内科学-血液系统疾病

第五单元血液系统疾病

缺铁性贫血

病因与发病机制

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

病因与发病机制

铁的丢失过多：

慢性失血是成年人引起缺铁性贫血的最常见原因。见于溃疡病、胃肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、痔等引起的消化道出血；女性可见于月经过多。

铁需求增加而摄入量不足：

婴幼儿、儿童，尤其是早产儿、孪生儿或母亲原有贫血者；妊娠和哺乳期妇女需铁量增加等，长期食物含铁不足。

铁吸收不良：胃大部切除术或胃空肠吻合；萎缩性胃炎；长期腹泻。

临床表现

症状：

常出现行为异常、乏力、心悸、耳鸣、烦躁易激动、注意力不集中等，儿童尤其显著。

部分患者（尤其儿童）可有嗜食泥土、生米等异食癖。严重者，出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎、皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲，甚至出现吞咽困难及感染等。

体征：皮肤黏膜苍白，睑结膜、口唇黏膜、甲床呈苍白；心脏体征有心动过速，心尖区收缩期杂音等。

实验室检查及其他检查

血象：小细胞低色素性贫血。MCV＜80fl，MCHC＜32%。成熟红细胞苍白区扩大，大小不一。

骨髓象：

骨髓增生活跃，幼红细胞增生，中幼红细胞及晚幼红细胞比例增高。幼红细胞核染色质致密，胞质较少，血红蛋白形成不良，边缘不整齐。

骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或显著减少。

铁代谢检查：

血清铁浓度常＜8.9μmol/L，

总铁结合力＞64.4μmol/L，

转铁蛋白饱和度常降至15%以下；

血清铁蛋白＜12μg/L可作为缺铁依据。

红细胞游离原卟啉（FEP）测定：

FEP/Hb＞4.5μg/gHb有诊断意义。

诊断与鉴别诊断

诊断

小细胞低色素性贫血：

男性Hb＜120g/L

女性Hb＜110g/L

孕妇Hb＜100g/L

MCV＜80fl

MCHC＜32%。

有缺铁的证据

贮铁耗尽：

血清铁蛋白＜12μg/L；

骨髓铁染色阴性；

铁粒幼红细胞＜15%。具备其中一条即可

缺铁性红细胞生成：

血清铁＜8.95μmol/L

总铁结合力＞64.4μmol/L

转铁蛋白饱和度＜15%

FEP/Hb＞4.5μg/gHb。

有明确的缺铁病因和临床表现；铁剂治疗有效。

鉴别诊断

珠蛋白生成障碍性贫血：有家族史，周围血片可见多量靶形细胞，血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多，血红蛋白电泳常有异常。

慢性病性贫血：血清铁降低，但总铁结合力正常或降低，血清铁蛋白正常或增高。常伴有肿瘤或感染性疾病。

铁粒幼细胞性贫血：罕见，多见于中年和老年人。血清铁增高，而总铁结合力降低，骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞。

治疗

病因治疗

铁剂治疗

口服铁剂：首选方法。最常用硫酸亚铁片，其他有琥珀酸亚铁及富马酸铁等。

注射铁剂：

口服铁剂不耐受或无效，需要迅速纠正缺铁；

严重消化道疾患；

不易控制的慢性出血；

常用右旋糖酐铁和山梨醇枸橼酸铁，臀部深位肌注。

再生障碍性贫血

病因与发病机制

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

病因与发病机制

多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，临床呈全血细胞减少的一组综合征。

病因

药物及化学物质：首位病因。最常见的药物是氯霉素、抗肿瘤药和保泰松等解热镇痛药。

电离辐射：X线、放射性核素等。

感染。

发病机制

造血干细胞缺陷：主要发病机制。

造血微环境缺陷：再障患者基质细胞分泌造血因子的功能缺陷。

免疫功能紊乱：部分患者T淋巴细胞亚群分布异常，辅助T细胞/抑制T细胞比例倒置。

可能与遗传因素有关。

临床表现

主要临床表现为进行性贫血、出血及感染。

重型再障：常以出血、感染和发热为主要首发表现。

发病初期贫血常不明显，但进行性加重。

所有患者都有出血倾向，皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、血尿、妇女月经过多等均常见，颅内出血发生率高，可致死亡。

