心脏标志物介绍
心脏标志物介绍
心肌细胞损伤会导致细胞膜的完整性改变和通透性增加，使细胞内的物质进入外围血循环，这些可在血循环中检测到的物质被称为心肌损伤标志物。研究已发现多种反映心肌损伤的标志物，如乳酸脱氢酶同工酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白和脂肪酸结合蛋白等。
心脏标志物是反映心脏疾病的生物化学指，有助于心肌损伤，特别是冠心病急性心肌梗塞的早期诊断、临床分层和预后评估。
一般在心肌损伤发病6~9 小时后血中出现、增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。
心脏疾病主要包括：心肌疾病、心脏瓣膜疾病、心包疾病、冠状动脉疾病及其他心脏大血管疾病、心律失常、心力衰竭等。
诊断心脏疾病除了病史、症状和体征之外，需要辅助检查的支持，如心电图、化验、超声心动图、胸部X线、CT等手段。
主要心脏标志物
一、C-反应蛋白（CRP）
C反应蛋白首次发现于急性病人的血清中，能和肺炎链球菌的荚膜C-多糖起沉淀反应。1941年Abemethy和Avery证实其为血清中造成沉淀反应的一种蛋白质，称为C-反应蛋白。
CRP由肝细胞合成，由1号染色体基因编码。有187个氨基酸和1个二硫键，分子量为1.15KD，由5个相同的亚单位以非共价键聚集而成的环状对称五聚体。在它的每一边都有亲钙性结合点。在钙离子作用下，CRP可与肺炎球菌荚膜C多糖结合。分子代谢周期的半衰期只有5～7个小时。
CRP在临床上作为一个非特异性炎症指标，可鉴别细菌或病毒感染，评价抗生素疗效，判断感染严重程度等，除此之外，CRP仍为早期心肌损伤的重要标志。在全血中，成人和儿童CRP正常值为:0.068-8.2mg/L，心肌损伤发生数小时内，CRP可迅速增高，并有成倍增长之势，病变好转时，又迅速降至正常。
高敏C反应蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二级预防中均具有重要意义，既可预言无症状人群中心脏事件的发生，又对ACS患者的预后具有判断价值。关于一级预防的判断值，有些国外作者建议使用PHS临床研究的结果，将判断值限定在2.2mg/L。高于此值的男性心肌梗死的发病危险度增加三倍。关于二级预防的判断值普遍认为以3.0mg/L较为合适。
检测高敏CRP 时，建议将测值分为以下三级：低危<1.0mg
l="">3.0mg/L 。目前尚未开发出能特异性降低hs-CRP的治疗措施，也好没有发现有直接证据表明降低hs-CRP浓度以后可以减少未来的心脏事件发生率。但已有一些研究证实，对hs-CRP升高的ACS患者，长期服用aspirin （阿司匹林）和pravastatin（普伐他汀）能有效减少心脏事件的发生率。二、肌红蛋白（Mb）、心肌肌钙蛋白I /T（cTnI /T）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）
日常AMI诊断中可应用两类生化标志物：
一类是早期标志物（症状出现6小时内血中明显增高，达到诊断值），目前认为较好的早期标志物是肌红蛋白（Mb）。
血清中的肌红蛋白来源于肌肉组织的损伤，主要是骨骼肌损伤，当然也包括心肌损伤。由于肌红蛋白分子量小，在AMI发生后2-6小时左右就开始升高，6-12小时达高峰，Mb的升高比任何其他传统的项目都要早1h，并可有效地鉴别AMI。
Mb并非心肌特异，最主要的假阳性来源于肾功能衰竭和骨骼肌的疾病。半衰期短，高峰时间在AMI后4～5h，AMI发作后1～3h内血清测出的敏感性可达62%～100%。此时几乎所有的病例血清Mb水平都达到了AMI的诊断水平，因此十分有助于AMI的早期诊断。
cTnT和cTnI是心肌细胞特有的抗原，在心肌细胞损伤时从心肌纤维上降解下来。血清中cTn升高反映了心肌细胞受损，其特异性与敏感性均高于以往常用的心肌酶谱。ACS 患者发病后3～8h才开始出现，12～24h达峰值，持续升高分别为5～10和5～14天，对心肌梗塞的敏感性和特异性都较高，是目前认为较好的的确定标志物。
近年出现的超敏心肌肌钙蛋白(hs—cTn)检测技术对于心肌损伤的诊断有更高的敏感性，理论上，cTn应以正常人群的99分位作为心肌损伤的界限值hs—cTn指的是该检测方法在总不精密度(CV)小于10的前提下，可以测量到99分位或更低的数值。
