病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　

１．分型概念　

病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。　

病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　

Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。　

Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。　

Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。　

Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。　

２．分类方法　

为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。　

根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　

⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例；

⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功

能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　

⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　

⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　

⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　

⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　

⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　

⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　

⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　

⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。　

根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。　

３．分型方法　

⑴　首先根据首页分类法分出ＣＤ型病例，ＡＢ型病例则根据入院时情况即可简单分型；　

⑵　ＣＤ型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；　

⑶　判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；　

⑷　不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自

诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于Ａ、Ｂ、Ｃ型病例的诊治。Ｄ型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。　

⑸　病例初步分型由主管医师以及上级医师在顾客出院时完成，在首页上做出标记。病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。　

⑹　各医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各型病例的三年平均值为宜，并公布全院各科室，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。　

⑺　病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、ＣＤ型病例率、平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。　

⑻　有条件的医院可在医院ＨＩＳ或病案管理系统中安装病例分型质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。　

４．专科分型标准　

为了便于对临床上某些专科ＡＢ型和ＣＤ型病例进一步分型，根据专科特点提出以下专科分型标准，供临床分型参考。　

⑴　外科　

Ａ型：诊断明确的择期一、二级手术病例；　

无明显活动性出血的单纯软组织创伤；　

入院时已确诊的非手术顾客；　

术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例。　

诊断明确的骨病非手术病例；　

肢体骨良性小肿瘤／骨病手术病例；　

肢体骨折术后处理病例；　

择期截指／趾手术病例。　

Ｂ型：２４小时内实施手术的普通急诊病例；　

生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤；　

无颅内出血的头部创伤病例；　

非手术处理的急腹症病例。　

无并发症的肢体及锁骨胸肋骨骨折病例；各类肢体关节脱位及组织损伤病例；　

急诊截指／趾手术或断指再植手术病例；手／足部创伤清创吻合手术病例；　

非手术处理的骨病急诊病例。　

Ｃ型：择期三、四级手术病例；　

诊断为内部脏器肿瘤的非手术病例；　

生命体征稳定的复合创伤；　

；　

合并手术绝对禁忌症的非手术病例；　

探查手术病例；　

多学科协作择期手术病例；　

术后辅助治疗的恶性肿瘤病例；　

合并创伤并发症的肢体骨折病例；　

头部／躯干骨病手术病例；　

生命体征稳定的躯干部骨折病例；　

肢体／躯干矫形置换手术病例；　

骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例；　

肢体／骨／皮瓣移植手术病例。　

Ｄ型：恶性肿瘤根治手术病例；　

入院２４小时内急诊三、四级手术病例；　

