知道做到
知道做到-从JCI到医院评审
董军
《知道做到》一书是由泰达国际心血管病医院的一线管理者从工作实践中提炼总结出的一部达标贯标的实战工具书。2009年，该医院仅用6个月的时间，一举通过了国际JCI认证，《知道做到》就是当时该院人手一册的全员内部培训教材。2012年7月，该院再战JCI复评，以优异成绩再次顺利通关。
主编董军曾任解放军总医院医院管理研究所医疗质量管理研究科主任、硕士生导师，现任泰达国际心血管病医院副院长。在董军看来，JCI讲究系统追踪，正是因为任何一个不安全的因素都可以追溯到系统的问题。每个系统都包含着若干流程，每个流程中都有关键点，只有全体人员在这些关键点上都知道、做到了，系统的安全才能得到保证。所有关键点上的行动指南最终被提炼总结成一本便携式的手册——《知道做到》。在接受媒体报道时，董军的自豪之情溢于言表，“这是我们在整个JCI认证过程中所有创意的精华，医院员工可以不知道JCI标准，只要按照《知道做到》中的规范去做，就能达到JCI的要求”。
本院对该书内容重点从“是什么”、“怎么做”来进行凝练、摘录，希望各科室、全体员工能认真学习JCI标准，比照泰达国际心血管病医院做法，结合本院实际提出切实可行的举措，多出亮点，特点，同时确保实效。
第一篇国际患者安全目标IPSG
JCI论证标准共分两大部分十三章，而在此之前的是“国际患者安全目标”。JCI评审规定，自2011年1月1日起，所有通过JCI评审的医院，都应按照国际患者安全目标的要求执行，这无疑将“国际患者安全目标”推举到了一个重中之重的地位。
国际患者安全目标的目的是促进患者安全目标得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循征和专家共识的
基础上提出解决办法。虽然只有六点，但在医疗工作中他们实则覆盖到每一名患者，每一位医护人员。并且关乎医院所有的设备、设施与整体的环境。
IPSG.1 正确辨认患者
优先关注：
●门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡ID号）作为识别标志
●急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与病案号（就诊卡ID号）共同作为识别标志
●住院患者以姓名和腕带ID号作为识别标志
●患者有效识别标识（标在患者腕带和床头卡上）
◆传染病患者以直径为1CM的蓝色加点标识
◆过敏患者以直径为1CM的红色加点标识
◆回族患者以直径为1CM的黄色加点标识
IPSG.2 改进有效的沟通
优先关注：
●口头医嘱步骤
●口头医嘱下达、执行流程
●危急值（危急结果）报告制度
●临床实验室（检验科）危急值项目报告表
●医技科室危急值项目报告表
IPSG.3 高危药品管理
优先关注：
●高危药品安全使用提示(10%氯化钾注射液、西地兰等)
●高危药品储存要求和管理
●相似药品差错防范
IPSG.4 确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术
优先关注：
●住院处基本信息输入及确认-医院HIS系统
●住院医师病史采集/护士入院宣教、评估/再次确认患者后为患者佩戴腕带
●术前手术部位标识
●患者入手术室流程
●手术工作流程
●麻醉前两次核对
●交接记录单：病区-手术室交接单/手术室-ICU术后交接单/ICU与病区交接记录单
IPSG.5 减少相关医疗相关感染的风险
优先关注：
●减少医院感染风险的管理措施
●医院感染高危因素、环节及预防措施
●清洁洗手、手消毒、外科洗手操作规程
●手部卫生质量监管
●医院感染管理流程
●医务人员手卫生规范
●手卫生遵循原则及指征
●六步洗手图
IPSG.6 减少患者因跌倒/坠床所致的伤害
优先关注：
●跌倒风险因素评估表（成人、儿童）
●跌倒评估管理规定
●跌倒高危患者与跌倒事件防范预案
●跌倒预防教育（跌倒原因、跌倒后果、跌倒预防十项措施）
●跌倒管理监控
第二篇JCI标准（Ⅰ）：以患者为中心的标准