传统的酶法测定血清CK-MB活性是采用免疫抑制法，存在着巨CK的干扰，在临床应用中应加以警惕。如果采用免疫学方法测定CK-MB的质量（CK-MBmass），就可以避免上述问题。
三种心肌损伤蛋白在AMI发生后的变化规律
几种心肌损伤血清标志物对诊断AMI的界值和特性
三项指标检测结果的临床意义
三、B 型尿钠肽（BNP ）
钠尿肽（BrainNatriureticPeptide,BNP）,是继心钠肽（ANP）后钠尿肽系统的又一成员，是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表
达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。
BNP反映急性血流动力学改变的严重程度以及左室收缩舒张功能和左室肥大，BNP水平随着心力衰竭严重程度的增加而升高，在心血管系统疾病的诊断、预后及疗效评价上具有很大应用价值。在与几个常用的提示心衰发生的指标作相关分析发现BNP与心功能分级程度呈正相关，与左室射血分数呈负相关（r=-0.35，P<0.001），说明BNP是很好的心脏泵功能不全的提示因子，在评估心泵功能衰竭程度和诊断心衰上十分有价值。
BNP升高幅度的大小与心衰病因有关，缺血性心肌病和扩张性心肌病BNP升幅较大，以心肌缺血最明显，与心功能分级相关，男性病人BNP浓度比女性病人要高，与心功能受损程度有关。
BNP有关心衰鉴别诊断和分层的指标
（1）用于急性呼吸困难的鉴别诊断。在急诊呼吸困难的病人中我们往往很难区分到底是由肺部原因还是心脏原因引起的呼吸困难。通过测定钠尿肽则可以区分。另外，约20%肺部疾病的患者BNP水平升高，提示同时存在心力衰竭，或其呼吸困难的真正病因是心力衰竭，而在以往，这些患者常可能被误诊为肺部疾病。
（2）对急性冠脉综合征或不稳定心绞痛病人的风险分级：在心肌缺血后2～5天应进行BNP的检测，并根据钠尿肽浓度高低可以更好地对心衰病人进行分级，采取相应的抗心衰治疗。
（3）治疗监测：BNP是一个治疗有效性的早期监测指标，当治疗有效时可明显下降；如果没有BNP的检测，治疗效果必须等到几周后通过体征的改善才可以知道。
（4）高危筛查无症状的左心室机能障碍：高危的心衰病人，如糖尿病、遗传性心脏病、高血压、过往心梗、年龄超过50岁等，都应进行常规筛查；还可以检测舒张期机能障碍。
（5）监测心脏瓣膜疾病病人
对动脉狭窄和回流的心脏瓣膜替换手术病人，BNT的检测可以提供一个好的时机安排。
总结
1.CRP是心肌损伤的早期预测指标，血清浓度
2.2mg/L，则以后发生冠心病几率增高；如果不稳定心绞痛患者血清浓度3mg/L，则发生急性心肌梗死可能性增高。
2.血清肌红蛋白（Mb）是诊断AMI的早期指标，当急性胸痛患者发病后6小时内首先检测；心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是急性心肌梗死的确诊指标；免疫学法测定的血清CK-MB也可以作为急性心肌梗死的确诊指标。
3.BNP是急慢性心力衰竭的重要筛查和危险分层指标，当血清BNP 低于
100pg/ml时，基本上可以排除HF；当BNP达500pg/ml时基本可诊断心力衰竭；介于上述指标之间应结合临床综合考虑。
心脏标志物的临床应用
心脏标志物的临床应用 1954年，门冬氨酸氨基转移酶（AST）作为首个心脏标志物被应用于临床。半个世纪以来，医学工作者陆续发现许多心脏生物标志物，其中部分心脏标志物已以临床实践中逐步得到应用，心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊断检验依据。 目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：一类是主要反映心肌组织损伤的标志物；第二类上是了解心脏功能的标志物；第三是作为心血管炎症疾病的标志物。 一、反映心肌组织损伤的标志物 临床实践中已陆续发现多种反遇心肌组织损伤的标志物，包括反映心肌缺血损伤的标志，包括反映心肌缺血损伤的标志物如缺血修饰白蛋白；髓过氧化物酶；CD40配体等；心肌缺血坏死早期暨发病6h内的标志物，如肌红蛋白；脂 肪酸结合蛋白；糖原磷酸化酶BB同工酶等；心肌组织损伤坏死的确定标志物如心肌肌钙蛋白等。而AST、乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶和β-羟丁酸脱氢酶等因灵敏度和特异性都相对较差，在心肌损伤的诊断检测中已不再应用或逐步停用。 近10年的临床初中证明，心肌肌钙蛋白（cTn）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断论据。在不能使用cTn
