面一起来看一下。 大家都知道，胃部是人体重要的器官，一旦患上胃癌进行手术切除，那么将会对患者影响比较大的，临床上，对于胃癌的手术切除主要是全胃切除术或近端胃次全切除术，不主张对近端胃癌患者行全胃切除术。特别是全胃切除对患者影响比较大，生活质量较差，术后易出现生理功能的紊乱，如反流性食管炎、倾倒综合征、吸收障碍、营养不良等，即无胃综合征。除了营养问题外，很多患者会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征，也严重影响患者的生活质量。 因此建议手术切除的时候，也要考虑患者术后的生活质量，手术切除范围越小，对相关功能的保护越好，对正常的生活质量干扰越小。同时对于患者来说，手术切除之后并不是代表着已经痊愈了，术后依然有残留在血液和淋巴中的微小病灶，建议及时进行巩固治疗。 虽然放化疗常作为术后的辅助治疗，能在一定程度上起到作用，暂时控制病情阻止恶化复发。使用过放化疗的病人都知道，放化疗在治疗过程中，由于缺乏一定的选择性，会杀灭正常细胞，导致机体免疫力下降，产生大量的毒副作用。因此病人在术后采用放化疗时，一定要控制好放化疗的次数与剂量，以免出现过度治疗或治疗不当，导致病人生命受到威胁。 相对于放化疗的毒副作用，而中医药在胃癌的治疗上发挥着重要的作用，适用于各个阶段，中医治疗胃癌具有很强的整体观念，对每一个患者辨证施治，在改善患者不良症状的同时，还能调节患者全身的阴阳平衡，疗效持久不易复发。 胃癌术后中医治疗能降低术后并发症的发生几率，帮助受损的机体更快的修复，提高患者的免疫力和抵抗力，为患者补充元气，抵抗癌肿的发展，从而防止癌细胞的复发和转移，提高手术的治疗效果，并延长患者的生存期。 临床上，在众多的中医疗法中，汲取中医药精髓的“三联平衡疗法”获得了较好的口碑，应用广泛。注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 通过上述介绍我们知道胃癌手术之后对病人的生活质量影响较大，建议采取手术应该在根治的基础上，注重患者的生活质量，同时对于术后的病人而言，术后也要及时进行巩固治疗，以减少术后的并发症，促进伤口的愈合，提高病人的免疫力。
胃癌的手术方式与术后注意事项
胃癌的3种手术方式： 1、根治性手术： 是以根治为目的的一种手术方式，主要用于胃癌早期肿瘤体积较小、没有出现转移的患者，但是根治性手术治疗并不能保证一定根除，胃癌术后患者需要积极的联合中医等，巩固疗效，防止复发和转移。 2、短路手术： 如果肿瘤不能切除，而有幽门梗阻，可以通过胃空肠吻合术，解除梗阻，保证患者的进食，从而改善胃癌患者的生活质量，以便于接受其他的治疗。 3、姑息性手术切除： 对于胃癌晚期出现转移的患者，而局部肿瘤较大无法完整切除的，可以通过姑息性手术局部切除，进而控制病情、改善体质、延长生存期。胃癌术后需要积极的联合放化疗和中医治疗，从整体上控制病情，保证胃癌晚期治疗的顺利进行。 胃癌切除术后的注意事项有什么： 1、胃癌术后一定时期内要禁食。若为根治性胃大部切除术后，应持续胃肠减压2—3天，禁食3—4天。全胃切除后，应禁食5-7天。 2、胃癌术后可以适量活动。应视患者的具体情况而定，一般若患者状况稳定且无并发症则多鼓励尽早下床活动，以促进患者的恢复。
3、胃癌术后没有巩固治疗。胃癌患者手术后应按医嘱用药，定期检查。还应根据情况进行其他辅助治疗如中医药治疗，放化疗及免疫治疗等，并在辅助化疗期间加强补硒，元素硒可有效的活化患者的免疫机能，提升免疫力，加快患者术后恢复以及刀口的愈合，以及抑制肿瘤细胞DNA、RNA及蛋白质的合成，有效降低复发风险。 注意胃癌患者的吸收能力有所欠缺，补硒最好是补充有机麦芽硒，这个是目前硒发展的最高阶段，吸收转化较为出色，且对肠胃道零刺激。考虑到补充麦芽硒的产品有好有坏，建议大家在选择的时候，可参考目前康复期癌症患者常应用的硒维康片即可。 4、胃癌术后要注意吻合口瘘。全胃切除术后的吻合口瘘的发生率较高。术后几天内，应密切注意观察患者的具体状况。若出现腹痛、发热或腹膜刺激症状，应考虑感染或吻合口瘘的可能。一旦发生吻合口瘘，应禁食，行手术探查并引流的同时给予广谱抗生素以控制感染。 5、胃癌术后注意倾倒症候群。常发生于次全胃与全胃切除的患者。早期表现为，进食后5-30分钟，产生头晕、冒汗、苍白、心悸、腹胀、腹泻及恶心等；晚期症状发生于进食后2至3小时，系胰岛素释放过多所致。预防其发生一般采用以下方法：可以流质类的食物与固体食物分开进食，一般应相隔半个小时到一个小时。进食时宜采取半卧姿势或进食躺下休息15分钟左右。并注意多进食一些可排空的食物如瘦肉、豆腐等高蛋白、高脂肪类食物，少食淀粉等高糖食物。
胃癌根治术后胃瘫综合征的临床分析_0
