2020年春开学返校学生个人健康档案

XX中小学学生健康档案卡

建档单位：编号：入学年份-班级编号-学号

一、基本信息：

1.姓名：

2.身份证号：

3.性别：

4.出生日期：年月日

5.现住址：

6.联系电话：

7.返校时间：年月日

8.返校上放学方式：□步行□骑自行车□家长接送□乘坐公交车□其他

9.近期健康状况：□无症状□其他症状□疑似病例□确诊病

例

其他症状和体征: □发热：最高温度℃

□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛

□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛

□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血

□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他

10.疫情防控阶段是否发病：□否□是

如是，首次就诊日期：2020年月日，就诊医院名称：

11.是否医学观察：□否□是，如是，观察开始日期：2020年月日

12.是否住院：□否□是，

如是，医院名称：日期：2020年月日

二、危险因素与暴露史

13.假期是否曾前往湖北等重点疫区：□是□否

14.是否接触过有湖北或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：

□是□否

15.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是□否

16.寒假期间是否去过合肥市以外地方：□是□否

若去过，请写清楚去过地方名称：

若去过，请写清楚返回合肥市（含肥西）具体时间：2020年月日

是否居家隔离：□是□否

本卡填写时间：年月日

1