老年病人血液透析期间心律失常的原因分析及防治

【摘要】目的：探讨老年人维持性血液透析期间心律失常的原因及防治办法。方法：回顾性分析2007年10月-2014年2月68例老年病人1690例次血液透析中的70例次心律失常病例资料，并分析其原因。结果：血液透析1690例次出现心律失常70例次，发生率4.1%，发生在上机后0-4h.按超滤率，血压变化，血钾变化，心电图改变分类，70例次心律失常中43例次超滤脱水量大于3kg（61.4%）血压明显下降者45例，血钾偏低11例次，血钾偏高9例次，心电图提示心肌缺血加重者41例次。心律失常以室性早搏和心房纤颤多见，其他有房性早搏、窦性心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞。伴随症状胸闷、心悸、大汗多见。结论：心律失常类型多种多样，心律失常发生率与超滤脱水量成正比，低血压是其主要诱因，血钾异常、过敏或致热原反应也可引起心律失常发生。

【关键词】老年人；血液透析；心律失常

【中图分类号】R473.54 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0482-01

随着人口的老龄化，老年病人增多，老年人数的

增加和透析的成功使世界范围的老年透析病人日益增多。1999年中华医学会肾脏病学会部分地区调查资料显示，北京地区接受透析治疗的病人中，60岁-69岁的占36%，>70岁的占11%。广州市接受透析治疗的病人中，≥65岁的老年病人占35%。老年病人身体耐受力差，常可诱发产生心律失常，甚至心力衰竭，是导致病人死亡的重要原因。因此，防治透析期间的心律失常，对延长病人生存期、保障透析安全是至关重要的。现就2003年1月-2006年10月68例老年病人1.860例次血液透析中发生的72例次心律失常作一分析，以探讨其原因及防治办法。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组68例中，男42例，女26例；年龄60岁～94岁（大于70岁32例），平均69.3岁；透析时间5个月～36个月。原发病：慢性肾炎15例，高血压肾小动脉硬化17例，糖尿病肾病18例，梗阻性肾病4例，慢性肾盂肾炎4例，多囊肾3例，痛风肾2例，其他5例。透析前血尿素氮（28.32±8.96）retool/L，血肌酐（930.60+245.03）mmol钾（3.0～7.9）mmol/L，血红蛋白（35-105）g/L。

1.2 治疗方法：应用重庆山外山，日本尼普洛血透机，碳酸氢盐透析，透析用水为双反渗水，血流量

（180-230）mL/min，透析液流量500 mL/min，透析频率为每周（2-3）次，每次3h-4h，用中空纤维聚膜砜透析器（透析膜面积1.2m2-1.3m2），蛋白质摄入量1g/（k?d）以上；均使用重组人红细胞生成素4000 u，每周（1.5～3.0）次皮下注射；同时补充叶酸、维生素B12、铁剂等。

2 结果

2.1 心律失常情况：1690例次血透出现心律失常70例次，发生率4.1%，发生于上机后0.5h以内15例次（21.4%），0.5 h-1.0h8例次（11.4%），1.1h-2.0h12例次（17.1%），2.1 h-4.0h35例次（50%）。70例次中43例次（61.4%）超滤脱水量>3kg，20例次（28.5%）1kg-2kg，7例次（10%）0.05 mV或压低较前加深）和（或）T波改变（T波平坦、双相、倒置或倒置加深）。

2.2 治疗方法与转归：有低血压或失衡症状者，减慢血流速度，停止超滤，给予高糖（50%葡萄糖）或生理盐水加参麦针静脉推注或快速静脉输注生理盐水100mL-250mL，必要时使用升压药物。有明显心力衰竭者先采用单纯超滤后透析的方式，同时给予药物治疗。心绞痛者给予硝酸甘油舌下含服及吸氧。有畏寒、寒战等致热原或过敏反应时给予抗过敏治疗同时

更换透析器和管路。严重心律失常时情使用抗心律失常药物。症状严重经上述处理仍不能缓解者下机继续对症治疗。经以上处理，心律失常大多能在1h-2h内缓解，少数持续1d-2d后逐渐消失。其中1例出现停搏经抢救无效死亡。

3 讨论

老年血液透析病人，由于其自身血流动力学和代谢的变化，引起心血管结构和功能的变化，在透析过程中易发生各种严重心血管并发症，心律失常较常见而且危害病人生命安全。

本组资料表明，脱水量在2kg以上时，心律失常发生率59.7%，提示心律失常的发生率与超滤脱水量成正比，故应限制病人饮水量，使每2次透析间期体重增加小于干体重的3%-5%，必要时增加透析次数，或采用序贯透析疗法或持续性动静脉血液滤过。心律失常多发生在透析后2h-4h，原因是超滤脱水过多、过快，血容量快速减少，而老年病人常因高血压、左室肥厚和动脉粥样硬化，致心肌供血不足，心脏代偿能力下降，对血容量的突然变化，调节、耐受能力差，导致低血压，加之多伴有贫血，因而加重了心肌缺血缺氧，反射性交感神经张力提高，使心肌异位兴奋性增强，致心律失常发生。心律失常出现时血压明显下

降者45例次（62.5%），也支持低血压为透析过程中心律.失常的主要诱发因素，41例次（56.9%）同时合并心电图心肌缺血加重的表现，更证实了这一论点。故透析过程中应严密监测病人的临床表现，如病人出现心悸、胸闷、心前区疼痛、眩晕、出汗、躁动等症状时应考虑可能有低血容量、低血压的发生，须及时停止超滤，减慢血流速度，迅速补充血容量，必要时应用升血压及抗心律失常药物，或回血终止透析。慢性肾功能不全病人常合并较严重的营养不良及贫血，导致对透析的耐受性进一步降低，极易发生并发症，故应及时纠正病人的营养不良和贫血，以提高其免疫力及生活质量，使慢性肾功能不全病人能安全地透析治疗。本组资料中3例次在透析0.5h内先有畏寒、寒战而后出现心律失常，考虑为管路或透析器重复使用时的消毒剂过敏所致。之后在透析前加强了管路和透析器的冲洗，未再发生此类情况。

本组资料中11例次因低血钾发生心律失常，多为快速性心律失常。其低血钾原因多为连续使用低钾透析液和超滤透析，还有一些病人虽然缺钾，但因脱水、酸中毒等原因，血清钾浓度可正常，透析中酸中毒得到纠正后，即出现低血钾。本组资料中9例次因高血钾发生心律失常，均发生于上机后0.5h内，提示其透

析前即有高血钾症，经抽血检验证实确实存在高血钾症（血清钾均大于6.5mmol/L）。钾离子对心肌有抑制作用，可发生心动过缓、房室传导阻滞、室性自主心律、心室颤动等。肾衰竭所致高钾血症（尤其大于6.5mmol/L以上）应在使用药物同时予透析治疗，且应先透析后超滤，以避免因超滤血容量减少导致血钾浓度进一步升高。血液透析每小时可清除血钾

0.5mmol/L，清除速度快，此9例次在血液透析后

1.5h-

2.0 h心律失常明显减少或消失。此9例次病人中有4次应用卡托普利治疗维持性血液透析病人的肾性高血压时发生高钾血症（经询问病史发生高血钾前未食用含钾高的食物），提示尿毒症终末期在治疗肾性高血压时应慎用卡托普利。