胃癌根治术后胃瘫综合征的临床分析 摘要目的分析胃癌根治术后胃瘫综合征的临床诊断与治疗。方法340例胃癌根治术患者中，术后并发胃瘫综合征26例，回顾性分析26例患者的临床资料。结果340例实施胃癌根治术的患者中，26例发生术后胃瘫综合征，发生率为7.65%。26例患者均经过保守治疗痊愈，5例于1周内康复，9例于2周内康复，8例于3周内康复，4例于4周内康复。患者病情恢复期间，上腹部阻塞感消失，经钡剂透视检查证实胃蠕动正常，吻合口通畅。结论胃癌根治术后胃蠕动减弱及吻合口水肿是发生胃瘫综合征的主要病因，依据患者临床表现结合上消化道造影及胃镜检查可以明确诊断，胃动力药物、激素联合营养支持及心理疗法是主要的治疗手段。 关键词胃癌根治术；胃瘫综合征；临床诊治 胃癌根治术是胃癌的最佳治疗手段，显著提高了患者生存率，但患者术后可出现一系列并发症，胃瘫综合征是患者术后发生以胃排空延迟为主要表现的一种非机械性梗阻，属于功能性并发症，多数可经过非手术治疗而康复。由于患者可以出现频发的呕吐、进食障碍，常被误诊为术后吻合口或者输出袢的机械性梗阻，在临床中具有一定的误诊率[1]。如对患者进行及时准确的诊断与治疗，可以显著改善患者的临床症状，避免盲目二次手术带来的痛苦。本文为探讨胃癌根治术后胃瘫综合征的临床诊断与治疗，选取了340例患者展开分析，现总结如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2013年1～12月在本院进行胃癌根治术340例患者，术后并发胃瘫综合征患者26例，其中男18例，女8例，年龄49～67岁，平均年龄（61.1±4.5）岁。在26例患者中，3例教师，5例农民，10例公务员，8例工人。患者术前均经过胃镜及病理组织活检确诊为胃癌，并实施胃癌根治术。 1. 2 临床诊断[2] 症状：患者于术后6～13 d出现胃瘫，均在流质饮食变换为半流质饮食期间发生，患者可出现恶心、呕吐、顽固性呃逆、上腹部饱胀感等，呕吐物主要为大量胃内容物以及少量胆汁，伴有酸臭感，呕吐后患者症状减轻，在实施胃肠减压处理24 h后抽取胃内容物，可抽出引流液约每日800～2000 ml，患者症状体征消失。查体：患者上腹部饱满，下腹部平坦，按压轻度疼痛及呕吐感，听诊胃部振水音阳性，患者可出现肠鸣音减弱，部分可正常。辅助检查：进行胃部造影检查，可见到胃部扩张，伴有食物残留，胃蠕动减弱或消失，少量造影剂可通过吻合口，造影剂长时间滞留在胃部。 1. 3 方法给予患者禁水禁食，胃肠减压，同时使用3%的温生理盐水冲洗胃部，减轻吻合口水肿，促进胃蠕动；给予吗丁啉、胃复安等多巴胺受体拮抗剂，莫沙必利等5-HT受体激动剂，口服5 mg/次，3次/d；口服红霉素1 g/
胃癌根治术患者的术后护理
胃癌根治术患者的术后护理 发表时间：2013-05-23T15:35:36.607Z 来源：《中外健康文摘》2013年第14期供稿作者：李玲玲 [导读] 保持有效的胃肠减压，抽吸胃内积液、积气，不通时，可用少量生理盐水冲洗胃管。 李玲玲（辽宁省辽阳市中心医院 111000） 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0293-02 【摘要】目的探讨胃癌根治术患者的护理要点。方法回顾性分析38例胃癌根治术患者的临床护理方法。结果患者均手术顺利，术后未发生并发症，痊愈出院，术后跟踪随访，生活质量较满意，存活率较高。结论做好胃癌根治术患者的术前术后护理，有利于患者的康复。【关键词】胃癌根治术护理康复 胃癌根治术是胃癌患者手术治疗的首选方法和必要手段，按癌肿部位切除胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结，并重建消化道。手术难度大，术后并发症多，因此，做好患者的术前、术后护理，对患者术后并发症的预防，和生活质量的提高有十分重要的意义。现将38例行胃癌根治术患者的护理情况 报道如下： 1 临床资料 2009年1月～2011年12月我院普外二科病房共收治59例胃癌患者，其中行胃癌根治术38例， 40岁～50岁8例， 50岁～60岁11例， 60岁～70岁9例，年龄大于70岁患者10例。患者术前一般状态较好，在全麻下行胃癌根治术。 2 护理 2.1术前护理 2.1.1术前检查：X线钡餐检查、腹部彩超、CT、胃镜检查、粪便隐血试验、血生化、凝血时间测定、肝肾功能、胃液游离酸测定等检查，使患者在较好的生理状态下接受手术。 2.1.2术前营养支持：护士应根据病人饮食和生活习惯，合理制定食谱。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，给予静脉输液，必要时输血浆和全血，以改善病人的营养状况，提高对手术的耐受性。 2.1.3术前胃肠道准备：胃的准备：术晨留置胃管，对有幽门梗阻的病人，在进食的基础上，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿。肠道准备：术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁洗肠。 