强直性脊柱炎的临床治疗进展(综述)

强直性脊柱炎的现代概念

沧州市中心医院骨一科程才彭宁宁

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。它属于血清阴性脊柱关节病，是一种与脊柱炎相关的关节炎，这一类疾病包括：Reiter综合症、银屑病关节炎、肠病性关节炎、青少年起病的脊柱关节病和一些未分化的脊柱关节病。而强直性脊柱炎是这一组疾病的原型，这一组疾病的共同特征是：①血清类风湿因子阴性；②脊柱、骶髂关节病变多见，周围关节病变可见，下肢受累多于上肢，常为不对称；③具有多种特征性的关节外表现，包括由细菌感染引起的急性、慢性胃肠道或泌尿生殖系疾病，银屑病样皮肤病和指、趾甲病，以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖的损害；④基本病理改变是肌腱端或附著点炎；⑤与HLA—B27密切相关；⑥有家族聚集倾向。本文主要就强直性脊柱炎的现代进展作一综述性讨论。

强直性脊柱炎是一种中轴骨骼系统的慢性炎症性疾病，累及骶髂关节和脊柱，骶髂关节炎是该病的特征，可伴有关节外表现，严重者发生脊柱畸形和关节强直。少数出现于反应性关节炎、银屑病、溃疡性结肠炎和克隆病中，称为继发性强直性脊柱炎，但大多数为原发型。强直性脊柱炎的发病原因未明，约90%HLA—B27阳性，二者密切相关，并有明显的家族发病倾向，但HLA—B27阳性的人，约80％并不发病，且有10%的强直性脊柱炎患者，HLA—B27是阴性，这提示发病还有其它因素参与，如肠道的细菌感染。

我国发病率为2.6‰左右，13--31岁为发病高峰，30岁以上和8岁以下少见，男性与女性发病之比为5∶1,且女性病情轻，脊柱改变较男性少，外周关节表现多。近年来由于对该病的认识和诊断、治疗技术的提高，预后较以往有明显改善，真正发展到脊柱强直者已明显减少。

强直性脊柱炎的病理特征为附着点炎和肌腱端病（enthesopathy），炎症集中在肌腱、韧带和筋膜与骨的连接处。脊柱周围的韧带因慢性炎症而硬化，骨赘形成并纵向延伸，在相邻椎体间，形成骨桥，在椎间盘纤维环与骨连接处的骨化，使椎体变方，使脊柱成竹节样改变，脊柱的椎间关节与肋椎关节，因慢性滑膜炎引起关节破坏，纤维化或骨化，这种病变通常是由下而上发展，也可从上向下发展，最后导致脊柱强直，活动受限。

周围关节的病变主要是滑膜炎，跟骨附着点炎等，并可形成骨剌。

一临床表现

1 骨骼表现

⑴骶髂关节 90％的强直性脊柱炎患者，首先累及骶髂关节，双侧对称，有持续性或间歇性腰骶部或臀部疼痛，可向大腿及腹股沟放射，伴晨僵，症状轻重差异很大。骶髂关节处有压疼或Gaenslen氏征阳性。

⑵脊柱病变多数为隐匿、慢性、波动性，病变可停止在骶髂关节，少数发呈进行性发展累及脊柱。一般从腰椎向上波及胸椎、颈椎，少数病人发病起自颈椎，然后向下发展。主要症状为腰背疼，晨僵，体检腰背各方活动明显受限，胸廓扩展受限，在第四肋间水平，用软尺测量，深呼气和深吸气之间的胸围差，患者小于2.5cm。晚期脊柱强直，畸形。