的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MB mass）检测。 cnT检测在急性冠状脉综合征(ACS)中的临床用途主要有:协助或确定诊断;危险性分类;估计病理情;治疗指导.在考虑心肌梗死(MI)诊断时,心脏标志物检测结果的评价应结合临床表现(病史、体格检查)和心电图（ECG）检查的结果。cTn或CK-MB mass的检测值高于参考范围上限值的ACS 病人存在心肌损伤，结合相应的临床表现或ECG检测结果，可以考虑诊断为MI。属高危险性，这些病人应尽快得到有效治疗，以减少危险性。 cTn的临床应用正在不断增加，据不完全统计，美国约90%的实验室已开展cTn的检测，3年中增加了2倍，CAP 的2002年心肌标志物室间质评中，开展cTn检测的实验室数超过了3500，比1999年增加了123%，我国的许多医院检验部门也开展了cTn检测。 临床现今应用的心肌肌钙蛋白I（cTn I）或心肌肌钙蛋白T（cTn T）的检测方法对心肌特异性都已达到100%。由此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌细胞受损伤的结果。 cTn可以用高度敏感的免疫化学发光法作定量检测，也可用固定相免疫析法作快速定量检测，但固相免疫层析法的检测灵敏度相对稍差，检测范围相对较窄。 检测cTn I或cTn T在了解心肌损伤的临床价值相同，
心脏标志物
目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类： 心脏组织损伤的标志物；心脏功能的标志物；心血管炎症疾病的标志物 一、心脏组织损伤的标志物及应用 （一）标志物 1、反映心肌缺血损伤的标志物，如缺血修饰白蛋白、髓过氧化物酶、CD40配体等； 2、心肌缺血坏死早期暨发病6h内的标志物，如肌红蛋白、脂肪酸结合蛋白、糖原磷酸化酶BB同工酶等； 3、心肌组织损伤坏死的确定标志物，如心肌肌钙蛋白等。 4、AST、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶和β-羟丁酸脱氢酶等因灵敏度和特异性都相对较差，在心肌损伤的诊断检测中已逐步停用。 （二）应用： 1、心肌肌钙蛋白（cTn）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。在不能使用cTn的情况时，也可以使用CK －MB质量（CK-MB mass）检测。 2、cTn检测在急性冠状动脉综合征（ACS）中的临床用途主要有：协助或确定诊断；危险性分类；估计病情；治疗指导。 3、在考虑AMI诊断时，心肌标志物检测结果的评价应结合临床表现（病史、体格检查）和心电图（ECG）检查的结果。cTn或CK-MB mass的检测值高于参考范围上限值的ACS 病人存在心肌损伤，结合相应的临床表现或ECG检测结果，可以考虑诊断为MI，属高危险性。 4、临床较常用的主要是BNP和NT-proBNP的检测分析。 一般认为，NT-proBNP半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高（比BNP约高16～20倍），检测相对较容易，是较理想的预测标志物；BNP半衰期相对较短，在了解病人即刻情况时较有价值。 免疫分析方法的不同使检测特异性有所不同，应努力避免如同cTn一样的不同实验室之间的检测结果不一致性问题。 二、心脏功能的标志物及应用 （一）标志物 1、A型心钠肽（ ANP）；B型心钠肽（BNP）；CNP 两者分别主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP释放的主要因素是心肌张力的增加。ANP的分泌释放调节主要在心房储存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌释放调节主要在基因表达水平。 2、ANP和BNP分别与相应的无生物活性的氨基端部分（NT-proANP或 NT-proBNP）以等摩尔同时分泌人血循环。ANP或BNP在外周血中的生物半衰期分别比相应的NT-proANP 或NT-proBNP短，在外周血中的浓度也分别比相应的NT-proANP或NT-proBNP低。（二）应用 心脏利钠肽的主要临床用途： （1）临床诊断和鉴别诊断：如呼吸困难的鉴别诊断（心源性还是肺源性）；充血性心力衰竭（CHF）的诊断；高血压心肌肥厚的诊断等。 （2）评价心脏功能：ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的客观指标。 （3）心血管疾病预后估计和危险性分类：如心衰的预后评价，预测再次患病率和死亡率；急性心肌损伤后的预后评价，预测再次率和死亡率、估计心肌缺血的损伤范围、ACS危险
