2019年企业管理知识练习题15691

2019 年企业管理知识练习题

多选题

1、某企业主要为消费者市场提供产品，但由于该企业对消费者市场基本特征把握不准，导致其产品的市场竞争力不强。随后，该企业决定进军生产者市场，为组织机构提供产品，为此，该企业认真研究了在组织购买决策中所有参与购买决策过程的主体，并对不同主体开展有针对性的商业攻关活动。由于该企业资源有限，该企业决定集中生产一种产品，并向所有顾客销售这种产品。由于该企业选择目标市场的策略比较适宜，取得了较好的效益。

根据上述资料，回答下列问题：下列关于消费者市场基本特征的表述中正确的是（）。

A. 购买的目的是满足人们生活的需要

B. 购买者主要是企业或者社会团体

C?属于非专业购买

D.购买力的流动性大

多选题

2、以下关于预计财务报表的论述中，正确的是（）

A. 预计财务报表属于财务预算

B. 可以从总体上反映企业一定时期经营的全局情况

C?是控制企业资金、成本和利润总量的重要手段

D.其作用和历史实际的财务报表相同

单选题

3、（）是指要仔细研究和掌握本行业产品进入市场的准人规划和条件，并制定产品发展规划和产品投放市场的时间、地点等一系列营销策略，确保产品能顺利进入市场。

A. 产品市场调查

B. 建立产品市场营销网络

C. 建立新产品研发机构

D. 确定产品市场营销策略

单选题

4、房地产开发商根据消费者对物业品牌的认知价值来制定价格的方法，属于（）

A. 成本导向定价法

B. 购买者导向定价法

C?竞争导向定价法

D.市场导向定价法

多选题

5、根据规定，首次公开发行的股票实行询价制度，其询价对象是指符合中国证监会规定条件的（）。

A. 证券投资基金管理公司、证券公司

B. 个人投资者

C. 信托投资公司、财务公司

D. 保险机构投资者和合格境外机构投资者（QFII）

多选题

6、如下图所示，该土地开发项目在一个大城市的中心，总的土地开发面积约为

50 万m

2

，该项目的项目管理组织结构图有如下特点，包括（）。

A. 它是以纵向为主的矩阵组织结构

B. 由于该项目规模较大，设一个项目主任和分管技术和协调的副主任，以及分管财务和法律的副主任

C. 该土地开发项目委员会代表政府进行管理，而该市第二城市建设综合开发公司董事会代表企业负责开发管理

D. 在任务分工表的每一行中，即每一个任务，都至少有一个主办工作部门

E. 运营部和物业开发部参与整个项目实施过程，而不是在工程竣工前才介入工作

多选题

7、影响房地产营销组织模式决策的因素主要有()

A. 企业规模

B. 市场

C. 产品品质

D. 商品房物业类型

E. 物业管理

单选题

8、不公平竞争，是指一个企业采用不正当或者不公平的手段，提高其产品的市场份额，给生产同类产品的竞争对手造成了不公平的市场环境，严重损害其竞争对手利益的行为。根据定义，下列行为不是不公平竞争的是() 。

A. 微软在其操作系统中捆绑IE浏览器，用户购买操作系统的同时也购买了IE 浏览器，导致大量用户不再另外购买其竞争对手Netscape 的浏览器

B. 20世纪80年代，IBM公司投入大量资金研制超大型计算机的关键技术，成功

之后申请专利，造成20世纪90年代在超大型计算机领域IBM 一手遮天的局面

C. A公司和B公司都生产减肥药品，为了扩大其市场占有份额，提高销售利润，A 公司在电视台和一些报纸上大做宣传，指出B 公司药品的种种缺点和副作用，导致消费者拒绝B公司的产品

D. A公司和B 公司为争夺市场份额，制作电影广告，显示一架机徽为A的战机向即将倾覆的军舰(标志为投下重磅炸弹

多选题

9、影响房地产营销组织模式决策的因素主要有()

A. 企业规模

B. 市场

C. 产品品质

D. 商品房物业类型

E. 物业管理

多选题

10、影响房地产营销组织模式决策的因素主要有()