2.1.4术前呼吸道准备：劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。 2.1.5.心理护理：护士要主动向病人讲解胃癌手术治疗的必要性，增强对手术治疗的信心。 2.2.术后护理 2.2.1体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。 2.2.2胃肠减压的护理： 保持有效的胃肠减压，抽吸胃内积液、积气，不通时，可用少量生理盐水冲洗胃管；观察引流液的颜色、性质和量，胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100～300ML,以后胃液逐渐转清。维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃粘膜。 2.2.3腹腔引流管的护理：妥善固定，保持通畅，防止逆流，观察和记录引流液的颜色、性质、量，谨防腹腔内出血和腹腔感染。每日无菌操作下更换引流袋。 2.2.4.切口的处理：术后全麻清醒，上腹带，保护切口，观察切口有无渗血、渗液，对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。 2.2.5生命体征的观察：全麻清醒前，每15～30分钟观察病人生命体征，全麻清醒后每小时观察病人生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神智和体温的变化。 2.2.6肺部的管理：全麻清醒生命体征平稳立即给予低半卧位，待病人适应后尽早给予半卧位，使膈肌下降，利于肺部扩张。鼓励病人做深呼吸运动、有效咳嗽和排痰，预防肺不张和坠积性肺炎。 2.2.7术后活动：术后第一日即可协助病人行肢体的伸屈运动并做轻微的床上活动，第二日下地床边活动，第三日可在室内活动。年老体弱的患者应适当推迟活动时间。 2.2.8术后的营养支持： 肠外营养支持：术后应及时为病人输液补充病人所需的电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血，以改善病人的营养状况促进切口的愈合，并应详细记录24小时出入液量；早期肠内营养支持：胃癌根治术的病人术中放置空肠喂养管，进行肠内营养支持，以改善病人的营养状况、增加机体的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合；饮食的护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔管当日可少量饮水和米汤；第二日进半量流质饮食，每次50～80ml;第三日进全量流食，每次100～150ml；第四日进半流质饮食；第10～14日可进软食。每次进食后观察病人有无腹部不适。 2.2.9心理护理:护士应多与病人交谈，以减轻心理压力，鼓励病人正确面对疾病，帮助病人进行饮食调节和情绪调节。 2.2.10指导定期复查：术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后没半年复查一次，至少复查5年。若有腹部不适、腹胀、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。 3 结果 全组38例患者，手术均顺利进行，手术时间平均3～4个小时。全部痊愈出院。住院12～25天，平均住院16天，无其他并发症。 4 讨论 胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，年死亡率25.23/10万，早期的发现、诊断和治疗是提高胃癌疗效的关键，手术治疗仍是首选方法。护士协助医生做好患者的术前治疗及术前术后护理，提高患者对手术的耐受性，减少术后并发症，促进患者的康复有着积极的意义。
胃癌全胃切除术后不同消化道重建术式疗效对比研究
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/fb16989799.html, 胃癌全胃切除术后不同消化道重建术式疗效对比研究 作者：孙隆昌 来源：《中外医学研究》2013年第33期 【摘要】目的：探讨胃癌全胃切除术后不同消化道重建术式的术后疗效。方法：将60例胃癌全胃切除术患者随机分为两组，分别标记为对照组、观察组。对照组30例患者全胃切除术后给予食管空肠吻合、空肠空肠侧侧吻合术治疗，观察组30例患者全胃切除术后给予“P”式Roux-en-Y吻合术治疗，比较两组术后并发症及营养情况。结果：观察组患者术后血清总蛋白及白蛋白含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P 【关键词】胃癌全胃切除术；消化道重建术 中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0036-02 目前，胃癌在我国的发病率居各种系统恶性肿瘤的首位，其发病年龄也在趋于年轻化，主要治疗方法仍是全胃切除术。