养老院调查问卷(针对老年人)
养老院调查问卷（针对老年人）
随着我国计划生育政策的实施,独生子女人口越来越多，由于卫生和生活条件的不断提高，人均寿命逐渐延长。人口老年化也越来越严重，未来一对夫妇就要赡养四个老人，对上班族的夫妇来说负担可想而知！养老成了我国不可忽视的一个问题！养老方式已从单一的居家养老发展成为多样化形式养老，针对养老院养老这一方式，请你回答以下几个问题，谢谢您的配合。
1、您的性别是(单选题*必答)
○ 男
○ 女
2、您的民族是(单选题*必答)
○ 汉族
○ 其他少数民族
3、您现在(以前)的职业是：(多选题*必答)
□ 农民
□ 机关单位职工
□ 企业单位职工
□ 自谋职业
□ 无工作
4、您家的人均月收入(单选题*必答)
○ 1000元以下
○ 1000~2500元
○ 2500~5000元
○ 5000~10000元
○ 10000元以上
5、您家庭周围是否有养老院(单选题*必答)
○ 是
○ 否
6、您家庭周围是否有老人住养老院(单选题*必答)
○ 是
○ 否
7、您是通过何种方式知道养老院的(多选题*必答)
□ 电视广告
□ 路牌广告
□ 传单
□ 广播、报纸、杂志
□ 商店内广告
□ 路过那家养老院
□ 其他
8、您觉得养老院建在何处更为合适(单选题*必答)
○ 郊区
○ 城区
○ 市外风景区
9、您认为是否需要继续建设更多的养老院？(单选题*必答)
○ 需要
○ 不需要
○ 不好说
10、您认为养老院是否有利于老人安度晚年？(单选题*必答)
○ 是
○ 否
○ 不好说
11、老人晚年生活应该重视哪些方面(多选题*必答)
□ 饮食与医疗
□ 家庭智能生活
□ 休闲及娱乐
□ 其他
12、您认为养老院的员工年龄是否应该有限制(单选题*必答)
○ 是
○ 否
13、如果对员工年龄有限制，应该青年化还是中年化(单选题*必答)
○ 青年化
○ 中年化
14、您认为护工的技能更重要还是品行更重要(单选题*必答)
○ 技能
○ 品行
15、您会不会考虑进养老院？(单选题*必答)
○ 会
○ 不会
○ 不好说
16、选择养老院的因素有哪些(多选题*必答)
□ 卫生条件
□ 工作人员的照顾是否细致
□ 是否会虐待老人
□ 饮食方面
□ 老人是否开心
□ 安全方面
□ 费用是否合理
□ 环境是否优雅、安静
□ 营业是否正规
□ 其他
17、您认为在养老院居住下列哪个价位可以接受? (单选题*必答)
○ 1500元以下
○ 1500---2000元
○ 2000---2500元
○ 2500---3000元
○ 3000---4000元
○ 5000元以上
18、您是否了解以房养老(单选题*必答)
○ 是
○ 否
19、您是否愿意在老了以后以房子抵押给银行，然后在养老院颐养天年(单选题*必答)
○ 是
○ 否
养老院调查问卷(针对老年人)
养老院调查问卷（针对老年人） 随着我国计划生育政策的实施,独生子女人口越来越多，由于卫生和生活条件的不断提高，人均寿命逐渐延长。人口老年化也越来越严重，未来一对夫妇就要赡养四个老人，对上班族的夫妇来说负担可想而知！养老成了我国不可忽视的一个问题！养老方式已从单一的居家养老发展成为多样化形式养老，针对养老院养老这一方式，请你回答以下几个问题，谢谢您的配合。 Q1：1、您的性别是 男 女 Q2：2、您的民族是 Q3：3、您现在(以前)的职业是： Q4：4、您家的人均月收入Q5： 5、您家庭周围是否有养老院 Q6：6、您家庭周围是否有老人住养老院 Q7：7、您是通过何种方式知道养老院的 电视广告 路牌广告 传单 广播、报纸、杂志 商店内广告 路过那家养老院 其他 Q8：8、您觉得养老院建在何处更为合适 郊区 城区 市外风景区 Q9：9、您认为是否需要继续建设更多的养老院？ 需要 不需要 不好说 Q10：10、您认为养老院是否有利于老人安度晚年？ Q11：11、老人晚年生活应该重视哪些方面
饮食与医疗 家庭生活 休闲及娱乐 其他 Q12：12、您认为养老院的员工年龄是否应该有限制 是 否 Q13：13、如果对员工年龄有限制，应该青年化还是中年化 青年化 中年化 Q14：14、您认为护工的技能更重要还是品行更重要 Q15：15、您会不会考虑进养老院？ 会 不会 不好说 Q16：16、选择养老院的因素有哪些 卫生条件 工作人员的照顾是否细致 是否会虐待老人 饮食方面 老人是否开心 安全方面 费用是否合理 环境是否优雅、安静 营业是否正规 其他 Q17：17、您认为在养老院居住下列哪个价位可以接受? Q18：18、您是否了解以房养老 是 否 Q19：19、您是否愿意在老了以后以房子抵押给银行，然后在养老院颐养天年是 否
居家养老问卷调查
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
老年人服务需求调查表
老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人服务需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息 姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾 三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他 五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工） 七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否 八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓 十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？ 年月日 十分感谢您的配合谢谢！