JCI标准认证思路是：不以部门、科室为考查单元、而是完全以病人的视角来考查整个医院。从病人跨进医院的大门，首先涉及的是就医流程和患者权益，在此基础上才去规范病人的评估和治疗。值得注意的是，JCI的评估超越了传统意义上的“诊断”，评估是将病人作为人，超出疾病本身地、综合去评估患者全部情况，如他的家庭状况、经济水平、宗教、心理等因素，从而为其制定个性化的治疗方案。
在这一完整过程中，JCI的思路始终是以病人为中心，只要是病人所需，无论是涉及哪个部门，无论是医生、护士，还是药师、营养师、康复师，大家目标都是一致的，自然而然就会形成团队合作的模式。
第一章医疗可及性及连续性
本章主要强调医疗服务的可及性和连续性。标准要求：医院应把自己提供的医疗服务看作是整个医疗体系的一部分，该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统一体。医院的目标是提供满足其健康所需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院和随访计划，以提高人的治疗效果，最大限度地利用医疗资源。
JCI非常强调一个整体、连贯的就医流程，即从病人进入门诊、急诊开始，到其住院、转科、转院，直至出院，全部的信息都必须是连贯一致的。这与我们惯常思维有很大差别，尤其要判断病人中哪些是弱势人群、特殊人群，不仅要个性化评估，还要针对其需求提出相应的措施。
好处在于，通常标准只要求有效，至于用什么方法达到取决于医院。从某种意义讲，JCI认证更加关注医院质量管理体系，关注医院文化、关注全体员工的实施情况。
ACC.1 患者门诊就医
优先关注：
门诊诊治范围及规定
●门诊挂号、预防挂号流程
●首诊负责制度
●门诊医师工作流程
●患者优先处臵规定
●减少不同人群就医障碍的措施
ACC.2 患者急诊就医
优先关注：
●入院评估优选流程
●急诊科患者危重分类、抢救、转运
●急诊科接诊范围
●绿色通道
●患者评估
●患者优先处臵规定
●重要评估后告知、患者参与诊疗决策●高风险医疗服务流程
●急、门诊收入院规定
ACC.3 患者入院
优先关注：
●院前信息评估规定
●入院前辅助检查评估项目表
●收入院标准及规定
●各科收治范围
●门、急诊患者住院流程
●急诊观察患者入院交接单
●特殊人群服务规定
●诊治过程等待、延迟主要项目处理程序●住院患者借床流程
●患者转运流程
●连续性医疗服务流程
ACC.4 患者出院
优先关注：
●出院规定
●出院前评估、告知
●出院工作流程
●门诊连续治疗阶段小结书写规定●出院带药
●疾病防治、健康教育
●住院患者临床离院工作流程
ACC.5 转科
优先关注：
●转科制度
●ICU、CCU转出标准
●介入患者诊治科室转移流程
●患者转运
●危重患者转运风险告知同意书●各科收治范围
●ICU转入转出工作流程
ACC.6 转院
优先关注：
●转院制度
●院外会诊制度
●转院流程
ACC.7 临时离院
优先关注：
●自行离院患者管理跟踪制度
●住院患者临时离院工作制度
第二章维护患者权利
医院首先必须明确规定患者权利的内容，并对患者和员工进行相关教育，及如何行使这些权利。要教育员工理解尊重患者的信仰和价值观，向患者提供周到、体贴、能够维护患者尊严的医疗服务。
PFR.1 患者权利和义务
优先关注：
●患者权利
●医院依法维护患者权利制度
●宗教需求服务流程
PFR.2 知情同意
优先关注：
●医师告知、知情同意制度
●重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（门急诊部分）
●重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（检查科室部分）
●重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（住院诊疗）
●手术与高风险操作知情同意书目录
●高风险患者医疗服务流程
●同意书签字规定
PFR.3 临床科研项目
优先关注：
●临床研究或临床实验患者告知管理规定
