神经外科气管切开术的护理

神经外科气管切开术的护理

【摘要】神经外科病人病情一般较重，昏迷病人比例高，常合并肺部感染，常需进行气管切开。行气管切开术后，应加强环境消毒，定期进行伤口护理，严格执行无菌技术操作，预防感染，加强气道湿化，防止脱管等情况。待病情稳定后适时拔管。

【关键词】神经外科气管切开气道湿化

前言

气管切开术是神经外科常见的治疗方式，往往请耳鼻喉科大夫来做手术操作，而其后的日常护理由护士来完成，现综述如下。

1气管切开的定义、目的及位置

气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管呼吸[1]。神经外科行气管切开术的目的一般是为了预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅，对于意识不清尤其是昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺；便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染；为机械通气提供一个封闭的通道。气管切开的位置一般在第二和第三或第三和第四气管环之间做切口，插入气管套管以形成人工通道。

2 气管切开的术前准备

首先，备齐急救药品和物品。同号气管套管、气管扩张器、换药用具及敷料、生理盐水和饱和重碳酸钠液、吸引器、呼吸机、手电筒等都应备齐，并妥为安放，以备急需。

患者的体位准备：仰卧位，肩下垫枕头，使头呈正中后仰位。

准备扩张气管切开包一个，神经外科行气管切开术的常为昏迷患者，清醒的躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气，将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%，调整呼吸机参

数，以补偿漏气。

3术后护理

3.1一般常规护理

3.1.1 环境

术后将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。

3.1.2 卧位

手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。术后应抬高床头30-45°，头部位置不宜过高或过低，但要经常变动体位，至少每两小时翻身扣背一次，防止压疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。翻身时应用轴线翻身法，使患者头、颈、躯干、四肢处于同一轴线，防止套管旋转角度过大。

3.1.3 局部伤口的护理

皮肤与套管之间的无菌纱布垫或气切垫4-6小时更换一次，每日至少更换两次，观察有无红肿、异味及分泌物，保持局部干燥。定期更换人工鼻；气管内套管每日用3%的双氧水浸泡消毒五分钟，更换前用生理盐水冲洗干净，以减少对患者的刺激。

3.2 人工气道湿化的护理

正常状态下，鼻咽、呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入的干冷空气到达肺泡时已变得温暖湿润，人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，加之呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症[2]。只有合理恰当的对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。当湿化充分时，即使没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道黏膜纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道患者的气道通畅。

3.2.1人工鼻

人工鼻又称呼吸过滤器，温湿交换器（HME）等，它将呼出气体的热量和水分收集和利用以温热和湿化吸入的气体。所应用的基本物理原理为：患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入HME的内测面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入HME内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此反复循环[3]。人工鼻的最大交换效率仅能保持呼气湿度的70%-80%。3.2.2 加热型湿化器

加热型湿化器是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化。

3.2.3纱布覆盖法

用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量，且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。

3.2.4 雾化吸入

雾化吸入法是借助高速氧气气流使湿化液形成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的[4]。目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入10分钟，避免长期雾化导致肺不张、缺氧等不良症状。临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。

3.2.5喷雾器加湿

面罩式吸氧喷雾湿化法，每隔1-2小时一次，持续15-20分钟。此法有氧气作为动力将雾化罐中湿化液或药业撞击成微细颗粒悬浮于气流中，烟雾分子较小，可以使湿化液进入较小气道，改善局部气管痉挛，消除黏膜水肿或炎症等情况。雾化面罩成本较低，在不具备输液泵的情况下可以使用。

3.2.6空气湿化

空气湿化是一种间接的湿化方法。利用加湿器来湿化空气，维持室温22℃，相对湿度60%。

3.3并发症的护理

3.3.1感染

感染是气管切开术后常见的并发症。常见的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染，此外还有严重的纵膈感染和坏死性筋膜炎。其原因主要是由于手术消毒不严或术后痰液污染造成，呼吸道未能充分湿化，黏膜干燥，分泌物潴留，污染的空气等亦成为感染源[5]。同时由于呼吸道防御机能受损，加之机体抵抗力下降，导致呼吸道清除细菌的功能降低，在此状态下病菌最容易侵入引起感染。

为了预防感染，应严格执行消毒隔离制度，雾化器一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分钟，用自来水冲洗干净晾干，放置备用。吸痰管一次性使用，口腔与气管内吸痰管严格分开。气管内套管每4-6小时取出洗刷干净、消毒。吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2%含氯消毒液50ml,防止痰液粘附于瓶底不易洗净，每周消毒一次，待病人出院后进行终末消毒。气管切开治疗盘一般24小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。此外还应严格病房管理制度，气管切开病人应住单间或监护病房，有条件者应住具有空气净化设备的单人房间，减少探视，减少不必要人员进入病房。

注意伤口的护理，气管切开术后切口感染常发生在气管切开后5-7天，气管切开局部要保持清洁干燥，切口周围用5%碘伏棉球消毒每日两次。根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数，一般1-2次每天，被痰液浸湿应随时更换。随时观察伤口有无感染迹象，如切口周围出现湿疹或红肿，可用紫外线灯照射，局部外涂百多帮，金霉素软膏等，同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力。

3.3.2脱管

多因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

处理方法：应先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气，并立即通知医生，重新插入套管。

3.3.3气道梗阻

原因多为痰栓或异物如血块等阻塞人工气道。一般处理可冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出。紧急处理应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道。

4拔管的护理

拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞尝试。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽，即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合[6]。

参考文献

[1] 张美玲.神经外科气管切开术后患者的护理[J]齐齐哈尔医学院学报，2010，31(21)：21-22.

[2] 易曼妮.神经外科气管切开患者护理体会[J]中国保健营养，2012,1（下）：3-4.

[3] 李帅.神经外科危重患者气管切开护理[J]实用医技杂志，2012,19（1）：13-14.

[4] 郭静娟.神经外科重症患者气管切开术后的护理体会[J]中国当代医药，2013，6（16）：19-20.

[5] 宋慧敏.重症监护室患者人工气道护理体会[J]临床合理用药杂志，2010,3（15）:117.

[6] 郑立学、何良爱.机械通气人工气道24例临床护理[J]齐鲁护理杂志，2010,16（11）：96-97.