养老院护工心理压力调查问卷初始版
卷主要是调查这几个方面:护工质量,护工精神压力的程度与来源,护工心理压力与向病人发泄频率是否存在联系,护工排解心理压力的渠道,护工对职业的认知和情感与其心理压力是否存在联系。 1. 您的年龄 A.30以下 B.30~40 C.40~50 D.50~60 E.60以上 2. 受教育程度 A.小学及以下 B.初中 C.高中 D.大专或本科 3. 您来自于 A.农村 B.小镇或县城
C.城市 4. 您是否受过护工培训 A.受到过专业的护工培训,达到养老护理员的国家标准 B.受到过短期的培训 C.没有受过专业培训,但自己的经验足够进行合格的护理 D.没有受过专业培训,但有一定的经验 E.其他(请注明) 5. 您会哪些护理技能(多选) A.维持老人的口腔卫生 B.褥疮预防 C.采集二便常规标本 D.协助医护人员喂食 E.会测量老人液体的出入量 F.能照料有睡眠障碍的老人并帮助老人正常睡眠 G.会常规消毒方法及简单隔离 H.灭头虱 I.能进行简单的护理记录
J.其他(请注明) 6. 您从事这份工作的原因是什么(多选) A.为了获得更多经济来源 B.找不到其他工作 C.喜欢照顾和帮助老人 D.觉得这份工作很适合自己,自己的技能可以胜任 E.家庭原因 F.其他(请注明) 7. 您认为自己的生活中有很多压力与不愉快吗 A.非常多的压力 B.很多 C.适中的压力 D.很少 E.几乎没有 8. 如果您感到压力,您认为压力与不愉快的来源是 A.工资低,待遇不好 B.休息时间短
C.单位拖欠工资 D.病人亲属的非难与责备 E.与老人的争执和矛盾 F.目睹衰老病痛 G.工作辛苦,需要做很脏很累的活 H.从事的职业社会声望不高,感觉自己不受尊重 I.婚姻状况不满意 J.子女上学就业出现问题 K.家庭经济状况不佳 L.其他(请注明) 9. 您面对压力与困难(多选) A.能尽快把不愉快忘掉,当作事情根本没发生过 B.通常往好的方面想,想开些 C.情绪波动较大,易迁怒于别人并发脾气 D.向他人寻求心理支持,旁人很容易使自己高兴起来 E.参加唱歌,跳舞,看电影等活动来放松 F.参加社会组织如教会来结交朋友,排解心中苦恼
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
关于养老意愿的问卷调查
关于养老意愿的调查 尊敬的女士/先生： 非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢! 一、基本情况 1.您的性别：* （1）男（2）女 2.您的年龄：* （1）40岁～50岁（2）50岁～60岁（3）60岁~70岁（4）70岁以上 3.您的文化程度: （1）不识字（2）私塾（3）小学（4）初中（5）中专/高中（6）大专以上 4.您（以前）的职业是: （多选题） （1）农民（2）企业职工（3）教职工（4）医疗系统从业人员（5）政府机关人员（6）个体户（7）军人（8）无业人员（9）其他（请注明）___________ 二、经济状况 1.您主要收入来源是（多选题） （1）政府救助（2）退休金（3）养老保险（4）子女资助（5）自己劳动或工作（6）其他（请注明）2.您（或您夫妇）目前的月收入是： （1）1000元以下（2）1000—2000元（3）2000—3000元（4）3000元以上 3.您的家庭组成 （1）自己（2）自己和老伴（3）子女及孙女儿 4.您们家庭成员的感情如何 （1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好 5.您的家庭月总收入 （1）<2500 （2）2500——5000 （3）5001——7000 （4）>7000 6.家庭年收入： （1）10万元以下（2）10万～30万元（3）30万～50万元（4）50万元以上 7、您觉得自己的经济状况如何？ （1）够用有余（2）大致够用（3）有些困难（4）十分困难 三、住房情况 1.您是否拥有自己的住宅，有几套？
护理院养老院问题调查问卷
XXXX连锁养护机构问卷调查——第一期为了向老人提供更优质的服务，提高我们的工作效率，也为了让您把老人更放心的交给我们，我们专门设计了这一份问卷，麻烦您抽出宝贵的几分钟，认真的填写，您的真挚声音就是今后我们工作的方向，针对每次问卷，我们都将在本院期刊《XXXX》上及时刊登调查结果及处理方式，欢迎大家监督我们的工作。 1. 您是否知道上海红星连锁养护机构？ □知道□不知道 2. 您的家人或者亲友住在红星连锁养护机构旗下的哪家机构？ □上海XXXX养老院□上海市XXXX养老院□上海XXXX护理院 □上海XXXX护理院□上海XXXX养老院 3. 您是通过什么方式了解到我们医院的？ □电视广告□报纸广告□搜索引擎推荐□亲友推荐 □其他_______________ 4.您是否知道养老院和护理院的区别？ □知道□不知道 5.您觉得衡量养老院或者护理院好坏最重要的标准有哪些（最多可以选择三项）？ □病人每个月开销的多少（如每个月的护理费、伙食费、治疗费等） □居住环境是否整洁（如垃圾是否去倾倒及时，病房能否闻到异味等） □医生护工是否专业 □服务设施是否齐全（如是否有老人娱乐器材、是否有专门为不方便行走的老人设置的扶手等）