但是全胃切除术后造成的一系列术后并发症，比如代谢障碍、倾倒综合征等，一直是普外科研究的热点。笔者通过分组研究胃癌全胃切除术后不同消化道重建术式，比较不同术式消化道重建的疗效，现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2009年2月-2012年8月笔者所在医院普外科收治的60例均经病理学确证的胃癌患者作为研究对象，且均已获得患者及家属的知情同意和医院医学伦理学委员会的批准许可。60例患者均进行全胃切除术治疗，其中男34例，女26例；年龄32～75岁，平均（55.7±10.5）岁；肿瘤部位分型：贲门癌33例，胃体癌12例，胃窦癌8例，弥漫性癌7例；组织学分型：中高分化腺癌25例，低分化腺癌22例，印戒细胞癌5例，未分化癌8例；临床病理分期：Ⅱ期18例，Ⅲa期20例，Ⅲb期12例，Ⅳ期10例。将60例患者按照随机数表随机平均分为两组，每组30例，分别标记为对照组、观察组，两组患者年龄、性别、病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 60例患者均进行全胃切除术治疗，术后对照组患者给予食管空肠吻合、空肠空肠侧侧吻 合术进行消化道重建。在全胃切除后，十二指肠残端进行缝合，然后在距Treitz韧带20 cm处切断空肠，再在距离屈氏韧带下40～50 cm处做空肠和食管吻合，然后将空肠输入袢和输出袢
胃癌手术后胃肠道症状的观察及护理
胃癌手术后胃肠道症状的观察及护理 【关键词】胃癌；腹胀；腹泻 护理胃癌手术后，因术中切断迷走神经干，导致肝、胆、胰、肠等脏器分泌功能降低，胆囊收缩功能下降，排空障碍，肠道内各种消化液不足，各种消化酶缺乏，再加上肠蠕动减弱，使蛋白质、脂肪消化吸收不全，而引起一系列胃肠道症状，主要表现为腹胀、腹泻。2001年3月～2007年12月我科共手术治疗胃癌患者65例，男37例、女28例，年龄18～76岁，平均47岁。患者发病至手术时间3个月～1年。手术前后病理检查均为腺癌。术后平均住院12 d，均未发生严重的并发症。现将观察护理体会报告如下。 1 术后并发症的观察与护理 胃癌手术后的主要并发症为“倾倒”综合征。为预防“倾倒”综合征，主要应掌握好进食的时间、方法及种类，以防止渗透压性腹泻的发生。饮食指导应注意以下几点：①膳食中应以低碳水化合物、高蛋白、中等量脂肪摄入为原则，忌用过甜、过凉的食物。②少食多餐，避免胃肠蓄积过多，防止引起消化不良。③干稀分开，可于进餐后0.5～1 h再进液体类食物，必要时餐后平卧20～30 min，可预防或减轻症状。
2 药物治疗的观察与护理 通过观察找出引起腹胀、腹泻的原因及种类，单纯腹胀可给予吗叮啉药物口服。复方地芬诺酯治疗胃癌术后腹泻效果显著，主要用于非感染性腹泻，对于感染性腹泻配合抗生素治疗，也可收到显著效果。对严重腹泻患者可采用苯乙哌啶加阿托品进行治疗，减少肠腔内液体分泌，有利于液体和电解质更有效地吸收，达到减轻腹泻的作用。严重腹泻患者会引起脱水导致水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。因此，护理人员要认真观察，防止低钾、低钠、低钙等电解质紊乱的现象发生。 3 心理护理 由于大多数患者得知患了癌症之后，在精神上会受到严重打击，情绪失调，产生恐惧、急躁、焦虑心理，甚至绝望。再加上术后进行化疗引起严重的胃肠道反应，同时严重的腹泻，会给患者带来很多苦恼，加重患者精神负担。因此，加强患者的心理护理尤为重要。护理上应积极主动关心体贴患者，对他们所提出的问题给予耐心的解释，帮助解决生活上的实际问题，解除患者的精神压力，使患者从心理上得到安慰，消除焦虑和恐惧心理，树立战胜疾病的信心，促使患者恢复正常的心理状态，保持乐观的情绪，调动内在积极因素，增强自身抗病能力。 4 饮食护理
胃癌全胃切除术后消化道重建的临床观察
胃癌全胃切除术后消化道重建的临床观察 发表时间：2017-08-23T13:29:56.000Z 来源：《医师在线》2017年6月上第11期作者：陶韧[导读] 讨论胃癌全胃切除术后，进行重建的消化道并随访观察，找到理想的消化道重建方式。 （武汉市黄陂区中医院普外科湖北武汉 430300） [摘要] 目的：讨论胃癌全胃切除术后，进行重建的消化道并随访观察，找到理想的消化道重建方式。方法：总结自2016年2月一2017年3月间的76例胃癌全胃切除后进行消化道重建的患者，根据术式的不同分为2组，观察组用袢式空肠代胃改良术进行重建，对照组用Moynihan 吻合术进行重建，比较两组患者的手术时间，术后并发症，随访术后6个月的进食次数和食量及血液生化指标的改变。结果：观察组手术时间短，术后并发症少，随访期的进食次数和食量更有优势，血液生化指标改善更明显，与对照组相比，p<0.05，有统计学意义。结论：在胃癌患者施行全胃切除术后，应用袢式空肠代胃改良术进行重建，对身体的干扰较小，对患者术后生活质量改善明显，是较合理的手术方法。 [关键词] 胃癌全胃切除术；消化道重建；袢式空肠代胃改良术；P形空肠间置代胃术Clinical observation of digestive tract reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer Tao Ren Department of general surgery, Wuhan Hospital of traditional Chinese medicine, Huangpi District, Hubei, Wuhan 430300, China [Abstract] Objective: to discuss the reconstruction of digestive tract after total gastrectomy for gastric cancer, and to follow up the observation and find the ideal way of digestive tract reconstruction. Methods: To summarize 76 cases of gastric cancer from February 2016 to March 2017 the total gastrectomy for reconstruction of digestive tract were divided according to the different operation style into 2 groups, the observation group used modifiedloop type gastrojejunostomy reconstruction, control group with Moynihan anastomosis for reconstruction, operation time of two groups of patients, surgery postoperative complications, postoperative follow-up of 6 months the frequency of eating and food intake and blood biochemical index change. Results: the operation time of the observation group was shorter, the postoperative complications were less, the number of eating times and food intake in the follow-up period were more advantages, and the blood biochemical indexes improved more obviously, compared with the control group, p<0.05 was statistically significant. Conclusion: in patients with gastric cancer after total gastrectomy, the use of loop modified jejunal interposition for reconstruction, less interference to the body, the patient's quality of life improved significantly, is a more reasonable method of operation. [Keywords] total gastrectomy for gastric cancer; reconstruction of digestive tract; loop modified jejunal interposition; P interposition interposition for stomach replacement 随着胃癌发生率的升高，全胃切除术在临床的应用也逐渐增多，但因全胃切除后，胃的功能全都丧失，不能正常的贮存和初步消化食物，不能向肠部传导食物，甚至多种消化酶的分泌丧失[1]，不能扼制细菌的生长，出现营养吸收障碍、腹痛、倾倒综合征等各种并发症，影响正常生活，所以需要进行消化道重建解决相关问题。