PFR.4 放弃治疗、人体及组织器官的捐赠
优先关注：
●终止治疗、放弃抢救工作流程
●移植、接受人体器官规定
第三章患者评估
本章强调患者在门诊部、住院部、科室以及临床教学等活动中是一个连续、动态的过程。在JCI标准中，患者评估被定义为三个主要过程：收集有关病人生理、心理、社会和的信息和资料；通过分析资料和信息，包括实验室和影像学诊断结果，明确病人治疗需求；制定治疗计划，满足病人需求。需要指出的是，与医生的诊断相关的所有活动都是评估的依据，检查结果是，放射科对病人辐射的防护也要注意。
值得注意的是，入院评估时同时要标注出院评估，即入院时就要评估病人出院时的情况，如何时出院，有无供其康复治疗的医院，甚至有无贵重物品需要存入医院保险箱都要进行评估。泰达医院以项目组的形式进行患者疼痛管理，项目小组由相关的医、护人员共同组成，从病人手术后到ICU，再到术后72小时，形成一个连续的评估过程，诠释了“各级相关医务人员应协同工作，以利于最有效地实施这些评估流程是”。
AOP.1 患者评估内容与流程
优先关注：
●患者评估制度
●护理评估管理规定
●住院患者评估管理规定
●临床关怀制度
●患者评估项目与内容表
●患者评估常用表单
●患者评估
●营养评估及治疗管理规定
●评估数据的分析与融合
AOP.2 实验室服务
优先关注：
●患者采血前准备
●血液标本采集办法
●尿常规标本采集办法
●便常规标本采集办法
●检验标本采集注意事项
AOP.3 放射与影像诊断服务
优先关注：
●放射科防护常规（包括目的，原则，具体措施等）
第四章患者治疗
任何患者治疗计划的制订都应建立在对病人需求评估的基础上。JCI强调的是，所有治疗应由医师、护士、药师、康复治疗师及其他医务人员共同完成。
值得关注的是，JCI标准对所有高风险的环节都非常重视，对于高风险的治疗项目与人群首先要进行界定，并制定特殊的制度与流程来防范风险的发生。非常注重FMEA（失效模型分析法）来识别潜在风险，并采取恰当的措施进行防范。此外，对于国内相对薄弱的一些方面，如疼痛、营养、临终关怀需要医院特别关注。
COP.1 对所有患者的治疗服务
优先关注：
●医疗护理服务规定
●住院患者诊疗流程
●分级护理制度
●急危重患者抢救及报告制度
●病例讨论制度
●三级医师查房制度
●住院病历书写规定要求
●住院患者治疗计划及落实沟通流程
COP.2 介入治疗
优先关注：
●介入手术治疗程序
●心脏介入手术流程
●介入检查治疗术后转移科室流程
COP.3 高危患者的治疗与高危服务的提供符合政策、程序优先关注：
●高风险患者的医疗护理服务规定
●昏迷患者医疗护理流程
●高危险性、高难度操作项目
●高风险患者医疗服务流程
●依赖生命支持治疗流程
COP.4 心肺复苏
优先关注：
●心肺复苏患者的医疗护理规定
●心搏呼吸骤停抢救流程
COP.5 输血
●输血规定
●输血相关文件的质量要求
●输血治疗同意书
●临床输血流程
COP.6 其他治疗和护理
优先关注：
●传染病管理制度
●隔离预防分类、适用疾病、措施
●血液净化治疗规定
COP.7 使用约束带患者的医疗服务
优先关注：
●约束带的使用目的：防跌落；限制活动；预防自伤●约束带的使用管理
◆告知
◆遵医嘱
◆最长24小时，超过时间要评估
●护士15分钟观察一次并记录
●约束带的使用方法和注意事项
COP.8 食物和营养治疗
优先关注：
●营养医师查房、会诊及咨询制度
●住院患者饮食医嘱实施制度
●医院饮食医嘱
●住院患者基本膳食流程
●住院患者治疗膳食流程
●VIP患者营养膳食流程
COP.9 疼痛管理
优先关注：
●疼痛管理规定
◆疼痛患者的权利和义务
◆疼痛评估的范围
◆疼痛评估及处理时间
◆疼痛的控制
◆疼痛治疗的终止
●疼痛评估尺
◆长海痛尺
◆FLACC评分
◆面部表情评分法
◆护理信息系统中的疼痛评估
◆门、急诊疼痛筛查
◆疼痛评估表
第五章麻醉和外科治疗
对医疗机构而言，麻醉、镇静和外科手术是觉而又复杂的操作程序，实施之前要求进行完整、全面的病人评估，以制订整体的治疗计划，并对病人开展连续的监护，最终使病人出院或转院。