A. 企业规模

B. 市场

C. 产品品质

D. 商品房物业类型

E. 物业管理

多选题

11、社会服务机构财务管理的功能主要表现在() 等方面

A. 逐步增加员工福利

B. 提供经费支持方案执行

C?通过“投资管理”，开辟更多财源

D. 强化机构的公信力

E. 避免社会服务机构的财务危机

多选题

12、影响房地产营销组织模式决策的因素主要有()

A. 企业规模

B. 市场

C. 产品品质

D. 商品房物业类型

E. 物业管理

单选题

13、领导、管理层、外部审计师以及内部审计师在创建适当的控制过程中起着重要作用。高层管理者的首要职责是：

A. 建立和保持组织文化。

B. 审核财务和经营信息的可靠性和完整性。

C. 确保外部审计师和内部审计师监督风险管理和控制过程系统的管理。

D. 实施和监督由董事会设计的控制。

单选题

14、2008 年，李强将其研究数年完成的一项发明创造申请国家专利，经审查，李强的发

明具备新颖性、创造性和实用性，并被授予了国家发明专利。在下列使用李强专利的行为中，哪一项属于侵犯李强专利权的行为

A. 李强使用该专利技术生产的产品投放市场后，甲未经李强许可，将该产品出

口到A 国

B. 乙在不知情的情况下，购买并销售了一批不知道是未经李强许可而制造的专利产品。在得到李强通知后，乙仍然继续销售其库存的该侵权产品，直到库存清空为止

C. 丙厂在李强申请专利前也制造了相同的产品，现在仍然在原规模内制造

D. 某大学教授丁授课时在课堂上公开演示了该专利技术，并收取讲课费若干

单选题

15、下列不属于限制竞争行为的是() 。

A. 某县文化限定所有的中小学必须购买某一经营某的文化用品

B. 某省政府最近下发一通知，所有购买外地商品的本地商品经营者都必须交纳购买税C?某县邮电局通知全县人民，所有想装电话的用户都必须从邮电局买电话机

D.某电影进行有奖看电影，最高奖是一辆八千元的摩托车

单选题

16、某公司2004年度决算的有关资料如下：商品销售收入80000万元，商品销售成本50000万元，商品销售税金及附加5600万元，营业费用6600 万元，管理费用4800 万元，财务费用2400 万元，营业外收入1800 万元，营业外支出1500 万元，所得税3000 万元。

该公司的营业利润为() 万元。

A. 7900

B. 10600

C. 10900

D. 14400

单选题

17、在所列的软件中：1．Office2003 ；2．WindowsXP；3．UNIX；4．AutoCAD；

5. Or acl

e ;6. Photoshop；7. Unux属于应用软件的是

A. 1，4，5，6

B. 1，3，4

C. 2，4，5，6

D. 1，4，6

单选题

18、下列软件中，属于系统软件的是_________

A. C++编译程序

B．Excel2003

C. 学籍管理系统

D. 财务管理系统

单选题

19、受让上市公司国有股和法人股的外商应具备的条件不包括（）

A. 有较强的经营管理能力和资金实力

B. 有较好的财务状况和信誉

C?具有改善上市公司治理结构和促进上市公司持续发展的能力

D.有高素质的管理团队

单选题

20、对管理信息系统的结构描述一般可以从横向（基于职能）和纵向（基于管理层次）两个方面来描述。“人员结构安排”是哪个职能哪个管理层次的管理信息系统的任务（）

A. 生产、基层

B. 人事劳资、基层

C. 生产、中层

D. 人事劳资、中层

单选题

21、资料五：孙先生今年刚刚35 岁，在一家大型国企工作。该企业成立了企业年金理事会，并分别委托w基金管理公司作为投资管理人，x商业银行作为托管人和账户管理人。根据资料五，请回答58-60 题。该企业年金计划中的受托人是()。

A. 企业年金理事会

B. w基金管理公司

C. X 商业银行

D. 该企业的财务部门

多选题

22、施工项目经理的职责包括() 。

A.确保项目建设资金的落实到位

B?贯彻执行有关法律法规

C. 确保工程质量

D. 确保工程工期

E. 预防重大工程质量安全事故的发生

单选题

23、所谓绿色营销是指企业在生产经营过程中，将企业自身利益、消费者利益和环境保护利益三者统一起来，以此为中心，对产品和服务进行构思、设计、制造和销售。根据上述定义，下列不属于绿色营销的是() 。