常见的重建方式有很多种，但因为手术相对复杂，对肠道的血管和神经损伤严重，术后肠功能受影响等不被临床认可，在不断的探讨研究中，发现袢式空肠代胃改良术是比较理想的术式，现对此术式在临床应用的效果进行分析，报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：资料选自2016年3月一2017年4月间，胃癌全胃切除后进行消化道重建的患者76例，包括男性患者41例和女性患者35例；年龄在51—69岁之间，平均年龄61.3±0.8岁；入选者包括残胃癌21例，胃体癌13例，贲门癌21例和胃窦癌21例，按病理分型，Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲa期19例，Ⅲb期18例和Ⅳ期3例，排除存活期少于1年的患者；按术式的不同将患者分为两组，两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、病理分型等无明显差异，具有可比性。 1.2 手术方法：所有患者麻醉方式相同，均先进行全胃切除手术，按照肿瘤部位采用经胸、经腹或胸腹联合的手术方式，并尽量保留食管括约肌和幽门环，不破坏迷走神经。 观察组41例采用袢式窒肠代胃改良术进行消化道重建，全胃切除后，关闭十二指肠，在屈氏韧带远端距离约20cm处，在横结肠系膜找一无血管和神经通过的位置，戮孔将空肠引出，做15cm的肠袢后，在吻合口10cm处做输入与输出端的吻合，即远端与食管裂口吻合，近端与横结肠做侧吻合，之间宽度约10cm左右，封闭残端，用7号丝线将空肠输入袢处结扎，注意松紧适宜（以能容血管钳钳尖为宜），抽出血管钳[2]。 对照组35例用Moynihan吻合术进行消化道重建，全胃切除后，将食管与空肠顶端侧吻合，十二指肠与空肠做P侧吻合，两吻合口距离在40cm左右。距十二指肠与空肠的吻合口15cm处[3]，空肠近端与远端做侧吻合，适度束扎，在保证内容物通过的同时不能损伤肠壁神经。两组患者术后均继续化疗药物6-8周。 1.3 观察要点：主要观察比较两组患者的手术时间，术后并发症，术后随访6个月，观察随访期的进食次数和食量变化，血液生化指标的改变。 1.4 统计学方法：用SPSS11.0软件包进行数据分析，用t比较组间差异，如果p< 0.05，说明结果有统计学意义。 2 结果 比较两组患者手术时间，术后并发症，进食次数和食量，血液生化指标，具体比较见
胃癌全胃切除术三种消化道重建方式的对比分析
【摘要】目的探讨比较胃癌全胃切除术3种消化道重建方式的优缺点。方法2000年1月至2009年12月对68例患者施行全胃切除术，消化道重建方式分别为Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术（Ⅰ组，n=46）、P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术（Ⅱ组，n=12）及改良功能性空肠间置代胃术（Ⅲ组，n=10），探讨3种消化道重建方式的优缺点。结果Ⅱ组和Ⅲ组术后患者的营养状况均明显优于Ⅰ组，均P＜0．05；Ⅱ组和Ⅲ组术后并发症也明显少于Ⅰ组，均P＜0．05。Ⅱ组与Ⅲ组患者的营养指标变化和术后并发症相比，除体重外均无明显差异，P＞0．05。结论全胃切除后P型空肠袢Roux-en-Y吻合术和改良功能性空肠间置代胃重建方式较Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术更有利于患者的营养恢复及减少术后并发症发生率。 【关键词】胃癌；全胃切除术；消化道重建；术式对比 doi：10．3969/j．issn．1674－4136．2012．03．016 文章编号：1674－4136（2012）03－0177－03 目前，全胃切除术依然是胃上1/3癌及胃底贲门癌治疗的主要手段和首选方法，而全胃切除术后消化道重建方式也一直是该术式研究的重点和热点。本文比较分析68例全胃切除术患者的临床资料，探讨全胃切除术3种消化道重建方式的优缺点。 1资料与方法 1．1一般资料 2000年1月至2009年12月我院共行全胃切除术68例，其中男44例，女24例。年龄28 82岁，中位年龄56．6岁。发病部位：贲门部28例，胃底部16例，底体交界部10例，胃体部8例，皮革胃3例，残胃癌3例。肿瘤类型：胃癌67例，胃恶性淋巴瘤1例。临床TNM分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期41例，Ⅳ期5例。所有患者术前均经胃镜、上消化道钡餐及上腹部CT检查，均获病理确诊。 1．2患者分组 根据不同的消化道重建方式分为3组：Ⅰ组46例，接受Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术；Ⅱ组12例，接受P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅲ组10例，接受改良功能性空肠间置代胃吻合术。3组的临床资料均衡，具有可比性。 1．3手术方法 1．3．1根治性全胃切除全组患者均剖腹探查并行常规根治性全胃切除，其中D256例，D312例。1．3．