⑶外周关节病变 30％有周围关节症状，髋关节是最常见的受累部位，膝、踝、足、腕、肩也可受累，临床上以下肢病变多见，青少年强直性脊柱炎，伴周围关节病变更为多见。

肌腱端病，可致足跟、耻骨联合疼痛。

2骨外表现

⑴全身症状部份患者有发热、消瘦、乏力、食欲下降等。

⑵眼部症状结膜炎、虹膜炎、色素膜炎或葡萄膜炎，极少数可致失明。

⑶心脏表现晚期病情严重者，可有主动脉瓣关闭不全，房室束支传导阻制、心包炎、心肌炎等。

⑷肺部表现少数有肺尖纤维化、咳嗽、咳血、气短。

⑸神经系统表现晚期由于脊柱强直、骨质疏松、畸形等，可导致脊髓病变，如发脊柱骨折，可发生四肢瘫痪。

二实验室检查

⑴血常规白细胞正常或稍高、15％有正色素性贫血。

⑵血沉和C反应球蛋白75%升高，后者与疾病活动相关。

⑶免疫球蛋白IgA轻度升高

⑷HLA—B27 约90%强直性脊柱炎为阳性，阴性者不能除外。

⑸类风湿因子阴性。

三 X线检查对强直性脊柱炎的诊断有重要价值。

⑴骶髂关节病变是强直性脊柱炎最早侵犯的部位

按纽约标准将病变分为五级

⑵脊柱表现早期为骨质普遍疏松，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化，腰椎正常前凸消失变直，压缩骨折。病变进一步发展出现方椎畸形，骨桥形成，竹节样变和脊柱畸形。

⑶周围关节髋关节可表现为侵蚀性病变，晚期强直，足跟、坐骨结节和耻骨联合的附着点炎，X线表现为跟骨骨剌，及局部骨膜炎。

四诊断要点腰背疼是一极常见的临床症状，大多数是机械性背疼，而强直性脊柱炎的背疼属于炎性背疼，所以首先要区别是机械性还是炎性的背疼，炎性背疼的特点如下：背部不适发生在40岁以下；缓慢发病；症状持续至少三个月；伴有晨僵；背疼在活动后减轻或消失。

目前强直性脊柱炎的诊断标准，仍使用1984年修定的美国纽约标准：⑴下背疼至少三个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；⑵腰椎在前后和侧屈方向活动受限；⑶胸廓扩展小于同龄相同性别人群的正常值（1966年纽约标准为≤2.5cm）；⑷双侧骶髂关节炎Ⅱ--Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ--Ⅳ级。患者具备⑷并附加⑴--⑶条中的任何一条即可诊断为强直性脊柱炎。

五鉴别诊断

1 与血清阴性脊柱关节病的鉴别

2 类风湿性关节炎与强直性脊柱炎有明显的区别

3骨性关节炎

六治疗方案及原则

强直性脊柱炎尚无根治的方法，但早期诊断及时治疗可控制症状并改善预后，治疗原则为使用非药物、药物、手术等综合治疗，以缓解疼痛、晨僵，控制或减轻炎症，保持良好姿势，防止脊柱或关节的变形，必要时手术矫正畸形，改善症状和提高生活质量为目的。

1非药物治疗

⑴对患者和家属进行疾病知识的教育。

⑵告之患者进行谨慎、不间断、合理的体育锻炼，如深呼吸、游泳、颈部和腰部的活动等，以保持脊柱的生理曲度，防止畸形和肌肉的萎缩，维持正常的呼吸功能。

⑶保持正确的站立、坐姿，保持胸部直立，卧硬板床以仰卧为主，避免侧卧屈曲，使用矮枕，如上胸椎或颈椎受累，应停止使用枕头。

⑷减少或避免引起症状加重的体力活动，定期测量身高，以早期发现脊柱的后凸畸形。

⑸物理疗法如温泉浴、热水浴、腊疗等可缓解症状，有利于关节的活动和防止畸形。

2 药物治疗

⑴非甾类抗炎药这类药物可迅速改善症状，增加关节的活动范围，无论早期或晚期都是首选药物。这类抗炎药物都有不同程度的胃肠反应、肝、肾功能受损伤、血细胞减少、水肿、高血压等副作用，使用时可真对具体病人，选择一种抗炎药物，凡是两种或两种以上的抗炎药的联合使用，不仅不能增加疗效，反而可引起严重的副作用。