生命体征不稳定的创伤病例；　

颅内、脊髓血肿或肿瘤手术病例；　

心胸手术病例；　

器官移植手术病例；　

围手术期发生临床意外的手术病例；（非医疗因素）血管介入治疗手术病例；　

量子学刀（ｒ刀、中子刀、超声刀等）手术病例。　

骨恶性肿瘤手术病例；　

生命体征不稳定的复合骨折病例；　

合并创伤并发症的躯干部骨折病例；　

合并创伤并发症的截肢手术病例；　

断肢再植手术病例。　

⑵ 妇产科　

Ａ型：正常分娩或无严重并发症的产前／产后期病例；　

择期剖宫产／异位妊娠手术病例；　

女性生殖系统炎症病例；　

子宫良性病变或功能性异常病例；　

计划生育手术病例。　

Ｂ型：急产／早产病例；　

异常分娩或急诊剖宫产病例；　

生命体征稳定的产后出血病例；　

异位妊娠破裂手术病例；　

Ｃ型：女性生殖系统良性肿瘤手术病例；　

高危妊娠病例；　

女性生殖系统恶性肿瘤的非手术病例；　

女性生殖系统多部位严重感染病例。　

Ｄ型：生命体征不稳定的围产期病例；　

胎儿宫内异常（胎位异常除外）的异常分娩病例；女性生殖系统恶性肿瘤根治手术病例。　

⑶　儿科　

Ａ型：普通感染性病例；　

儿童营养缺乏性病例。　

Ｂ型：小儿高热／昏迷病例；　

儿童急性传染病病例；　

儿童呼吸道梗阻性病例。　

Ｃ型：新生儿生命体征稳定的病例；　

儿童先天性／遗传性疾病；　

儿童免疫性／结缔组织疾病；　

儿科多部位严重感染病例。　

Ｄ型：新生儿缺氧／出血性疾病病例；　

儿童恶性肿瘤病例；　

生命体征不稳定的其他儿科疾病。　

⑷　内科　

Ａ型：普通感染性（细菌／病毒／寄生虫）病例；　

诊断明确的功能性疾病；　

诊断明确的内分泌／营养代谢性疾病；　

非特异性炎症病例；　

无并发症的早期心脑血管疾病。　

Ｂ型：急性传染病病例；　

生命体征稳定的活动性出血病例；　

各种因素所致的呼吸困难病例；　

肢体血管梗阻／栓塞病例；　

各种因素所致的急性疼痛病例。　

Ｃ型：伴有脏器功能减退的器质性疾病；　

神经系统炎症／变性疾病；　

结缔组织／免疫性疾病；　

各种精神性疾病；　

各种严重感染病例；　

非手术治疗的恶性肿瘤病例。　

Ｄ型：各种因素所致的休克病例；　

脏器血管梗阻／栓塞／出血病例；　

心脑血管疾病／内分泌疾病危象；　

急性器官功能衰竭病例；　

各类急性中毒病例。　

５．分型费用监控　

通过病例分型管理，可以采取设置同型病例的医疗费用上限方式控制费用的增长。即能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医疗费用的效益。　

Ａ型病例多为中青年，病情单纯或为慢性病，只需做一般处理，医疗行为较为简单，但平均住院日可能较长，医疗费用可能较Ｂ型高；　

Ｂ型病例为单纯急症病例，需作紧急处理，但好转快，住院日短，医疗费用可能最低；　

Ｃ型病例病情复杂，多为老年，需慎重研究或会诊处理，住院日较长，医疗费用较高；　

Ｄ型病例危重复杂，多有生命危险，需积极抢救处理。住院日可能较Ｃ型短，但医疗费用最高。　

根据以上特点可制定相应的病例分型费用控制标准，据国内大宗病例研究，一般超标病例仅占同型病例的１０－２０％，因此，在质量费用监控上只要抽查１０－２０％的病例即可。　

６、分型质量监控　

分型质量监控是通过病例分型管理，在ＣＤ型病例分类中，分析病例的疾病转归，用ＣＤ型病例转归率来表达医疗机构救治疑难、危重病例的技术水平。ＣＤ型病例转归率是医疗服务质量高位运行的客观指标，ＣＤ型病例转归率越高，表明质量水平越高。通过分型质量监控既反映了医疗机构的工作强度，又反映了医疗机构的技术水平，解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题。　

分型质量监控操作方法：　

①疾病分型标准（Ｍ）　

分型方法和标准同上。　

②疾病转归标准（Ｔ）　

治愈：症状完全消失，器官功能恢复正常，创口愈合。慢性病主要症状消失，功能恢复正常，可作为临床治愈。　

好转：临床症状和器官功能有明显改善。　

未愈：住院治疗后症状、体征无变化或加重，器官功能无改善或有下降。　

其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的顾客。　

死亡：凡住院顾客（包括２４小时内）

亡。　

③分型和转归量化标准　

疾病分型（Ｍ）　

ＭＡＢＣＤ　

分值５４３２　

疾病转归（Ｔ）　

Ｔ死亡其他未愈好转治愈　

分值１０８６４２　

④计算转归率

将每个病历的疾病分型、疾病转归分别对应的量化分值代入公式计算后得出ＣＤ型病例转归率。　

ＣＤ型病例转归率（Ｐ）：　

Ｐ＝∑［１（ＭＴ）５０］ＮＣＤ率　

Ｎ＝抽查的病例数　

ＣＤ率＝同期出院顾客Ｃ、Ｄ型病例数同期出院顾客病例总数　

运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表运行病历检查标准评分表科室：住院号：患者姓名：病历书写者：主要诊断：入院时间：年月日检查时间：年月日评审人员：实际得分：医嘱单（10分）：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分） 2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分） 3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分） 4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分） 5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分） 6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）入院记录（20分）： 1、患者人院24小时内完成人院记录（2分） 2、按规定书写再次或多次人院记录（1分） 3、患者一般项目填写齐全（2分） 4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分） 5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。（2分） 6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）

