压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引

一、压疮伤口的评估

（一）伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“% ”表

示占伤口总创面比例，表示

仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、

4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底

50%红色，50%黄色”。全部

黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）

图5-1基底50%红色，50%黄色

（二）压疮伤口渗液的评估1?渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸

透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；

②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；

③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；

④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；

⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2?渗液颜色的评估：

①肉芽组织的渗液是清澈；

②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；

③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；

图5-2基底100%黑色

图5-3二维测量

④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；

⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量

1.测量频率由伤口的类型决定：

①慢性伤口1次/1~2周

②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时

③测量压疮伤口最长和最宽的径线

④不规则的伤口需多样测量2?二维测量面积（见图5-3）:

长X宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3?三维面积的测量（见图5-4）:长X宽X深深：垂直于皮肤表面的深度

测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊

4?窦道、痿管、潜行的描述(见图5-5):

①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到

腔隙的底部/盲端。

②痿管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之

间饿通道。

③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

5?使用测量工具或参照物(见5-6~图5-8):

图5-5 .窦道、痿管、潜行

、各期压疮的护理措施

1.I期压疮的处理方法

(1)注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I 期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。

(2)执行上述预防压疮的各项措施。

(3)皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

(4)敷料使用：可应用美皮康系列(根据部位选择敷料的型号及大小规格)粘贴在发

红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。(见图5-9、5-10 )

2.n期压疮的处理方法

(1)未破的小水疱(直径v 5mm

①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。

②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。

(2)大水疱(直径＞5mm

①病人无水肿时：消毒穿刺抽液f方纱吸干一粘贴水胶体或泡沫类敷料。

更换时间：如无渗液流出或卷边，5?7更换一次。

②病人有水肿，最初1?2天：消毒一*水疱低位剪一小缺口—方纱吸干一涂皮维碘一

方纱或棉垫覆盖一包扎，qod或Q2d更换；2?3天后：消毒一*方纱吸干一粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5?7天更换1次。

③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料；

创面渗液多：NS清洗f 方纱吸干粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷

料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5?7天更换1次。

3.川、W期压疮创面的处理方法

川期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

W期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。

此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生

长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。

(1)焦痂的处理方法：

目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。手术清创是最快速、

最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：方法：NS清洗一＞方纱吸干一＞用刀片在焦痂上划上V形痕迹一涂抹水凝胶一＞创面放稍湿的NS 方纱—透明薄膜做外固定。更换时间：Qdo

举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、

干纱布。具体使用方法：①黑痂上划V字，涂抹适量美清佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷

上保湿透气的薄膜，1-4天后打开即可；

②黄痂上涂抹美清佳，伤口周围擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后打开即可；

③厚的痂要用刀片划痕；

④如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血。

注意事项：

1、只能外用，不能涂抹在正常皮肤

2、由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象

(2)黄色腐肉、渗液多的伤口处理：

先打开美清佳管盖子,

拧下螺丝环，再将盖

拧入紧螺丝。

挤出一小块美清佳

涂在坏死组织上

目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。

方法：NS清洗—剪除软化的坏死组织方纱吸干一高吸收性的敷料如藻酸盐放

于创面一泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出一般1?2

天更换1次。

(3)感染创面的处理：

目标：控制创面感染，促进创面的愈合。定期(每周1次)采集伤口分泌物做细菌培养及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1?2次炎症控制后立即停止，否则影响创面的愈合，另夕卜碘齐U对肝脏有毒性作用。

方法：3%HC2和生理盐水清洗—方纱吸干使用银离子敷料或含碘敷料填充—

外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般2?3天更换1次。禁止

使用水胶体敷料覆盖伤口。

(4)肉芽组织生长、渗液较多创面处理：

目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。

方法：NS清洗方纱吸干藻酸盐或亲水纤维填充外层以渗液吸收贴或棉垫

覆盖。更换时间：视渗液多少决定，Qd或Qoc。

举例：红色湿润的肉芽组织敷料的选择：美即爽、有边型美皮康。具体使用方法：

①将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。1~5天更换敷料(根

据渗出物的多少)

注意事项：

①美即爽要完全放入伤口中且不要填塞过满，让其有足够的空间变成凝胶；

②肉芽长平时，不要再放美即爽，以免肉芽高出表皮。③清洗伤口时用注射器将凝胶用盐水冲出。

(5)肉芽组织生长、渗液少的创面处理：

目标：保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。

方法：NS清洗方纱抹干溃疡糊涂于创面；外层以水胶体片或渗液吸收贴覆

盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液吸收贴覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般

5?7天更换1次。

(6)上皮爬行的创面处理：

目标：保护创面新生的上皮组织，促进上皮爬行。

方法：NS清洗方纱吸干水胶体敷料或透明薄膜覆盖。更新时间：一般5?7

天更换1次。

举例：上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择：美诺佳、美皮康系列。具体使用方法：干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口周围皮肤，盖上任何一款美皮康，用绷带或美固固定；若用

有边型美皮康，无需额外固定；

②正常的伤口直接盖上美皮康，用绷带或美固固定。若用有边型美皮康，无需额外固定；美

皮康的选择根据部位不同来决定。(具体见第39页)

4?湿性愈合理论：

1962年，英国Win ter博士在动物实验中证实，在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环

境下的2倍！

（1）伤口湿性愈合优点：

①伤口局部湿润，不会形成结痂；②维持创面局部微循环的低氧状态，利于坏死组织的

溶解及细胞的增殖分化，保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质释放；③创造接近生理状态的愈合环境；

④闭合性敷料，感染机会下降；⑤局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度

快；⑥缩短伤口愈合时间；⑦敷料不与伤口新生肉芽组织粘连。

（2）干、湿愈合方法揭敷料时创面比较：

（4）如何选择产品

①全面评估创面情况，确定其护理需求；

②不同的创面不同的时期应用不同的敷料;

③估算治疗费用；

④对患者进行健康宣教。

三、各种敷料的选择

备注：1、使用敷料前，要将伤口彻底清洗。

2、染伤口要做细菌培养，根据细菌培养结果选择护理措施。