□服务是否到位（遇到医疗或者非医疗问题，相关人员是否处理及时等） □收费公开透明（所有收费项目公正，公开） □周围交通是否便利，看望老人是否方便□其他_________________________ 6.您一个月大约来看望家人或者亲友几次？ □1-2次□3-4次□5-6次□7次以上 7.您平时都是什么时间过来看望家人或者亲友的？ □工作日□周末 8.每次探望大约持续多久？ □2小时以内□2-4小时□4-6小时□6小时以上 9.您觉得把家人或者亲友安置在我们医院或者养老院，您是否完全放心？ □完全放心□比较放心□比较担心□非常担心 10.您觉得造成您对我们医院或者养老院不能完全放心的因素是什么（最多可以选择三项）？ □老人到处乱走可能会受伤□医生护士不够专业，治疗不及时 □怕老人因特殊原因受到不公平的对待□老人日常生活或者身体出现问题护工、护士和医生不能及时发现□老人在这里没有人陪着说话，可能会心情不好□环境卫生不好 11.您觉得我们院目前在哪些方面做的还不够好？（最多可以选择三项） □医生护士职业技能□服务人员服务态度□环境卫生□解决问题的效率□合理收费□老人娱乐□收费公开□投诉建议□其他________________
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
居家养老情况调查问卷
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
社区养老服务调研问卷(修改)
编号：＿＿＿1、请问您的性别： A 男 B 女 2、请问您的年龄： A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上 3、您目前的婚姻状况是： A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历 4、您现在的居住情况是： A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住 D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿ 5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属 D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿ 6、您现在是否有医疗保险？ A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有 7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】 A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养 E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他＿＿＿ 8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ A 较差，完全需要别人照顾 B 一般，有些事情需要别人照顾 C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人 9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？ A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他＿＿＿
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？ A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等） C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） D 其他＿＿＿ 11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】 A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 G 购物 H 聊天、谈心、读书（报）I 其他＿＿＿J 目前没有 12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A 满意 B 说不清楚 C 不满意 13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？ A 需要 B 不需要 C 无所谓 14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】 A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健 C 日托服务（如日托站等） D 紧急救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训 G 参与社会活动H 心理护理（聊天解闷，心理开导等）J 身体锻炼 K 其他＿＿＿L 无 15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？ A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成 C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅 16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？ A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时 C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定 17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