感染发热多为高热，常见皮肤、肺部和口腔感染等，可因败血症而死亡。

非重型再障：主要表现为乏力、心悸、头晕、面色苍白等贫血症状。出血较轻，内脏出血少见。感染发热一般为轻度，出现较晚，且易控制。

实验室检查及其他检查

血象：

全血细胞减少，为正细胞正色素性贫血。

网织红细胞显著减少，绝对值减少；

中性粒细胞和单核细胞均减少，急性型减少显著；

淋巴细胞的百分数相对增高；

血小板计数减少，急性型常＜10×109/L。

骨髓检查：

重型：骨髓小粒很少，脂肪滴显著增多。骨髓有核细胞量少，幼红细胞、粒系细胞及巨核细胞均明显减少或无；非造血细胞相对增多。

非重型：骨髓再生不良部位，可有灶性增生，细胞数量减少可不明显，甚至幼红细胞可增多，但巨核细胞难见。

诊断与鉴别诊断

诊断

诊断标准

全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；

一般无脾肿大；

骨髓至少有一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检）；

能除外引起全血细胞减少的其他疾病；

一般抗贫血药物治疗无效。

不典型再障的诊断：多次和多处骨髓穿刺，结合骨髓活检及核素扫描等综合诊断。

重型再障的血象诊断标准：

网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×109/L；

中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；

血小板＜20×109/L。

急性型再障称重型再障Ⅰ型

慢性再障恶化者称重型再障Ⅱ型。

鉴别诊断

继发性再生障碍性贫血：有明确病因。

阵发性睡眠性血红蛋白尿：多有发作性血红蛋白尿，鉴别不难。酸溶血试验、微量补体溶血敏感试验阳性，有助于鉴别诊断。

低增生性急性白血病：复查血象及多部位骨髓，发现原始细胞明显增多，有助于鉴别诊断。

治疗

一般治疗：避免物接触。禁用抑制骨髓的药物。

支持疗法。

刺激骨髓造血

雄激素：为治疗非重型再障的首选药物：常用制剂有丙酸睾酮、司坦唑（康力龙）及达那唑、十一酸睾酮（安雄）等。

其他药物：用以治疗慢性再障，一叶秋碱治疗非重型再障有效，疗程6个月以上。

免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白

抗淋巴细胞球蛋白，

联合应用环孢素、大剂量甲泼尼龙、丙种球蛋白等。

造血干细胞移植：

用于重型再障，年龄＜40岁、无感染及其他并发症的患者。

造血生长因子：

用于重型再障，常用粒细胞集落刺激因子、粒-单细胞集落刺激因子及EPO等。

急性白血病

病因

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

病因

白血病是指白细胞某一系列在造血组织中呈肿瘤性增殖，并浸润其他组织器官，正常造血受抑的一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。

成人患者中急粒白血病最多见，在儿童患者中急淋白血病多见。

病毒：成人T细胞白血病是由Ⅰ型人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒（HTLV-1）所致。

电离辐射。

化学因素。

遗传因素。

其他血液病：真性红细胞增多症、淋巴瘤、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等最终发展成为急性白血病。

临床表现

起病特点：可急骤或较缓慢。急骤者常有高热、贫血、出血倾向等。

正常血细胞减少的表现

发热和感染：感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及皮肤感染也较常见。严重感染可致菌血症或败血症，是急性白血病最常见的死亡原因之一。

出血：牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑均为常见症状。结膜或眼底出血，晚期可出现颅内出血，内脏出血亦多见。

贫血呈正细胞正色素性贫血。

白血病细胞增多的表现

淋巴结和肝脾肿大：多为全身浅表淋巴结肿大，质地中等，无压痛。轻至中度肝脾肿大。

骨骼及关节：胸骨中下段压痛。四肢关节痛或骨痛在儿童很多见。

神经系统：中枢神经系统白血病（CNL）以脑膜浸润最多见。表现为头痛、恶心、呕吐、视力模糊、颈项强直等。

其他：齿龈肿胀、皮疹或皮下结节；睾丸浸润、心肺、消化道等浸润症状。

齿龈肿胀、皮疹或皮下结节

实验室检查及其他检查

血象：白细胞计数多数增高，血片中有原始和早期幼稚细胞，

白细胞不增多性白血病。贫血及血小板减少。

骨髓象：确诊依据。

骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞≥全部骨髓有核细胞的30%。正常造血细胞严重受抑制，正常幼红细胞及巨核细胞减少。原始细胞形态有异常改变。

细胞化学染色：

免疫学检查：

血生化：

诊断与鉴别诊断

诊断：

症状：有发热、感染、出血、贫血等

体检：有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛

血象：外周血片有原始细胞

骨髓象：某一系列原始细胞≥30%即可诊断

鉴别诊断

再生障碍性贫血：骨髓检查可作出正确诊断。

原发性或药物性血小板减少性紫癜：其贫血与出血程度成比例，血液中没有原始细胞，骨髓检查可明确诊断。

类白血病反应：有原发病史如感染、组织损伤等；一般无明显贫血及出血；骨髓各系细胞形态及比例无明显异常；白细胞碱性磷酸酶活力显著增高。

传染性单核细胞增多症：无明显贫血及出血，血清嗜异性凝集效价逐渐上升可帮助诊断。

治疗

化学治疗

目的是达到完全缓解并延长生存期。

完全缓解标准：

白血病的症状、体征完全消失

血象：Hb≥100g/L（男性）或≥90g/L（女性、儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血中无白血病细胞；

