根因分析法

如何用根因分析法应对护理不良事件

什么是根因分析法？

根本原因分析法(root cause analysis,RCA)，是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

RCA由美国能源部发展出来，在工业界已使用多年。1997 年美国退伍军人署的病人安全促进机构开始推进、发展根本原因分析法，此后许多国家陆续将其应用于异常事件的分析，包括警讯事件、风险评估为1 级或2 级的造成严重后果的异常事件、缘于系统因素的事件。

为什么要用根因分析法？

临床护理工作是良心至上的行业，丝毫马虎不得。但是，由于护理工作中充满着人为的判断与操作，因此人为的错误无法避免，需从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。在平时的工作中，要注意警讯事件，若不幸发生护理异常事件，无须气馁，需本着根本原因分析的概念与精神，首先利用时间线、记流水帐、时间序列表等方法调查、收集资料，接着运用鱼骨图、因果图、5 why’s 等工具分析出其根本原因，再针对根本原因运用屏障分析和人因工程拟定改善方案。

在病人安全日益受到重视的大环境下，虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用。并且，可采用根本原因分析法检验高风险流程的潜在危险，从而更好地确保病人安全。

根因分析法到底如何用？

文献上对根本原因分析推行步骤目前仍未获得一致性的结论，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO) 编撰的根本原因分析手册，将根本原因分析过程分为21 个步骤；英国病人安全组织(NPSA) 主张在进行事件报告并回顾整个过程后，着手进行调查，然后依 6 个步骤进行根本原因的探讨；澳洲的根本原因分析模式是从6 个方面，即人为因素－沟通、人为因素－训练、人为因素－疲倦、环境、规则/ 政策和屏障，研拟有必要查核的项目，通过进行会议，完成事件取证和原因探讨。本文将RCA 大致分为：进行RCA 前的准备，即资料收集；找出近端原因；确认根本原因；拟定改善行动计划 4 个阶段，并以此步骤为例，进行案例分析，以供初学者学习。