社区居家养老调查问卷
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
关于养老问题的调查问卷
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
兰州市城关区虚拟养老院为老服务需求调查报告
兰州市城关区虚拟养老院为老服务需求调查报告 一、调查背景 随着我国人口老龄化进程的不断加快，老年人口占总人口的比重越来越大，老年人的养老服务问题日益成为全社会都关心的重大问题。当前我国仍然以家庭养老为主，而社区居家养老和机构养老服务供给不足、比重偏低、质量不高等诸多问题较为普遍，越来越不能适应当前社会的养老需求。虚拟养老院作为一种解决养老问题的创新模式，有利于破解我国日趋尖锐的养老服务难题，具有广阔发展前景。 兰州市城关区于2009年12月率先在全国建成由政府主导、市场运作、社会参与的新型虚拟养老服务机构，被誉为“我国养老服务的破题之举”，得到社会各界广泛关注。为了深入了解老年人对虚拟养老的认知及态度，准确把握老年人的养老服务需求和意愿，更好地推进虚拟养老机构的建设与发展，兰州市城关区虚拟养老院与甘肃惠群社会工作服务中心联合开展了本项课题研究。 本课题采用现代社会调查研究方法，主要通过问卷法收集资料。问卷调查的具体实施过程如下：选取城关区23个街道中的20个街道，每个街道抽取1-2个社区进行入户调查，问卷发放数量为每个街道50-55份。共发放问卷1050份，回收和甄选有效问卷1000份。被调查老人的基本情况如下：在性别方面，男性416人，女性574人；在民族方面，汉族956人，少数民族38人；在教育程度方面，初中文化程度的人最多（280人），其次为小学文化（267人），拥有高中以上文化程度的占到被调查老人的1/3；在年龄方面，被调查老人主要集中在60岁-80岁之间，年龄最大的101岁，年龄最小的50岁，平均年龄为72岁（见表1）。从退休前的单位来看，国有企业职工最多，其次为事业单位职工。从样本分布的角度来看，此次调查的街道数量、年龄范围、性别结构、民族成分等都有效覆盖了整个城关区的老人群体，具有较好的代表性。 表1：被调查老人基本情况分布表
关于敬老院和老人问题的调查问卷分析
关于敬老院和老人问题的调查问卷分析（图表） 此次暑期社会实践我们进行了维期两天的市场调查，走访了雅安广大市民，从不同年龄不同性别不同职业的人口中了解他（她）们关于敬老院，关于老人赡养问题的看法和认识。调查结果如下表： 一关于市民对敬老院的关注与关注哪方面结果如下表： 二关于对老人住进敬老院的看法如下表： 三市民对于老人去敬老院原因的看法如下表：
四市民对于去看老人频数看法如下表； 五对敬老院的关注与支持调查结果如下表：
最大的发现是只有大约百分之十的被访者有亲人或熟人在敬老院，不仅老人一般不愿去敬老院住，儿女一般也不送老人去敬老院。去敬老院一来老人觉得遭家里人嫌弃，丢之不管，二来儿女也落得不孝顺的恶名，那么多儿女都能奉养老人，凭什么自己做不到？把老人送去敬老院自己良心不安，很多市民表示只要自己有一口饭吃也不会送老人去敬老院。 由此可以看出敬老院受到的关注和支持还远远不够啊。 此次调查问卷部分完成得十分顺利。在活动中同学们积极热情，多方走访，与民众交流注意言语表达，态度良好，展现了当代大学生的良好形象。从我们的调查结果和我们了解的情况来看，广大市民对敬老院的认识不够，很多人不了解敬老院的职能，也不关心敬老院是怎样的一个机构。在大家眼里敬老院不是一个理想的去出，不管对老人自身而言，还是对子女来说。在他们看来，去敬老院的老人都是生病无人照料或者年迈无人侍奉，就是一个可怜老人的收容所，敬老院给他们的印象就是设施不够完善，服务不够周到的一个地方。人们对敬老院的关注和支持也不够，捐款的人不多，去义务服务的人也少，更多的人市不关心也不过问。国家与之相关的政策也还不够完善，总之敬老院的发展还需要更多的人去关心，去扶持。
社区居家养老服务现状调查报告
昆明市五华区社区居家养老现状调 查研究 昆明医科大学昆明市五华区社区居家养老现状调查研究小组 2015年9月
目录一、研究背景 （一）国际背景 （二）国内背景 二、研究内容 三、社区居家养老的影响 四、研究的意义 （一）理论意义 （二）现实意义 五、研究的方案 （一）研究方法 （二）技术路线 （三）调查过程 六、调查对象及地点 （一）调查对象： （二）调查地点 七、调查结果分析 八、小结 （一）社区居家养老调查结果 （二）小组意见措施 九、参考文献 十、附录
摘要 本文主要从目前昆明市五华区社区居家养老服务的现状及老人生活所存在的需求入手对昆明市五华区社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法与访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进金华市社区居家养老服务的几点建议。 翻译： This article mainly from the present situation of Wuhua district community home care service and the existing needs of the elderly living in Wuhua District, Kunming district community home care service status were vestigated, combined with questionnaire and interview method from the perspective of home are, daily life care, health needs analysis, and social work from the perspective of the government, community and social three aspects of the Jinhua city community home care services. 关键词：社区居家养老服务体系养老机构五华区 一、研究背景 （一）国内背景