7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分） 8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。 9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分） 10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。（1分） 11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。（2分） 12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分） 13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容（1分） 14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的.疾病。(https://www.360docs.net/doc/1d19248965.html,)几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。（2分） 15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分）病程记录（35分）： 1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。（5分） 2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分） 3、有抢救医嘱的抢救记录（2分） 4、输血病历中有输血记录（2分） 5、转出（入）及交（接）班记录（2分） 6、阶段小结（每月一次）（2分）

病例分型标准

一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点 1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。 2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。 4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的

要求。对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。 5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。 6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。二、技术要点 1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 2.病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定病历质量监控、评价、反馈制度病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。一. 运行病历评审运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

病例分型标准及方法一、疾病分型 A型、B型、C型、D型二、病例分型标准 1.病例分型基本标准 2.“四型三线”分型法

一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；

（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。（6）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。（7）病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率（大型医院>7000人的CD型病例发生

门诊病历检查标准

附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）

分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。分。查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。处理20 分 1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。 2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：术前患者知情同意书；术前常规检查须齐备；有检查、治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录，扣20 分。有治疗措施无相应记录，扣5分。治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣 5分。缺术前常规检查，扣3 分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。诊断10 分诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。缺初步诊断，扣10 分。初步诊断名称书写不全，扣3分。医师签名10 分要求医师签出能辨认的全名。缺医师签名，扣10 分。

评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分质控医师附表5：二、门诊复诊病历（100分）

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。（五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、

病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　 ⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功

能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　 ⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　 ⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　 ⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　 ⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　 ⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　 ⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　 ⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　 ⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。　３．分型方法　 ⑴　首先根据首页分类法分出ＣＤ型病例，ＡＢ型病例则根据入院时情况即可简单分型；　 ⑵　ＣＤ型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；　 ⑶　判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；　 ⑷　不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自

病历书写规范试题与答案

病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

运行病历检查标准

医院病历检查标准（一）运行病历的检查内容除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。。（二）病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录（24小时）；（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；（4）未在规定时间内完成手术记录；（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；（7）有明显涂改。（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（三）入院记录20分要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。扣分标准：未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分未按规定书写再次或多次入院记录-1分患者一般项目填写不全-0.2/项缺主诉-3分主诉描述有明显缺陷-1分缺现病史-5分主诉与现病史明显不符-2分缺既往史-2分缺个人史-2分缺月经婚育史-2分缺家族史-2分缺体格检查-5分表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况-3分缺辅助检查（无标题或内容）-2分缺入院诊断-3分缺住院医师签名-3分（四）病程记录40分要求：（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。

（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。扣分标准：未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。-10分首次病程记录缺某一部分-2分/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷-1分/部分未按规定书写日常病程记录-1分/次有抢救医嘱缺抢救记录-2分/次抢救记录内容有缺陷-1分/部分缺交（接）班记录-3分/次交（接）班记录有缺陷-1分/处未在规定时限内完成交（接）班记录-2分/次缺转出（入）记录-3分/次转出（入）记录有缺陷-1分/次未在规定时限内完成转出（入）记录-2分/次缺阶段小结-3分/次阶段小结有缺陷-2分/次缺会诊记录单-2分/次会诊记录有缺陷-1分/处缺特殊检查（治疗）的操作记录-5分特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷-2分/处缺上级医师首次查房记录-5分首次查房记录未在48小时内完成-2分首次查房记录有缺陷-1分/处危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-5分未按规定书写日常查房记录-2分/次择期手术缺术前讨论-3分缺术前第一手术者查看病人的记录-2分缺术前麻醉师查看病人的记录-2分缺麻醉记录单-5分麻醉记录有缺陷-1分/处未在规定时间内完成手术记录-10分缺术后当天的病程记录-3分缺术后连续3天的病程记录（每一天）-1分缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分

