护理不良事件汇总

2-1，静脉血标本太少

2-2动脉血标本采成了静脉血标本

2-3标本检测结果与病情不相符

2-4静脉血标本太少

案例：1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。

原因分析：

1.值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。

2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。

3.夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血

液。

4.反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。

5.在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。

应对措施：

1.加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩

固所学的知识。

2.在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。

3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。

4.定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。

5.遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。

6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。

7.年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。

2--3 动脉血标本采成了静脉血标本

案例：

3--16床李某肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。

原因分析：

1.责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血

还是动脉血。

2.工作经验不足，导致反复穿刺失败。

3.护士采集血标本的部位错误。

应对措施：

1.加强护士学习各种血标本采集的部位，注意事项。

2.提高护士自身技术能力。

3.掌握采集标本的正确方法。

4.加强年轻护士各种护理知识的培训，认真学习《检验标本采集规范》。

5.工作中遇到模糊操作时要勤动脑，多请教，不要盲目操作。

2--5标本检测结果与病情不相符

案例：

2--9床寇某，乳腺癌入院，医生医嘱开具查急查肝功2，大夜班护士再准备血标签时与另一患者说话，导致把肝功2号输成了肝功1号，结果出来后医生发现检验结果与病情不符，经过和患者沟通重新抽取血液检测。

原因分析：

1，值班护士责任心不强，

2.护士未严格执行查对制度。

3.护士作时间，注意力分散。

4.个人素质不高。

应对措施：

1.加强护士工作责任心。

2.工作中严格执行查对制度。

3.工作认真负责，仔细，上班时间不会客，以免出错

4，提高护士个人素质，加强学习