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：受访者电话：子女电话： 户籍地：现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（） 2. 65-69（） 3. 70-74 （） 4. 75-79（） 5. 80以上（） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（） 2. 3000-4999（） 3. 2000-2999（） 4.1000-1999（） 5.1000以下（） A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活人 2.在本社区生活人 3.在外城区生活人 4.在外城市生活人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月元左右 2.几乎不给 3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） 3.还不需要（） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（） 2.比较宽裕（） 3.大致够用（） 4.有些困难（） 5.很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（） 2.部分自理（） 3.不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（） 2.亲戚照料（） 3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（） 5.请保姆或钟点工照料（） 6.其他（）
养老现状调查问卷
上土城养老现状调查 尊敬的先生、女士: 您好！首先请原谅打扰了您的工作和休息！ 我们是内蒙古师范大学社会学民俗学学院“上土城养老现状调查”课题组，目前在做一项关于上土城老龄群体养老现状调查。 老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。 这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。 填表说明 a)请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。 b)无特殊说明，每个问题只选择一个答案。 c)填写问卷的时候，请不要和他人商量。 第一部分：调查对象-中青年人 1.您的性别是（） A.男 B.女 2.您的年龄是（） A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上 3.您的生活状况（） A.上班 B.居家 C.自由职业 D.退休 E. 其他 4.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（） A.4个及以上 C.2 个 B.3个 D.1个 E.没有
5.您与老人的关系（） 6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（） A.完全不可能 B.不可能完全实现 C.有可能但是低水平的 D.完全有可能 7.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（） A.收入 B.性格和代沟差异 C.自身生活压力 D.自我责任意识 8.您在家中赡养老人是因为 可多选（） A.完全是尽孝道 B.可以帮忙看家院，照料孩子 C.可以帮忙分担家务，洗衣做饭 9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构<例如敬老院>（） A.愿意 B.看情况而定 C.不愿意(请跳过第10题） 10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因*可多选（） A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业 B.能减轻自己的负担 C.老人独自在家不安全 D.在外工作不方便照顾老人 E.老人之间容易沟通 F.其他 11.认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （） A.子女 B.政府 C.自己 C.非政府社会基金组织 D.长辈所在单位或所拥有的耕地 12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（） A.是 B.不是
【调研问卷模板】养老院调查问卷(针对年轻人)
【调研问卷模板】养老院调查问卷（针对年轻人） 随着我国计划生育政策的实施，独生子女人口越来越多，由于卫生和生活条件的不断提高，人均寿命逐渐延长。人口老年化也越来越严重，未来一对夫妇就要赡养四个老人，对上班族的夫妇来说负担可想而知!养老成了我国不可忽视的一个问题!养老方式已从单一的居家养老发展成为多样化形式养老，针对养老院养老这一方式，请你回答以下几个问题，谢谢您的配合。 1、请问您的年龄是？ 30岁以下 31-40岁 41-50岁 51-60岁 61岁以上 2、您的性别是 男 女 3、您是否独生子女 是 否 4、您属于哪个民族 汉族 其他少数民族 5、您现在(以前)的职业是. 农民 机关单位职工