2消化道重建（1）Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术：将十二指肠残端闭合，距Treitz韧带40 50cm处空肠袢经结肠前与食管断端行端侧吻合，再将空肠输入袢与输出袢于距食管空肠吻口下方约20cm处作Braun吻合。（2）P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术：将十二指肠残端闭合，距Treitz韧带约20cm处切断空肠，游离肠系膜并经结肠前上提远端空肠，将远端空肠距断端约20cm处与食管端侧吻合，距食管空肠吻合口约15cm处将远端空肠断端与上提的空肠吻合形成“P”型，在距食管空肠吻合口40 50cm处将空肠近端与上提的空肠行端侧吻合。（3）改良功能性空肠间置代胃术：将距离Treitz韧带约15cm和60 70cm处的空 · 771 · 中国肿瘤外科杂志2012年6月第4卷第3期Chin J Surg Onco，Jun．2012，Vol．4，No．3
胃癌根治术后行全胃肠外营养补液
胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高。先复习下：基本概念：非蛋白氮提供热量18－25 kcal / kg 热量分配： 糖提供热量占总热量的1/2—2/3 脂肪提供热量占总热量的1/3—1/2 （最好不要超过50％） 在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品 热量计算： 每克糖可提供 4 kcal 20％力能MCT 250ml 可提供500 kcal热量 氨基酸提供的热量不应计算在总热量中 热量：N＝100～150：1 每日需要氨基酸N量：0.2－0.25g/ kg 8.5％乐凡命1000ml可提供相当于14g N
注意：葡萄糖浓度应小于15％ 氯化钾浓度小于0.3% 临床常用剂型、剂量： 50％葡萄糖250ml 10％葡萄糖500ml/1000ml 5％葡萄糖250ml/500ml 5％葡萄糖氯化钠液250ml/500ml/1000ml 20％力能MCT 250ml 总补液量：1.8—2.0ml/每公斤体重. 每小时每日必须给予 水乐维他1支(水溶性维生素) 维他利匹特1支(脂溶性维生素)
格列福斯1支(补磷用) 安达美1支(微量金属元素) 潘南金4支(门冬氨酸钾镁注射液) 亚邦欧宁20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液 20g/100ml） －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml 术后医嘱： 1.抑酸－－洛赛克40mg 入壶, 化痰－－沐舒坦30mg 入壶＋生理盐水20ml（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU入壶＋1KU肌注 2.抗感染－－0.9%NS 100ml(液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g，窄谱，术中已用一次）ivgtt 3.万汶500ml ivgtt(胶体液），如术前蛋白低于25g/l，可加至1000ml 4.TPN： (1).葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml（为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大）＋50％葡萄糖若干（20 kcal / kg，如体重50KG，需补糖共125－165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，
胃癌患者胃切除后消化道重建手术效果观察
胃癌患者胃切除后消化道重建手术效果观察 许辉，胡彦菁，曾小聪，李富贵（解放军第422医院普外二区，广东湛江524005） 摘要：目的探讨胃癌患者胃切除后消化道重建手术的效果。方法2011年2—12月本院收治的98例胃癌患者按照消化道重建手术方案分为两组：P型空肠袢代胃手术组和Lahey+Braun吻合术组（每组49例），同时对两种手术方案、患者术后机体恢复情况、生存质量进行比较。结果P型空肠袢代胃手术组机体功能恢复好于Lahey+Braun吻合手术组，术后并发症发生率也低于Lahey+Braun吻合手术组，半年后对两组患者随访结果显示P型空肠袢代胃手术组生存质量明显优于Lahey+Braun吻合手术组（P＜0．05）。结论加强对消化道重建手术的探讨对选取更为合理的方案具有十分重要的临床价值。 关键词：胃肿瘤；胃癌；消化道；重建；效果 中图分类号：R735．2文献标志码：A doi：10．3969/j．issn．1671-3826．2012．04．