供应室医院感染管理考核标准[1]
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供应室医院感染管理考核标准(100分)
考核时间：得分：
门诊医院感染管理质量考核细则
门诊医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分 一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分 一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分 16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分 检查人科室年月日
医院感染管理系统要求规范
医院感染管理规范 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。 医院感染预防与控制 医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在 医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训 主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。
专题讲座内容： 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进 提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科
医院感染管理规范 (1)
医院感染管理规范 第一章 总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等 法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在 的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的 规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、 消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和 控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
完整版~医院感染管理制度汇编(使用版)
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职
职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。
医院感染管理检查标准及要求
分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处
医院感染管理规范(试行)
医院感染管理规范（试行） 卫生部（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下： 医院感染管理组织 一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责： １．拟定有关医院感染管理政策。 ２．建立健全全国医院感染监控管理网络。 ３．拟定有关医院感染管理规范。 ４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。 ５．组织医院感染管理人员的培训工作。 ６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。 二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织 各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责： １．组织实施国家有关政策法规。 ２．制定本地区有关医院感染管理政策。 ３．建立本地区医院感染监控管理网络。 ４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。 ５．组织本地区医院感染管理的培训工作。 ６．根据本地区存在问题，开展调查研究。 三、医院感染管理委员会（组） 各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责： １．制定全院医院感染控制规划及管理制度。 ２．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。 ３．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。 ４．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。 ５．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。 ６．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。 ７．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。 四、医院感染管理科（专职人员） 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作： １．制定医院感染管理计划，并组织实施。 ２．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。 ３．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 ４．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。 ５．协调各科室间医院感染各项工作。 ６．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。 ７．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。 ８．医院感染的在职教育。
医院感染管理考核标准
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分） 项目标准要求标 分 评分方法 计 分 医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制 领导小组 2、有兼职质控员 3、科室有院感知识培训每年2 次以上。 2 2 2 查小组会议记录，缺一次扣1分 2
严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）1、消毒隔离制度上墙和各项 管理制度完善。 2、严格执行无菌操作规程 3、压脉带一人一用一消毒 4、按时更换消毒液 5、人人掌握一般消毒液的配 制方法 6、病人的体温计应专人专用 7、每月进行一次：配制室、 换药室的空气、无菌液、消毒 液、无菌物品、物表、医护人 员的手细菌培养 8、无菌包保存七天，从灭菌 当日算起 2 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 1、无制度或不上墙一项不合格扣 1分。 2、操作一项不规范扣1分。 3、压脉带未一用一消毒，发现一 次扣1分。 4、查消毒液更换登记本，发现未 登记或造假扣1分。 5、抽查医、护、卫生员各一人， 提问消毒液配制方法，回答不准确 每人每次扣1分。 6、体温计未专人专用，发现一次 扣1分 7、未按月采样一次扣5分，如采 样项目不全，每缺一项扣1分，结 3
9、洗手设施和洗手程序符合规范 10、配制室和换药室每日空气消毒一次。 11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。2 果不合格必须重做并查原因，有记 录可查。8、发现一个过期包扣2分。 9、洗手设施和洗手规范一项不合 格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。 12、换药室分区不明确和无菌液不 规范操作扣1分。 院内感染病例报告和死1、发现医院内感染病例于24 小时内报告院感办 2、医院感染率要控制在8%以 下，漏报率低于20%。 3、死亡病例于一周内上报。 1 1、查在架病历，发现一例未报 扣5分，迟报一例扣2分，漏报 大于20%扣3分。 2、死亡病人漏报一例扣5分。 4
2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]
医院感染管理质量考核标准
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清 洗消 毒，湿化液为无菌水。 16、雾化吸入面罩、管道每人一更换， 每 天清洗消毒后干保存。湿化液每日 更换无菌水。 17、体温表用后500mg/L 含氯消毒液 浸 泡，清水冲净晾干备用。体温表容 器每日清洁，每周浸泡消毒。 18、压脉带用后500mg/L 含氯消毒液 浸 泡，清水冲净晾干备用，一人一用 一消毒。 19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有 记 录；每周擦拭一次有记录；有更换 灯管日期记录；累计时间记录。 20、进行各种操作前洗手，戴帽子、 口 罩，洗手方法正确。 21、治疗室、换药室、处置室空气每 日消 毒并记录；地面清洁，湿式清扫。 22、查房车、治疗车、换药车上应配 备速 干手消毒剂。 23、治疗车、换药车上层为清洁区， 下层 为污染区。治疗车配有快速手消 毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 24、无菌物品专柜放置。 25、灭菌包标识明确。 26、持物筒、钳每4— 6小时更换一次 （遇污染随时更换）。使用中的碘酒、 酒精密闭保存，消毒液每周更换 2次， 容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日 期、时间，一经打开，使用时间W 24 小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉 球、纱布等）一经打开，使用时间W 24小时，提倡使用小包装。 27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染 伤口、隔离伤口依次进行；特殊 感染伤口就地隔离，处置后进行终末 消毒，不得在治疗室、换药室处置。 28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭， 治疗 巾每日更换并注明启用日期。 29、抽出的药液、开启的静脉液体须 注明 时间，超过2小时不得使用，抽 出的药液须放入盘布内。 30、静脉注射执行一人一止血带一消 消毒 隔离 与灭 15、一项不符合要求扣 1分 16、一项不符合要求扣 1分 17、一项不符合要求扣 1分 18、一项不符合要求扣 1分 19、一项不符合要求扣 1分 20、一项不符合要求扣 1分 21、一项不符合要求扣 1分 22、缺一项扣1分 23、一项不符合要求扣 1分 24、一件物品未按要求放置 扣 1分 25、一项不明确扣1分 26、一项不符合要求扣 1分 27、一项不符合要求扣 1分 28、一项不符合要求扣 1分 29、一项不符合要求扣 1分 30、一人次未执行标准扣 1 30