麻醉和镇静技术密不可分，手术麻醉并不难做，镇静技术应用是另一重点。泰达医院曾予儿童先心病筛查，轻度镇静让其睡30分钟，但未安排连续监护，JCI检查提出，只要进入睡眠状态就属于中度镇静，就需要全程观察、监测、记录，还应建立专门观察室，直到醒来才能送回病房。
ASC.1 麻醉
优先关注：
●麻醉组织和管理
●麻醉前评估记录单
●麻醉和随访记录
●麻醉计划
ASC.2 镇静治疗
优先关注：
●中深度镇静检查/治疗管理
◆提供中深度镇静治疗的医师/护士资格要求
◆中深度镇静地点
◆适用范围
◆镇静分级（浅、中、深、麻醉）
◆实施镇静的医师、护士履行告知义务，家属签字
●中深度镇静前风险评估
◆常见呼吸系统疾病患者的镇静耐受力评估
◆心脏功能分级及其意义
◆ASA体检情况评估分组
●镇静药物
◆常用镇静药物有关使用及注意事项
◆婴幼儿给镇静检查只允许使用水合氯醛
◆患儿检查前使用水合氯醛管理规定
ASC.3 外科手术
优先关注：
●手术前
◆手术审批及手术安排
◆手术室的准备和手术的取消
◆主管医师：术前评估、术前小结、术前讨论、手术告知同意书签
字、输血告知同意书签字、预计费用告知、电子手术通知单、备
血通知单、术前医嘱
◆术前麻醉评估、告知同意书签字、麻醉前访视患者记录、完成麻
醉计划
◆手术部位标记
◆手术间、手术器械、手术使用物品、手术设备准备
◆手术患者接送
◆按照医师的授权范围和级别进行麻醉及手术前再次核对（Time
out）
●手术
◆医师按照授权范围和级别进行手术
◆术中遇到疑难情况：汇报、术中会诊、上报、告知、必要时家属
重新签署敌情同意书
◆保持手术过程中的严肃、认真
◆关脏器（如腹、胸）前实施核对
●手术后
◆术后转入ICU：护士、医师、麻醉医师分别交接
◆术后评估
◆完成手术记录，术后首程
◆ICU医师评估后开出医嘱
◆麻醉医师术后随访
●外科手术分级
●医师告知、患者知情同意制度
●重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表
第六章药品管理和使用
药品管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程，它涉及药品的采购、验证、储存、发送、记录和监测等一系列的活动和流程，需要医院多学科的工作人员协调一致的工作。
JCI非常重视药物与食物的配合禁忌，要筛选医院最常见、风险度最高的一些配合禁忌，要求每个人都能熟记于心。原则上自备药能不用一定不用。
MMU.1 组织管理
优先关注：
●医院组织药事管理与药物治疗学委员会进行药事管理
●医院各用药环节的监测和审查制度
MMU.2 药品选择与供应
优先关注：
●医院药事委员会制订、修订《医院药品目录》并监督实施●新药申请流程
●急救药品采购流程
MMU.3 药品贮存
优先关注：
●特殊药品管理规定（毒麻、精神类）
MMU.4 处方和医嘱管理
优先关注：
●处方权限管理规定
MMU.5 药品配臵和调剂
优先关注：
●合理用药审核监测制度与流程
●药品配臵人员权限管理
●全静脉营养液的配臵、储存和使用制度
●处方点评制度与规范
MMU.6 给药
优先关注：
●给药人员资质认定制度
●抗菌药物治疗性/预防性应用规范
●特殊抗菌药物使用规定
●常见药物过敏反应
●给药人员权限管理
●食物对药物的影响
●药品配以与监管
MMU.7 用药监测
优先关注：
●药品不良反应报告和监测管理制度
●门诊处理药品不良反应事件流程
●住院处理药品不良反应事件流程
●药品不良反应重点情况监测表
●医院药品差错和接近失误报告表
第七章患者和家属教育
病人和家属教育的系统性、整体性体现在它涉及医院中各个环节以及不同的医务人员，比如医生、护理、康复、营养治疗、出院、转院以及后结治疗的准备等。这就需要团队合作，医务人员之间的相互协作及对病人和家属的评估就显得尤为重要。
JCI标准有一条很重要，就是要评估患者的接受能力，根据他的学习偏好、宗教和文化价值观，以及阅读和语言技能来教育，并在治疗过程选择合适的时机进行教育，这样才能达到有效宣传。对于不识字的可以画漫画。