企业单位职工 自谋职业 6、您家的人均月收入 1000元以下 1000~2500元 2500~5000元 5000~10000元 10000元以上 7、您家庭周围是否有养老院 是 否 8、您家庭周围是否有老人住养老院 是 否 9、您是通过何种方式知道养老院的 电视广告 路牌广告 传单 广播、报纸、杂志 商店内广告 路过那家养老院 其他 10、您将来的工作地点是否和家中老人居住于同一城市是 否
11、您认为在赡养父母方面面临最大压力是哪方面收入 性格差异或代沟差异 对自己工作产生的影响 自我责任意识 12、您觉得养老院建在何处更为合适 郊区 城区 市外风景区 13、您认为是否需要继续建设更多的养老院？ 需要 不需要 不好说 14、您认为养老院是否有利于老人安度晚年？ 是 否 不好说 15、您认为养老院的员工年龄是否应该有限制 是 否 16、如果对员工年龄有限制，应该青年化还是中年化青年化 中年化 17、您认为护工的技能更重要还是品行更重要 技能
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名： ______ 受访者电话： ________ 子女电话： _________ 户籍地： __________________ 现居住地： _______________________ 本人及家庭情况 4. 儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（ A 5.请问您个人每月的总收入是多少元? 1. 5000 以上() 2. 3000-4999() 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A 6.请问您现在有多少个子女? A 1. 受访者性别：1. 男（） 2?女（） A 2. 请问您家年龄在 60岁及以上的成员有几人? 1. 1人（） 2. 2人（ 3. 3人及以上 A 3. 请问您的年龄: 1. 60-64 () 2. 65-69 ( ) 3. 70-74 () 4. 75-79 () 5. 80以上 A 4. 与您同吃同住的家庭成员有: 【可多选】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（ 6.其他亲戚（） 7.独居（） 3. 2000-2999()
现有子女_________ 人；其中儿子 _________ 人；女儿 ____________________ 人。 A7.请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 _____ 人 2.在本社区生活 ________ 人 3. _________________ 在外城区生活_____________ 人4?在外城市生活_________________ 人 A8.请问您的子女每月给您生活费吗？ 1?给一些，平均每月______ 元左右2?几乎不给3?完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1?能（）2?不能（）3?还不需要（） A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1?能（）2?不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1?很宽裕（）2?比较宽裕（）3?大致够用（） 4. 有些困难（）5?很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1?完全自理（）2?部分自理（）3?不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1?子女或孙子女照料（）2?亲戚照料（）3?配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（）5?请保姆或钟点工照料（） 6其他（）
养老问题的调查问卷精编版
养老问题的调查问卷文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是成都理工学大三的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。 接受问卷调查者的性别【】男【】女 1.请问您的年龄 【】55岁以下 【】55——60岁 【】60——70岁 【】70——80岁 【】80岁以上 2.您的文化程度是 【】小学及以下 【】中学 【】大学或专科以上 3.您的婚姻状况 【】未婚 【】初婚有配偶；
【】再婚有配偶 【】丧偶 【】离异 4.您现在的经济来源是 【】工作收入 【】退休金 【】子女供给 【】政府生活补助 【】无收入来源 5.您是否参加体育锻炼 【】很少参加 【】偶尔参加 【】经常参加 【】每天都参加 6.您参加的运动项目是（可多选） 【】散步 【】爬山 【】广播操 【】扭秧歌 【】球类运动 【】气功、武术 【】器械运动
【】其它 7.您参加的其它活动有（可多选） 【】看电视 【】读书看报 【】养宠物 【】老年大学学习 【】种菜、养花 【】聊天 【】做家务 【】打麻将、打扑克 【】宗教活动 【】其它 8.您认为您的健康状况如何 【】很好【】较好【】较差【】很差9.请问你是否担心自己今后的养老问题 【】非常担心 【】比较担心 【】不大担心 【】暂时没考虑这个问题 10.您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：