心脏标志物即时检测(POCT)专家共识
心脏标志物即时检测（POCT）专家共识 北京大学人民医院作者：刘梅颜 一、前言 心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。 心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。 2000年以来，美国AACC会议上开始列入POCT（Point Of Care Testing）内容，每年展会产品也日见增多，2006年的欧洲MEDICA也增加了POCT的技术报告和现场演示报告。POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。统计报告显示全球POCT诊断产品销量在2000年还只有1.22亿欧元，2007年预计将突破25亿欧元。目前，国内心血管疾病的POCT技术也在飞速发展，国外引进的和国产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展，如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。 为了科学、合理应用心脏标志物，中华医学会检验分会曾于2006年制定了“冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议（Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases and Heart Failure）”。遵循循证医学的概念和模式，根据欧美学术机构公布的指南和专家共识，为了临床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断，中国医师协会循证医学专业委员会、中国医师协会心血管内科医师协会起草这份专家共识，希望通过交流、网上互动、编辑处理和面对面会谈各种方式，充分征求意见。 二、即时检验--POCT的概念及技术 随着“医学检验”到“检验医学”的转变，检验学科发展的理念与定位也随之发生了明显的变化。即时检验--POCT（point of care testing）的新概念，就是其中之一。 自上个世纪八十年代以来，循证医学，尤其是循证实验医学的发展，为临床医学和预防医学提供了客观、科学的依据。这标志着世界医学历史性的进步--从依靠问诊、物理诊断和凭经验推断的传统医学模式发展为同时结合客观的形态、功能和物质变化来确立诊断的实验医学新模式。检验医学作为实验医学的一个重要组成部分，由于免疫学、分子生物学、生物医学工程及信息自动化技术的不断发展和应用，有了突飞猛进的进展，现已呈现明显的“两极”分化趋势，即自动化和简单化。POCT就是检验医学“两极”发展的新趋势的产物。 对于自动化仪器来说，自动化是指为了消除人工操作误差，提高工作效率并能降低人员费用，实验室逐渐用自动机器取代人工操作。从50年代的火焰光度计、自动血球计数仪、多通道的化学分析仪到70年代的全自动生化分析仪、90年代的自动免疫分析仪，流式细胞仪进入临床实验室；现在进入了第三代的发展--自动实验室系统，将几种自动设备连接起来形成模块式的工作主台（modularity workcell），将分析前、分析中和分析后全部串联成全实验室自动化（total laboratory automation，TLA）。各类自动化仪器的相续问世并得到应用和普及，极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用，模块组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检验进入新水平，并逐步替代放射分析技术。每个检验工作者都感受到了这种现代化发展的进程，而每个检验科主任都参与了实施检验现代化的巨大工程。然而，传统的检验实现自动化以后，虽然在质量和速度上都有了很大的进步，但由于步骤复杂，耗时耗力，仍难于解决传统检验的弱点--时效性欠佳，即既要做到短时间反馈（short turnaround time，STAT），又要做到与用复杂技术，大型设备的传统方法测定的结果相一致。 于是，POCT--即时检验的技术应运而生。POCT实验技术仪器小型化，操作简单化，结