A.在产品设计过程中，要能满足消费者的传统需要，符合相应的技术和质量标准，也要满足对社会、自然环境和人类身心健康有利的绿色需求

B?在产品生产过程中，使用新的绿色原料、辅料，减少资源的消耗，尽可能利

用再生资源，消除或减少对环境的污染，并注重控制生产成本

C?在产品营销过程中，通过试用、馈赠、竞赛、优惠等策略，弓I导消费兴趣，促成购买行为

D.在产品销售过程中，通过量大、面广的绿色广告，营造市场营销的绿色氛围，激发消费者的购买欲望

简答题

24、A注册会计师负责对常年审计客户甲公司2011年度财务报表进行审计，撰

写了总体审计策略和具体审计计划，部分内容摘录如下：(1) 假定甲公司在收入确认方面存在舞弊风险，拟将销售交易及其认定的重大错报风险评估为高水平，不再了解和评估相关控制设计的合理性并确定其是否已得到执行，直接实施细节测试。(2) 因对甲公司是连续审计，故不准备了解甲公司内部审计的工作。(3) 如对计划的重要性水平作出修正，拟通过修改计划实施的实质性程序的性质、时间安排和范围降低重大错报风险。(4) 初步了解2011 年度甲公司及其环境未发生重大变化，拟依赖以往审计中对管理层、治理层诚信形成的判断。(5) 因审计工作时间安排紧张，拟不函证应收账款，直接实施替代审计程

序。要求：钎对上述事项(1)至事项(5)，逐项指出A注册会计师拟定的计划是否存在不当之处。如有不当之处，简要说明理由。

单选题

25、企业招聘大批的初级技术人员，最适合的招聘渠道是()

A. 校园招聘

B. 猎头公司

C. 熟人推荐

D. 档案筛选

多选题

26、下列关于理财顾问服务的说法。正确的有() 。

A. 客户寻求理财顾问服务的唯一目的是为了追求收益最大化

B. 银行通过理财顾问服务实现客户关系管理目标，进而提高银行经营业绩

C?商业银行在理财顾问服务中不涉及客户财务资源的具体操作，只提供建议

D.商业银行提供理财顾问服务追求的是和客户建立一个长期的关系，不能只追

求短期的收益

E. 理财顾问服务要求能够兼顾客户财务的各个方面

多选题

27、建设项目财务管理的基本任务是() 。

A. 保障投资效益

B. 贯彻执行有关法律、行政法规、方针政策

C?依法、合理、及时筹集、使用建设资金

D. 做好建设资金的预算编制、执行、控制、监督和考核工作

E. 严格控制建设成本，减少资金损失和浪费，提高投资效益

单选题

28、对于国内外企业来说，奥运会是将自己的品牌和形象展现给全世界的最好机会，而借助奥运会徽亮出自己企业的品牌，则是为了__________________ 。

A. 提高经济效益

B. 推动产品市场营销

C?提高产品使用价值

D.转变经济增长方式

简答题

29、简述中国民族电影艺术如何适应市场进而走向世界

简答题

30、黄河企业集团公司为加强内部控制建设，提高管理水平，对实现集团公司整体上市做准备，召开了由集团公司领导班子成员和各子公司负责人参加的内部控制专题研讨会，针对各企业内部控制的薄弱环节找差距，提建议，以尽可能完善集团公司的内部控制体系。下面是相关负责人的发言要点：集团公司董事长张立：内部控制对集团公司的发展非常重要，目前无论是国外企业还是国内企业，对内部控制建设都极为重视。内部控制有六要素，即控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部会计控制和内部管理控制，每个企业都要从这六个方面进行分析，找出本单位内部控制的薄弱环节。甲子公司总经理李达：董事长说得对。比如我们企业就非常重视控制环境。控制环境规定了单位的纪律与构架，影响经营管理目标的制定，营造单位文化氛围并影响员工的控制意识，是实施内部控制的基础。为此，我们印制了内部控制员工手册，增强全体员工的整体风险意识和风险管理理念，将内部控制作为我任期内的第一目标。此外，专门设立了内部审计机构，由我负责，对内部控制进行不断的检查，发现问题及时向我报告。乙子公司董事长章泉：李总对内部控制如此重视，真是令我佩服! 我们意识到了风险评估在内部控制中的重要性。在企业经营过程中外部环境变化太快，有可能给企业带来灭顶之灾，为此我们经常进行风险评估，包括目标设定、风险识别、风险分析、风险应对、风险管理和风险监控。比如，我们为了杜绝财务风险，规定不得从外部贷款，只能从内部积累中获取资金，保证不会因为还款能力不足导致企业破产；又如，为了杜绝经营风险，我们公司规定，一律不得赊销，只能采用现金收款方式销售，即使采用银行汇票结算也不可以，因为银行汇票也有假的。丙子公司副总经理吴用：章董风险意识很强，我们深受启发。我们公司利用内部控制的一切有效方法，包括职责分工控制、授权批准控制、会计系统控制、财务风险控制、预算控制、财产保全控制、内部报告控制、信息技术控制、绩效考评控制等，对公司可能产生的各种风险进行全方位的控制。比如，我们公司规定，出纳入员不得兼任