病区医院感染管理规范完整版
WS/T 510—2016 2017.6.1实施 病区医院感染管理规范 1 范围 本标准规定了病区医院感染管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒剂灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒剂灭菌效果监测标准 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T 312医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范
WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2病室（房） 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3床单元 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求
医院感染管理质量控制考核督查表
考核项目 一、医院感染管理组织（5 分） 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分） 医院感染管理质量控制考核督查表 考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣 施。 1、有规章制度并组织学习落实。 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2 小时/年 分 3、参加院内感染培训及考试 三、院感病例监测 （10 分） 四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时 内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项 感染病例相关的辅助检查 1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药 放在一起） 院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1 小分 缺、漏报每例扣 3 分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 一项一次不合格扣 2 分 消毒记录漏填一次扣0.5 分
1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm， 五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用，开启后使用时间不得超过 24 小时 1、在有效期内使用一项不合格扣 1分 六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分） 用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离 墙壁 5cm 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面 5cm 七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间， 药品无开启时间扣 2 分 分）起之 2 小时后不得使用， 药品超时扣 1 分 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用， 昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分 八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分 3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分 及手卫生（ 10 分） 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分 子口罩并洗手，方可入内
医院感染管理奖罚制度(可用)
医院感染管理奖罚制度 （一）、【制度和考核标准】：按照《医院感染管理办法》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。 （二）、【督导检查】：由医院感控办按照《坪山新区人民医院医院感染管理考核细则》具体落实。 （三）、【奖励】： 1、科室感控医师、护士熟练掌握感控知识及技能，认真履行职责，按时组织科室感控质量考核及感控知识学习并记录，每季度每人奖励100-300元。 2、24小时内上报医院感染病例，经感控办确认为院感病例，1例奖励10元，迟报不奖励。 3、市、区医院感染管理质量检查中受到表扬的科室，经医院感染管理委员会讨论确认后予以奖励500元。受到表扬的个人，奖励200元。 （四）【处罚】： 一、医院感染病例监测 1、漏报医院感染病例1例扣罚责任人50元。出现医院感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任科室500元，造成严重后果者，交由医院感染管理委员会处理。 二、消毒隔离 1、未在规定时间做空气培养，扣罚责任科室50元。
2、未按规定监测消毒液浓度或更换消毒液，扣罚责任科室50元；专职人员检查时发现浓度不达标，扣罚责任科室50元。 3、未按时监测紫外线灯强度或擦拭紫外线灯，扣罚责任科室50元，专职人员检查时发现强度不够或不亮，扣罚责任科室50元。 4、未按规定对灭菌器进行监测，扣罚责任科室50元。 5、市、区疾控中心环境卫生学及消毒灭菌效果监测中，一项不合格扣罚责任科室100元。 6、本院环境卫生学及消毒灭菌效果监测中，一项不合格扣罚责任科室50元。 7、发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任科室50元。 8、未对传染病患者或多重耐药菌感染或定植患者采取正确的消毒隔离措施，感控专职人员指出后拒不采取整改措施者，扣罚责任科室100元。 9、违反无菌技术操作原则，屡教不改者，扣罚责任人100元。 10、违反其他消毒隔离制度，屡教不改者，扣罚责任人100元。 三、职业暴露与防护 1、科室配备防护用品不齐全者，扣罚责任科室100元。 2、未按要求使用防护用品者，扣罚责任人50元。 3、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。 四、医院感染知识培训 1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。
2017医院感染管理新规范考核试题
《医院感染管理新规范》培训考核试题 一、单选题（共10题，每题5分） 1.医院感染管理三级组织包括：（） A.医院感染管理委员会 B.医院感染管理办公室 C.临床科室医院感染管理小组 D.以上都是 2.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过（）小时，干罐储存无菌持物钳使用时间不超过（）小时。 A．6，4 B．8，6 C．12，4 D．24，4 3．手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前（）（剖宫产手术除外）。 A．即刻 B．15~20分钟 C．30~60分钟 D. 2小时 4．新建、改建病房宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（）ｍ。 A．0.3 B．0.5 C．0.8 D．1 5．临床科室医院感染管理第一责任人为：（） A．院长 B．主管院长 C．感染办D．临床科主任 6. 应根据药品说明书的要求配置药液，（） A．提前5分钟配液B．现用现配 C．提前十分钟配液 D．提前半小时配液 7.职业暴露的原因有（） A．意外伤害 B．未按要求实施防护 C．医疗废物分类不规范D．以上都对8．在医疗诊治活动中高度危险性物品，应选用什么处理方法（） A. 消毒法 B．灭菌法 C．清洁处理 D．清洗处理 9．医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器（）A．1/3 B．1/2 C．1/4 D．3/4 10．经空气传播疾病是由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（ )，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。 A.>0.8m B.>1m C.>1.2m D.>1.5m 二、多选题（共8题，每题5分） 1．怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对（）等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 A．空气 B．物体表面C．医务人员手D．使用中消毒剂 2．病区医务人员应按照要求配合医院感染管理部门开展医院感染相关监测，包括（）等。A．医院感染病例监测 B．医院感染目标性监测
医院感染管理制度 标准
- 1 - 医院感染管理制度 医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，- 2 - 转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 门诊、急诊感染管理制度
基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则
基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订） 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织建设 10 1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分 三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基
