完整病历模板49821
病历 职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日 期： 2011-5-4 ， 11:50 记录日 期： 2011-5-4 ， 14:00 病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天 现病史：患者缘于 3 天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块， 每日 1次，每次约 50-
150g 左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物 2 次，每 次量 在 100g 左 右， 遂于 昨日 在我 院门 诊就 诊， 查 大便 OB++， 血常 规： HGB66g /L,RBC2.6 ×1012/L, 遂拟 “上 消 化道出 血 ”收入 我科， 当时 患者 未立 即住 院，于 今日上午又解黑便 1 次 ，感头昏 、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、 咳痰 ，无 尿频 、尿 急、尿痛 ，无 头痛 、胸 闷 等症 状，遂来我科 住院治疗 。近期内 患者精 神、 食欲 、睡 眠偏 差 ，小 便正 常， 体重 下降 几斤 。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、 结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无 药物、食物过敏史。
系统回顾 :
呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统 无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异 常史
肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒 等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
婚 育史 ：月 经史 14 23 8–- 350 48，经 量中 等， 无痛 经， 无月 经 及白 带异 常史 ， 50 岁绝 姓名： 王金月
性别： 女性
年龄： 50 岁
籍贯： 江西吉安
民族： 汉族
婚姻： 已婚 住院
经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查
体温36.2 ℃ 脉搏80 次/ 分呼吸20 次/ 分血压100/70mmHg 一般状况发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。皮肤粘膜睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。
口腔唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。
肺脏
视呼吸运动两侧相等。
触两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，
移动度3cm。
听两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围直径约1.5cm。
触心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
叩心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）2．5Ⅱ3
2．5Ⅲ4
3Ⅳ7
Ⅴ8.5
锁骨中线距前正中线9cm
听心率80 次/ 分，心律齐，第
一
心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80 次/ 分。
周围血管征无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。
叩轻度鼓音，移动性浊音（- ），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听肠鸣音8 次/ 分，无血管杂音。
肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。
四肢、脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统皮肤划纹征
（- ），生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查
2011-5-4 门诊查大便常规：OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6 ×1012/L 。
病历摘要
患者王金月，女，50 岁，因3 天前劳累后开始反复解黑色软便，无粘液脓血，无血块，伴呕吐咖啡色胃内容物2 次，感头昏、乏力，入院进一步诊治，既往体健，否认肝炎及消化道溃疡病史。查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。昨日门诊查大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6 × 1012/L 。
初步诊断：1. 上消化道出血
消化性溃疡并出血？诊断依据：
1. 中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3 天，既往体健。
2. 查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动
波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。
3. 辅助检查：大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6 ×1012/L 。鉴别诊断：
1. 食道静脉曲张破裂出血：患者解黑便、呕血，但既往无乙肝病史，无肝掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现，故不支持，行胃镜检查可进一步排外。
2. 胃癌并出血：患者有解黑便、呕血，为老年男性，近期有体重下降，但锁骨上未扪及淋巴结肿大，上腹部未扪及包块，行胃镜检查可进一步相鉴别。诊疗计划：
1. Ⅱ级护理。
2. 积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。
3. 给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗，必要时
予以输血治疗
住院医师：
2011 年5 月4 日