030文章编号：1671-3826（2012）04-0839-02 Effect observation of digestive tract reconstruction after gastrectomy in patients with gastric cancer Xu Hui，Hu Yan-jing，Zeng Xiao-cong，Li Fu-gui（Second Department of General Surgery，PLA No．422Hospital，Zhanjiang Guangdong524005，China） Abstract：Objective To analyze the effect of digestive tract reconstruction after gastrectomy in patients with gastric cancer．Methods Ninety eight patients with gastric cancer who underwent total gastrectomy in our hospital from February2011to December2011 were divided into P-ype Roux-en-Y esophagojejunostomy group and Lahey+Braun type group（49cases in each group）according to the surgery methods of digestive tract reconstruction．The two surgery methods，the body recovery condition and quality of life after surgery were compared．Results The body recovery condition and quality of life after surgery in P-type Roux-en-Y esophagojeju-nostomy group were better than Lahey+Braun type group，the postoperative complication rate was lower than that in Lahey+Braun group（P＜0．05）．The half year follow-up results showed that the quality of life in patients of P-type Roux-en-Y esophagojejunosto-my group was significantly better than that in Lahey+Braun group．Conclusion Strengthening the investigation of digestive tract reconstruction has very important clinical value in selection of more reasonable solution． Key words：gastric neoplasm；gastric cancer；digestive tract；reconstruction；effect 近年来随着胃癌患病率的不断升高，全胃切除成为主要治疗方案之一，但此种手术往往导致患者胃功能丧失、生活质量日趋下降，为此，连续空肠间置重建手术、布朗重建手术和Roux-en-Y重建手术等日益应用于临床［1］，为探索更加符合人体生理机能的手术方案，我们对胃癌患者胃切除后两种消化道重建手术方案的效果进行了观察与比较。 1对象与方法 1．1研究对象选取2011年2—12月我院收治的拟行全胃切除术的胃癌患者98例，纳入患者无以下情况：严重并发症、其他恶性病变以及难以配合完成本次研究规定者。 作者简介：许辉（1968-），男，四川成都人，副主任医师98例中男62例、女36例，年龄35 76岁，平均（55．0?4．5）岁；病理分型为：低分化腺癌28例、中分化腺癌25例、高分化腺癌22例、未分化癌12例、黏液腺癌9例、印戒细胞癌2例。在征得患者或家属同意后将98例胃癌切除者按照消化道重建手术方案分为P型空肠袢代胃手术组和Lahey+ Braun吻合术组（每组49例），两组患者年龄、性别、肿瘤部位、病理分型等相关情况比较无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。 1．2观察方法指定专人记录全手术过程、患者术后机体恢复情况、并发症及生存质量并进行比较。 1．3消化道重建手术方案P型空肠袢代胃手术组：（1）距离Treitz韧带15 20cm处截断空肠、使肠系膜游离；（2）经过结肠上提远端空肠且与下拉的食管在远端空肠距 · 938 · 临床军医杂志2012年8月第40卷第4期Clin J Med Offic，Vol.40，No.4，August，2012