稽核、会计档案管理和所有账目的登记工作，严格进行职责分工控制；又如，财务专用章由专人保管，董事长的个人名章只能由个人随身携带保管，即使出国考察也不例外，宁愿效率低，也要保证不出事。

集团公司总经理黄超：我非常赞成各位的意见，各位领导一定要抓好内部控制这一头等大事。我以身作则，以后凡是涉及重大对外投资、重大工程项目的，一定要及时报告，由我亲自审批，这样心里才踏实。

要求：

从企业内部控制理论和方法角度，指出上述企业负责人在会议发言中的观点有何不当之处，并分别简要说明理由。

1- 答案：A, C, D

选项B 描述的是生产者市场的特征。

2- 答案：A,B,C

[ 解析] 本题考核的是对预计财务报表的理解。预计财务报表居于财务预算，可以从总体上反映企业预算期经营的全局情况，具有营运控制的职能，是控制企业资金、成本和利润总量的重要手段。但是预计财务报表的作用主要是为企业内部财务管理服务，而历史实际的财务报表的作用主要为企业外部利益相关者提供会计信息，二者作用不同。

3- 答案：D 暂无解析

4- 答案：B 购买者导向定价的方法有认知价值定价法，是房地产商根据购买者对物业的认知价值来制定价格的一种方法。用这种方法定价的房地产商认为定价的关键是顾客对物业价值的认知，而不是生产者或销售者的成本。它们利用市场营销组合中的非价格变量，在购买者心目中确立认知价值，并要求所制定的价格必须符合认知价值。

5- 答案：A, C, D 为保护投资者合法权益，加强市场约束，完善股票发行价格形成机制，首次公开发行股票的公司及其保荐机构应通过向询价对象询价的方式确定股票发行价格。询价对象是指符合规定条件的证券投资基金管理公司、证券公司、信托投资公司、财务公司、保险机构投资者和合格境外机构投资者(QFII) ，以及其他经中国证监会认可的机构投资者。

6- 答案：A, B, C 暂无解析

7- 答案：A,B,E

[ 解析] [ 大纲要求] 熟悉

8- 答案：B

[解析]不公平竞争，必须是采用不正当或?者不公平的手段，B项IBM公司投入大量资金研制超大型计算机的关键技术，成功之后申请专利，属于合法的方式，故选B。

9- 答案：A,B,E

[ 解析] [ 大纲要求] 熟悉

10- 答案：A,B,E

[ 解析] [ 大纲要求] 熟悉

11- 答案：B,C,D,E

[ 解析] 财务管理对社会服务机构经营具有重要意义，社会服务机构财务管理的功能主要表现在以下几个方面：①提供经费支持方案执行，通过成本分析、监控预算等环节执行更有效率，更节约成本；②避免社会服务机构的财务危机，保障机构的正常运行；③强化机构的公信力，将使捐款人更愿意捐款；④通过“投资管理”，使基金增值，开辟更多财源。

12- 答案：A,B,E

[ 解析] [ 大纲要求] 熟悉

13- 答案：A

[解析]A正确。管理层计划、组织和领导实施大量的活动以合理确保组织的目标和目的得以实现。为适应内外部环境的变化，管理层会定期检查组织的目标和目的并修订其程序。管理层也建立和保持组织的文化，包括倡导控制的道德氛围。