心肌损伤6大标志物最全解读
心肌损伤标志物 心肌损伤标志物分类及测定~~ 反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌钙蛋白、肌红蛋白等。 血清天门冬氨酸转氨酶 天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。 （1）参考值：<40U/L（37℃），通常采用酶偶联速率法。 （2）临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。因为AST 不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。
血清乳酸脱氢酶及其同工酶 乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。 （1）参考值： ①乳酸脱氢酶：丙酮酸为底物时，200～380U/L；乳酸为底物时，109～245U/L。 ②LD1为28.4%±5.3%，LD2为41.0%±5.0%，LD3为 19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5为4.6%±3.0%。 乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性，而其同工酶常用电泳法测定。 （2）临床意义：发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及
心脏标志物介绍
心脏标志物介绍 心肌细胞损伤会导致细胞膜的完整性改变和通透性增加，使细胞内的物质进入外围血循环，这些可在血循环中检测到的物质被称为心肌损伤标志物。研究已发现多种反映心肌损伤的标志物，如乳酸脱氢酶同工酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白和脂肪酸结合蛋白等。 心脏标志物是反映心脏疾病的生物化学指，有助于心肌损伤，特别是冠心病急性心肌梗塞的早期诊断、临床分层和预后评估。 一般在心肌损伤发病6~9 小时后血中出现、增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。 心脏疾病主要包括：心肌疾病、心脏瓣膜疾病、心包疾病、冠状动脉疾病及其他心脏大血管疾病、心律失常、心力衰竭等。 诊断心脏疾病除了病史、症状和体征之外，需要辅助检查的支持，如心电图、化验、超声心动图、胸部X线、CT等手段。 主要心脏标志物
一、C-反应蛋白（CRP） C反应蛋白首次发现于急性病人的血清中，能和肺炎链球菌的荚膜C-多糖起沉淀反应。1941年Abemethy和Avery证实其为血清中造成沉淀反应的一种蛋白质，称为C-反应蛋白。 CRP由肝细胞合成，由1号染色体基因编码。有187个氨基酸和1个二硫键，分子量为1.15KD，由5个相同的亚单位以非共价键聚集而成的环状对称五聚体。在它的每一边都有亲钙性结合点。在钙离子作用下，CRP可与肺炎球菌荚膜C多糖结合。分子代谢周期的半衰期只有5～7个小时。 CRP在临床上作为一个非特异性炎症指标，可鉴别细菌或病毒感染，评价抗生素疗效，判断感染严重程度等，除此之外，CRP仍为早期心肌损伤的重要标志。在全血中，成人和儿童CRP正常值为:0.068-8.2mg/L，心肌损伤发生数小时内，CRP可迅速增高，并有成倍增长之势，病变好转时，又迅速降至正常。 高敏C反应蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二级预防中均具有重要意义，既可预言无症状人群中心脏事件的发生，又对ACS患者的预后具有判断价值。关于一级预防的判断值，有些国外作者建议使用PHS临床研究的结果，将判断值限定在2.2mg/L。高于此值的男性心肌梗死的发病危险度增加三倍。关于二级预防的判断值普遍认为以3.0mg/L较为合适。