医院感染考核标准
==== 医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 扣分办法分值考核标准及检查内容扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。差一项扣2分10分差一项扣医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5 2.1 防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗3.差一项扣1分5病人前后要洗手或手消毒。 严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面
物表有污染时，及时清理消毒；治疗4. 84”71分一项做不到扣室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“ 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压5.5分一项做不到扣6计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品发现一次不规范扣1分7必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 一项（次）做不到扣17.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%6”液拖地一次。“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84分 差一项扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6 发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡9.差一项扣1分8和上报工作，同时做好终末消毒。一项不
合格扣一分8对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 不合格、差一项扣111.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。分5 差一项扣12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。0.5分5 不合格、差一项扣1分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5 差一项扣做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 14.0.5分6 220%合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过15.分。一项达不到扣6 ====== ====
医院感染考核标准
医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分 医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5差一项扣 1分 2. 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 5差一项扣1分 病人前后要洗手或手消毒。 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”7一项做不到扣1分 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 6一项做不到扣5分 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 7发现一次不规范扣1分 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1% 6一项（次）做不到扣1 “84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 8差一项扣1分 和上报工作，同时做好终末消毒。 8一项不合格扣一分对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。5差一项扣0.5分 13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。6差一项扣0.5分 15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。6一项达不到扣2分
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则 项目基本要求缺陷内容扣分 标准 门诊医院感染管理 保持环境清洁。每日清洁桌面、地面， 被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表 面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表卫生不 符合要求 2、紫外线灯管表面有灰尘 3、卫生工具未分区使用 0.5分 0.5分 0.5分 感染病人自体采集的血液应隔离储 存，并设明显标志。 1、未隔离储存 2、无隔离标志 1分 0.5分 采血时做到一人一针一管一带一消 毒。 未执行一人一带一消毒0.5分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换2次，同时更换消毒液，并注明 启用时间。 1、未按时更换消毒容器及 消毒剂1次 2、未注明启用时间 0.5分 0.5分 消毒药械及一次性使用医疗卫生用品 在有效期内按要求使用，无相应过期物 品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖， 3、有过期的消毒、灭菌剂 及一次性使用医疗用品 1分 0.5分 1分 医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用 后的一次性用品、废血和血液污染物按 《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处 理，包装容器符合要求，交接双签字。 1、未按要求分类收集1 次 2、未实行交接双签字 3、未加强医疗废物管理造 成流失或感染扩散 0.5分 0.5分 2分 妇科感染管理 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1 次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表不符合 要求 2、紫外线灯管表面有灰尘 3、卫生工具未分区使用。 0.5分 0.5分 0.5分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒、灭菌剂 及一次性使用医疗用品 1分 0.5分 1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5分 使用的无菌镊或持物钳采用干缸保 存，有效使用时间4小时，每台手术更换， 如手术时间超过6小时应按6小时更换一 次。 未做到每台手术更换 1 科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失 效期及责任人签名，必须在有效期内使 用。 1、无菌包外标识不明确缺 1项 2、发现无菌包1个过期 0.5分 2分
2019年医院感染质量检查标准
WORD格式 目录 一、医院病区医院感染质量考核标准 二、手术室医院感染质量考核标准 三、供应室医院感染质量考核标准 四、产房人流室医院感染质量考核标准 五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、理疗医院感染质量考核标准 七、检验科医院感染质量考核标准 八、医疗废物质量考核标准 九、洗手操作考核表 十、外科洗手操作考核表 十一、手卫生依从性调查表 十二、手卫生规范监督检查表 十三、安全注射观察表 十四、2019年院感零容忍项目 附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
一、医院病区医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间： 一级项目分值二级检查项目减分减分原因 按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录 资料管理8 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人） 无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期 严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一 洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用 消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求 碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、 酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。 给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内 的水为灭菌蒸馏水，每日更换。 吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一 人一用一换。 清洁消毒灭菌管理36 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。 紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录 治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角 医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好 采用小包装。 治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗 垃圾桶。压脉带 无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清 洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