14- 答案：B

[考点] 专利侵权行为[ 解析] A 选项见《专利法》第69 条第(1) 项规定，专利产品或者依照专利方法直接获得的产品，由专利权人或者经其许可的单位、个人售出后，使用、许诺销售、销售、进口该产品的不视为侵犯专利权。因此A项不当选。B选项为善意侵权。见《专利法》第70条规定：“为生产经营目的使用、许诺销售或者销售不知道是未经专

利权人许可而制造并售出的专利侵权产品，能证明该产品合法来源的，不承担赔偿责任。” C 选项见《专利法》第69条第(2) 项规定，在专利申请日前已经制造相同产品、使用相同方法或者已经作好制造、使用的必要准备，并且仅在原有范围内继续制造、使用的不视为侵犯专利权。在专利申请日前已经制造相同产品、使用相同方法或者已经作好制造、使用的必要准备，并且仅在原有范围内继续制造、使用的；因此，C的行为不是专利侵权行为。D选项不视为侵权。见《专利法》第69条第⑷ 项规定，专为科学研究和实验而使用有关专利的不视为侵犯专利权。本选项虽然某教授丁收取了讲课费，但专利侵权要求是主观上以生产经营为目的，故不选。

15- 答案：D

《反不正当竞争法》第7 条：政府及其所属部门不得滥用行政权力，限定他人购买其指定的经营者的商品，限制其他经营者正当的经营活动。政府及其所属部门不得滥用行政权力，限制外地商品进入本地市场，或者本地商品流向外地市场。

A、B属于限制竞争行为。第6条：公用企业或者其他依法具有独占地位

的经营者，不得限定他人购买其指定的经营者的商品，以排挤其他经营者的公平竞争。

C 属于限制竞争行为。第13 条：经营者不得从事下列有奖销售：……（三）抽奖式的有奖销售，最高奖的金额超过五千元。D属于不正当竞

争。

16- 答案：B

[ 解析] 该公司的营业利润=销售利润- 营业费用- 管理费用-财务费用=24400-6600-4800-2400=10600（万元）。

17- 答案：A

[ 解析] 计算机的软件分为系统软件和应用软件。系统软件是为了计算机能正常、高效工作所配备的各种管理、监控和维护系统的程序及其有关资料。系统软件主要包括如下几个方面：1）操作系统软件．这是软件的核心；2）各种语言的解释程序和编译程序（如BASIC语言解释程序等）；3）各种服务性程序（如机器的调试、故障检查和诊断程序等）；4）各种数据库管理系统（FoxPro 等）。系统软件的任务，一是更好地发挥计算机的效率，二是方便用户使用计算机。应用软件是为解决各种实际问题而编制的计算机应用程序及其有关资料。应用软件往往都是针对用户的需要，利用计算机来解决某方面的数学计算软件包、统计软件包、有限元计算软件包。事务管理方面的软件如工资系统、人事档案系统、财务系统等。计算机的作用之所以如此强大，最根本的原因是计算机能够运行各种各样的程序，从而发挥强大的作用。

18- 答案：A

[ 解析] 计算机的软件分为系统软件和应用软件。系统软件是为了计算机能正常、高效工作所配备的各种管理、监控和维护系统的程序及其有关资料。系统软件主要包括如下几个方面：1）操作系统软件。这是软件的核心；2）各种语言的解释程序和编译程序（如BASIC语言解释程序等）;3）各种服务性程序（如机器的调试、故障检查和诊断程序等）；4）各种数据库管理系统（FoxPro 等）系统软件的任务，一是更好地发挥计算机的效率，二是方便用户使用计算机。应用软件是为解决各种实际问题而编制的计算机应用程序及其有关资料。应用软件往往都是针对用户的需要，利用计算机来解决某方面的数学计算软件包，统计软件包，有限元计算软件包。事务管理方面的软件如工资系统、人事档案系统、财务系统等。计算机的作用之所以如此强大，最根本的原因是计算机能够运行各种各样的程序，从而发挥强大的作用。

19- 答案：D

［解析］受让上市公司国有股和法人股的外商，应当具备以下条件：①有较强的经营管理能力和资金实力；②较好的财务状况和信誉；③具有改善上市公司治理结构和促进上市公司持续发展的能力。