运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年月日检查时间年月日评审人员实际得分医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。2分2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。2分3、抗菌药物临床应用符合指导原则。2分4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。2分5、每行左顶格对齐，取消方式正确。1分6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分入院记录20分1、患者人院24小时内完成人院记录2分2、按规定书写再次或多次人院记录1分3、患者一般项目填写齐全2分4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。2分5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。2分6、既往史包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史1分7、个人史包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。1分8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。1分10、家族史三代人父母、兄妹、子女健康状况、死亡原因、有无同类疾病。1分11、体格检查按身体系统和器官顺序写。2分12、专科情况病

历择要各专科可根据需要记录专科特殊情况。1分13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容1分14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由含主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。2分15、医师签名上级医师在规定时间内1分病程记录35分1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。5分2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。8分3、有抢救医嘱的抢救记录2分4、输血病历中有输血记录2分5、转出入及交接班记录2分6、阶段小结每月一次2分7、会诊记录单2分8、科主任查房记录3分9、复杂危重病人术前讨论2分10、规定时间内完成手术记录3分11、病程记录医师签名1分12、特殊检查治疗操作记录3分辅检5分1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。1分3、输血病历中有输血前相关检查结果2分知情告知20分1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认3分2、手术同意书签名确认3分

病例分型质量管理及分型标准

病例分型质量管理及分型标准 1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型单纯普通型；B型单纯急症型；C型疑难复杂型；D型疑难危重型。深圳市卫生局2002年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分型标准具体规定为： A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。 B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。 2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取10项指标作为初步分型标准： ⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例； ⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例； ⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例； ⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； ⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例； ⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例； ⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例； ⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例； ⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例； ⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 3.分型方法

医院病历分型

医疗病历分型标准病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者 C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 2 .中度影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。病例（案）医疗质量评定标准单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写（无首页）。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。 5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。 11. 无麻醉记录。

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。（二）运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。（五）全院药占比控制在50%以下。果里镇中心卫生院

湖南省病案医疗质量判定标准与增补标准

省住院病例评定标准病历缺陷重度 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。 2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。 3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。 4、病案中缺本规规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规》中明确规定的时限完成各医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。 5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。 6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规，导致重度后果者。 7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗容记录，导致重度后果者。 8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。中度 9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。 10、主治医师在患者入院48小时，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。 11、入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时入、出院

或死亡记录容不符《病历书写规》要求，或超过24小时完成书写。 12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。 13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划容缺检查项目名称及治疗具体措施。 14、患者入院8小时完成首次病程记录。 15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。 16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。 17、新入院患者48小时缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院者12小时缺上级医师查房记录。 18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。 19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时完成；申请会诊的医师在会诊后24小时未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。 20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录容不符合本规要求。 21、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结容不符合本规要求。 22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录容不符合本病历书写规要求。 23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24小时完成或记录容不规。 24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。 25、住院患者死亡和住院24小时死亡后7天缺死亡讨论记录者；记录

病例分型

姓名：床号：住院号：时间：年月日时诊断评估者 1、病例分型标准：单纯型复杂型 A 型单纯普通病例：中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。一般处理！ C 型复杂疑难病例：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。慎重处理！ B 型单纯急症病例：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。紧急处理！ D 型复杂危重病例：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。积极抢救！ 2、“四型三线”分型法：中线单纯AB型复杂CD性一般处理紧急处理不需抢救需要抢救（A）（B）(C)（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型” 3、一般还可依据下列条件进行简单的分型：

(1) 年龄＞ 70岁或新生儿大多为CD型病例； (2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例。(5) 入院后确诊日期：确诊时间＞7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救：凡经抢救者为CD型病例。(8) 手术操作：急诊手术者为B 、D型，三级以上手术均为CD型病例。 (9) 会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级：I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

医院病历分型

医院病历分型-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率；页脚

病例分型标准

病例分型标准 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

病例分型标准依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型； A型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型，高于B型病例。 B型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。 D型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较C型短，费用消耗多。根据四型三线分型法，划为单纯病例AB型、复杂病例CD型。对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。 “四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例。根据卫生部2004年修定的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。分型

取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。 (1)年龄＞70岁或新生儿均为CD型病例； (2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例； (3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例； (4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； (5)入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例； (6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例； (7)抢救：凡经抢救者为CD型病例； (8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例； (9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例； (10)护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11)有三个以上诊断多为CD型病例。 (12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。第二步：在第一步分型分出CD、AB型的基础上，再根据A、B、C、D型的特点进一步分型。 (1)首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型。

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