健康宣教不仅针对于病人，还要针对家属，教会病人家属出院后如何照顾病人。
PFE.1 患者和家属教育
优先关注：
●患者及家属健康教育组织管理
●患者及家属健康教育方式
●患者及家属健康教育内容
第三篇医疗机构管理标准
JCI第二部分除了感控、设备、人力资源等重要体系外，在结构上跳出部门的框架，更加宏观以提炼出质量控制、领导作用与沟通机制建立三个章节内容。质量改进和患者安全告诉我们在质量改进进程中最重要的项目和方法；治理、领导与安全强调领导的作用；沟通与信息管理则强调沟通价值。
第八章质量改进与患者安全
质量改进的目的就是持续降低患者和员工的风险，因为风险在临床治疗过程中以及医院环境中无处不在，因此质量和安全的理念应确立在医务人员的日常工作中。
本章难点在于如何组织和领导多部门的团队协作，因为大多数临床问题都涉及一个以上部门、科室或岗位，大多数临床和管理方面的质量问题都是相互联系的系统问题，系统问题的根本原因往往在于资源的调配、流程与制度等，因而这些问题都会归集于领导者，所以管理者需要借助管理工具来分析、判断，寻求解决方案。
QPS.1 领导和计划
优先关注：
●质量管理三级组织
●医院质量改进与安全管理方案
●医院各委员会主要职责
●科室医疗质量控制小组职责
QPS.2 临床和管理流程设计
优先关注：
●流程设计与改进管理
●病种质量管理
●临床路径管理
●临床路径项目表
QPS.3 质量监控资料的收集
优先关注：
●安全与质量改进项目管理
●质量改进项目监管流程
●核心制度落实要求及管理
●病案信息管理
QPS.4 质量监控资料的分析
优先关注：
●统计报告的各类与时限
●统计数据流程
●不良事件分类与管理
QPS.5 持续质量改进
优先关注：
●载明环（PDCA循环）
●品管圈(QCC)
●5S管理
●根本原因分析(RCA)
●失效模型FMEA)
●风险管理
第九章医院感染预防与控制
医院制订感染预防和控制项目，旨在发现和降低医院环境内所有人员获得和传播感染的风险。感染管理是一项系统的工作，就是将一套标准的理念和方法贯彻到每个人的行为中，让医院全体员工能够真正领会和掌握这些方法，主动去规范自己的行为，按照这个标准体系去行动。
JCI评审员在考查手卫生情况时，他们会从各个角度去审视：水龙头全总是感应的；所有水池旁都有洗手液、擦手巾；墙上贴有六步洗手法的示意
图；所有治疗车上、病房门口都有快速手消毒液；而且当他们观察到医护人员确实都是按标准的要求在操作，他们才真正的想念你在手卫生的项目上建立了良好的体系，这就是系统追踪。
PCI.1 管理与协调
优先关注：
●医院感染管理组织机构
●医院感染管理委员会职责
●医务人员医院感染管理职责
●医院感染控制小组职责
●医院感染管理流程
PCI.2 重点项目
优先关注：
●医院感染监测与质量控制
●多重耐药菌株医院感染控制
●潜在医院感染暴发流行的控制
●医院感染风险管理流程
●医院感染报告制度
●医院感染目标性监督
●医院感染高危因素、环节及预防措施
●医务人员锐器伤处理规范
◆锐器伤处理操作流程
◆医务人员锐器伤处理的话及职业暴露评估、处理
◆医务人员锐器伤登记表
◆职业暴露评估级别
◆确定HIV暴露源头严重程度
◆职业暴露后预防性用药的处理方案
●医院感染病例重点监测项目诊断标准
●外科手术切口感染预防措施
●呼吸机相关肺炎预防措施
●静脉留臵针导管臵管后血液感染预防措施
PCI.3 隔离程序
优先关注：
●医院病房感染控制措施
●医院感染实行分级防护原则
●免疫力低下患者管理措施
●常见传染病传染源、传播途径及隔离预防
●一般诊疗用品消毒方法
●终末消毒制度
●多重耐药菌株医院感染管理办法
PCI.4 隔离技术和手卫生
优先关注：
●医务人员手卫生规范
●医用手套使用规定
PCI.5 感染预防控制项目与质量改进和患者安全相结合
优先关注：
●医院感染工作计划表
PCI.6 感染防控计划的员工教育
优先关注：
●医院感染培训计划
第十章治理、领导和管理
在JCI评审员看来，领导是医院至关重要的因素，所有关于质量、安全