20- 答案：D

［解析］本题考查的是管理信息系统的结构和三个应用层次。

21- 答案：A

暂无解析

22- 答案：B,C,E

［解析］项目经理在承担工程项目施工管理过程中的职责包括：

23- 答案：C

［解析］ C 项只体现出企业自身利益和消费者利益的统一，而没有体现出环境保护利益，故不属于绿色营销。

24- 答案：事项(A)不适当。理由：对于舞弊导致的财务报表重大错报

风险，A注册会计师应当评价被审计单位相关控制的设计情况，并确定其是否已得到执行。事项(B)不适当。理由：注册会计师必须了解内部审

计，如果内部审计人员的专业胜任能力或客观性存在质疑, 可以不利用其工作。事项(C)不适当。理由：重大错报风险是客观存在的，不

能通过修改计划实施的实质性程序的性质、时间安排和范围予以降低。事项(D)不适当。理由：注册会计师不应依赖以往审计中对管理层、治理层

诚信形成的判断。事项(E)不适当。理由：A注册会计师应当对

应收账款实施函证，除非有充分证据表明应收账款对财务报表不重要，或函证很可能无效。

暂无解析

25- 答案：A

[ 解析] 校园招聘通常用来选拔工程、财务、会计、计算机、法律以及管理等领域的专业化初级水平人员。

26- 答案：B,C,D,E

暂无解析

27- 答案：B,C,D,E

暂无解析

28- 答案：B 企业品牌有助于推动产品的市场营销。

29- 答案：电影艺术是现代科学技术与艺术相结合的产物。电影艺术是以画面和音响为媒介，在银幕上创造出感性直观的形象，再现和表现生活的一门艺术。目前，中国电影每年生产百部左右，向海外输出的影片达到70 多部次，许多国内还未放映的影片，如《蓝色爱情》、《那山那人那狗》等，在美国旧金山已经放得红红火火。近年在海外颇受欢迎的有《刮痧》、《骆驼祥子》、《良家妇女》、《黄河谣》、《香魂女》、《春天的狂想》、《一江春水向东流》等。他们的成功充分地说明了，民族性与世界性做到了和谐统一。但与其他国家电影的发展相比较而言，中国的民族电影要完全走向世界还有很长的一段路要走。虽然目前取得了一定的成就，但实际上中国的电影产业还没有真正形成一条产业链产生应有的社会效益和经济效益。不可忽略的事实是，中国电影还很难进入外国人的主流院线。除了文化差异造成的原因外，中国电影从拍摄、制作、营销等方面明显经

验不足也是重要原因之一。因此出口到国外的影片都要经过当地的重新“包装”。《开着火车上北京》这部在国内很少有人知晓的主旋律片子，经华纳公司重新剪接、配音，当他们拿着制作好的宣传片给中影公司的人看时，大家特别感慨。尽管民族电影近年来佳作迭出，而且屡屡在国内外斩获大奖，然而一个不容回避的事实是：在引进大片和国内商业大片的轮番轰炸下，民族电影叫好不叫座，票房不尽如人意，或根本进入不了主流院线。“边缘化”似乎成为民族电影在新时期的宿命。由于主流院线的观众群85%以上是18岁至35岁的年轻群体，这个市场对民族电影的接纳是有限的，在做到电影的艺术性与民族性和谐统一的同时，政府应承担起相应的责任，要从文化多样性、文化安全、文化战略建设的角度，为民族电影提供扶持与积极的引导。此外，应鼓励改制完成后的民族电影制片厂按照市场资源的优化配置方式组织民族电影的创作生产、营销；鼓励民间资本介入民族电影的创作生产，为其在政策、市场和舆论方面创造良好氛围，从而使中国民族电影更好地适应市场并走向世界。

暂无解析

30- 答案：1．集团公司董事长张立：

暂无解析

本word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即

广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ① 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。② 发热。③ 肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC ＞ 10

99 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公

认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d)和存在高危因素者, 即使不完全

符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气；② 入院48h内肺部病变扩大＞50%;《少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：①呼吸频率＞30次/min;②

PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性

机械通气② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频

率＞30次/min;② 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL)⑥ 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109 /L)⑦ 血小板减少症(血小板计数v 100 X 10gL)⑧ 体温降低(中心体温v 36 C)⑨ 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAP1近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有

感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP

患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链

球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X 线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9 倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡

率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确

诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但

其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对

较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40% 的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X 线表现为支气管肺炎，约1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要

的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴

细胞减少，低氧血症，胸部X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经

皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样

以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培

养瓶中送检。24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的

要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过

2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉10

个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出

金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养

阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。