骨髓象：原粒细胞＋早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞正常。

急性淋巴细胞性白血病

诱导缓解治疗：VP方案是急淋诱导缓解的基本方案；

缓解后治疗：一般应用左旋门冬酰胺酶、甲氨蝶呤等。

急性非淋巴细胞白血病

诱导缓解治疗：常用DA方案、IA方案、HA方案等；

缓解后治疗：一般维持治疗2～3年时间。

支持治疗。

造血干细胞移植。

白细胞减少症

概念

病因与发病机制

临床表现

诊断及鉴别诊断

治疗

概念

是由多种原因引起的一组综合征，周围血白细胞持续低于4×109/L，称为白细胞减少症。

病因与发病机制

粒细胞生成减少、成熟障碍：

各种放射线物质、化学毒物（苯）、抗肿瘤药及其他化学药物，某些细菌及病毒（肝炎）；白血病及恶性肿瘤骨髓转移；良性家族性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症也属生成减少类型。

粒细胞破坏过多：见于严重败血症、慢性炎症、脾功能亢进、结缔组织疾病和药物等。

粒细胞分布紊乱：见于疟疾、异体蛋白反应及内毒素血症。

临床表现

症状：多数患者有头晕、乏力、食欲减退、低热、失眠、多梦、腰痛等非特异性表现。患者可有支气管炎、肺炎、肾盂肾炎等继发感染。

血象：白细胞数一般为（2～4）×109/L，中性粒细胞百分比正常或轻度减低，淋巴细胞相对增多；粒细胞可有核左移或右移，胞浆有毒性颗粒、空泡等变性。红细胞及血小板大致正常。

骨髓象：可呈代偿性增生，或增生低下，或粒细胞成熟障碍等。

诊断与鉴别诊断

诊断：

白细胞持续低于4×109/L。骨髓检查可观察粒细胞增生，除外其他血液病。

鉴别诊断：

白细胞不增多性白血病

急性再生障碍性贫血

治疗

去除病因。

一般治疗。

控制感染。

糖皮质激素。

促进粒细胞生成药物：常用药有维生素B4、核苷酸、鲨肝醇、利血生等。

重组人粒细胞集落刺激因子和重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子。

特发性血小板减少性紫癜

病因与发病机制

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

病因与发病机制

特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称免疫性血小板减少性紫癜，是因自身抗体与血小板结合，导致血小板生存期缩短的常见出血性疾病。

免疫因素：多数患者可测到血小板相关抗体（PAIg）。

感染。

脾脏作用：血小板破坏增多。

其他因素：雌激素、毛细血管通透性增加

临床表现

急性型：

年龄：儿童为多见

诱因：多在发病前1～2周有上呼吸道感染史。

起病急骤，有发热、畏寒，皮肤黏膜出血或血肿。皮肤瘀点以下肢为多，内脏出血多见。颅内出血是本病致死的主要原因。

急性型往往呈自限性，常在数周内逐渐恢复或痊愈。

广泛皮肤出血

粘膜出血

慢性型：

年龄：青年女性

起病缓慢，出血症状亦轻。多数患者有皮肤瘀点和瘀斑，女性患者多以月经过多为主要表现。

体检：脾脏可有轻度肿大。

该型患者自发缓解较少。出血量多或持续时间较长常引起贫血。

实验室检查及其他检查

血象：急性型发作期血小板计数常＜20×109/L，慢性型常在（30～80）×109/L，贫血程度与出血有关。

出凝血检查：出血时间延长；血块退缩不良；毛细血管脆性试验阳性；凝血时间正常；血小板寿命明显缩短。

骨髓象：骨髓巨核细胞数增多或正常，急性型幼稚型巨核细胞比例增加，慢性型颗粒型巨核细胞比例增加，但两型均呈现血小板形成型巨核细胞减少。

免疫学检测：

血小板相关抗体（PAIgG、IgM）

血小板相关补体（PAC3）

诊断与鉴别诊断

诊断

广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；

至少2次检查血小板计数减少；

脾脏不肿大或轻度肿大；

骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；

并具备下列5项中任何1项：

泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIg阳性；

PAC3阳性；血小板寿命测定缩短。

排除继发性血小板减少症。

鉴别诊断

过敏性紫癜：紫癜多局限于四肢，尤其是下肢及臀部，成批反复出现，呈对称性分布，多半有变态反应的其他表现如荨麻疹、皮肤水肿等，血小板计数正常，毛细血管脆性试验阳性。

继发性血小板减少性紫癜：有明确的原发病病史及相应的临床表现，结合实验室检查进行鉴别。

治疗

一般治疗：出血症状严重者，应卧床休息，防止创伤，避免使用可能引起血小板减少的药物。

糖皮质激素：首选药物。

脾脏切除：经糖皮质激素正规治疗无效，病情迁延6个月以上。对糖皮质激素疗效较差，维持量需大于30mg/d者。对糖皮质激素有禁忌者；手术中切除副脾者疗效可能更好。一般认为脾切除后血小板数持续正常达半年以上者为治愈。

免疫抑制剂：常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。

其他治疗：达那唑；输新鲜血液；高剂量球蛋白；血浆置换。