抗炎药物一般使用两个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效剂量维持一段时间再停药，过快停药可引起症状的反复。投用抗炎药后2—4周疗效不明显，应改用其它类别的抗炎药。用药过程中要注意监测副作用。

⑵柳氮磺吡啶可改善强直性脊柱炎的疼痛、肿胀、发僵，特别适合于改善强直性脊柱炎的外周关节炎，并能减轻和预防并发的前色素膜炎，但对中轴关节病变的治疗作用及改善预后等均缺乏证据。

本药起效缓慢，通常服用4—6周方始起效，为增加患者的耐受能力，一般从每次0.25g，一日三次开始，以后每周每次增加0.25g，直至增加到每次1.0g为止，一日二次，即每日总量为2.0g，根据病情调节药量，疗程1—3年。增加药物的用量可提高疗效，但药物反应明显增多。主要反应有消化道症状、头痛、头晕、皮疹、血细胞减少、及男性精液减少、形态异常，磺胺药过敏者禁用。为弥补该药物起作用慢及抗炎作用不强的弱点，常选用起作用快的抗炎药与其并用。

⑶甲氨蝶呤对活动性强直性脊柱炎患者，使用抗炎药和柳氮磺吡啶无效时，可投用

甲氨蝶呤。临床观察，该药物仅对强直性脊柱炎的外周关节炎、腰背疼、发僵、虹膜炎以及血沉和C反应蛋白的水平有改善作用，而对中轴骨的X-线病变尚无改善的证据。小剂量的甲氨蝶呤不良反应较少，但仍需注意其副作用，如：胃肠道不适、肝损伤、肺的间质性肺炎、肺纤维化、血细胞减少、脱发、头疼、头晕等。

⑷皮质类固醇少数病人使用大剂量的抗炎药也不能控制症状，可采用甲基强的松龙冲击疗法，15mg/kg/d 连续使用三天，能暂时缓解疼痛。对其它疗法不能控制的下背疼，可在CT导引下，做骶髂关节的封闭，对单关节长期积液，也可用皮质类固醇封闭，3—4周一次，一般不超过三次。口服皮质类固醇，对本病无效反而增加药物的不良反应。

⑸其它药物对一些难治性的强直性脊柱炎，可应用沙立度胺（反应停），可使临床症状、血沉、C-反应蛋白得到改善。用法：每日50mg，每天递增50mg，直至每天200mg维持治疗。用量不足效果不佳，停药后症状易迅速复发。副作用有：嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶升高、镜下血尿和指端麻剌感等。使用时应每周查血、尿常规。每2—4周查肝、肾功能，对常期使用者要定期做神经系统的检查，以便早期发现外周神经炎。

⑹生物制剂国外已将infliximab（单克隆抗体α-抗肿瘤坏死因子）用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的强直性脊柱炎。用法：3—5mg/kg静脉点滴，每四周重复一次，3—6次为一疗程，用药后患者的外周关节病、肌腱未端病、脊柱症状和C反应蛋白均可得到改善。但对中轴骨的X-线改变，尚不清楚。副作用有感染、过敏反应及狼疮样病变。

Entanercept是一种重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体，国外已用其治疗活动性强直性脊柱炎。用法：25mg皮下注射，每周二次，四个月为一疗程，在治疗中继续使用原剂量的抗风湿药物，80％患者病情得以改善，该药起效快，且不随用药时间延续而效果降低。主要不良反应是感染。

上述二药的应用，我国尚无报道。

⑺雷公藤多苷对控制疾病的活动有肯定的疗效，用量为20mg每日三次，症状减轻后减量。副作用有白细胞减少、月经紊乱、精子活动啦力下降、胃肠反应等。

3 手术治疗

全髋关节置换术

脊柱畸形截骨矫形术

为沧州市第三届骨科研讨会准备

2004年3月15日