2005年美国心脏学会(AHA)心肺复苏与心血管急救指南解读(二十二) 儿科基本生命支持(上)
2005年AHA 心肺复苏与心血管急救指南回顾性评价了自2000年心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR ）指南实施以来在世界范围内的研究进展,如何改进、简化复苏培训和提高复苏成功率是重点关注的问题,有效不间断胸部按压的重要意义被提到前所未有的高度,围绕这一核心,新指南对《2000年指南》的许多问题作了改进和更新。
新指南认为，为获得最好的生存率和生存质量，新指南提出儿科基本生命支持（basic life support ，BLS ）应该作为社区综合努力的一部分。包括预防措施、基本心肺复苏、快速呼叫急救医疗系统（emergency medical system ，EMS ）和紧急儿科高级生命支持(pediatric advanced life support,PALS)。这4个环节有机结合形成AHA 的儿科生存链，其中前3个环节构成儿科基本生命支持。现场目击者所做的快速有效的心肺复苏，有助于儿童自主循环和神经系统功能的成功恢复。这对呼吸骤停和室颤的影响最大,存活者其神经系统功能恢复的成功率分别可达到70%和30%,然而发生在院外的心跳骤停儿童心脏复苏成功率仅为2%～10%,且大多数遗留神经系统后遗症。其部分原因是由于目击者仅能对不足半数的院外心跳骤停患儿提供CPR 。一些研究报告指出，及时的心肺复苏能提高存活率和神经功能的恢复。
1心跳呼吸骤停的预防
导致婴儿和儿童死亡主要的原因是呼吸衰竭、婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome,SIDS)、脓毒血症、神经系统疾病和外伤。1.1外伤
外伤是儿童和青年人的主要死因,它引起的儿童
死亡数超过其他因素的总和。多数外伤是可以预防
的。需要尽力预防的儿童致死性外伤包括:车祸、步行损伤、自行车伤、溺死、烧伤、火器伤等。
1.1.1机动车外伤在美国,车祸致死占儿童死亡原因的近一半。引发车祸的主要原因有:乘车儿童缺少适当的防护措施、没经验的青少年驾驶和酒后驾车等。适当的防护措施包括:给不同年龄的儿童准备专用的座位,如为体重＜20磅(＜9kg)和＜1岁的婴儿安装面向后方（rear-facing ）的婴儿座,为1～4岁的儿童安装儿童防护装置,为4～7岁的儿童准备带有安全带的加高座椅。对于较大儿童和成人，安全气袋的救生作用远大于其危险性。对于＜12岁儿童，儿童安全气袋相关性伤亡大多数发生在坐在前排座位以及使用与年龄不相匹配的防护措施。
车祸更多是由青少年驾驶员所致,尤其是驾车的前两年的危险性最大。车上有儿童和夜间开车也会大大增加车祸的危险。其它危险因素还包括:未系安全带、酒后开车、超速和野蛮驾驶。
1.1.2步行外伤步行外伤占车祸伤的1/3。外伤通常发生于儿童在街道中飞奔、横穿交叉路口和从公共汽车上下车时,因此对街上儿童的密切监管是非常重要的。
1.1.3自行车外伤每年因自行车撞击而受伤的儿童和青少年接近200000人次,其中有近150人死亡。头部外伤是自行车相关性伤亡的主要原因。据估计,戴自行车头盔可使头部损伤严重程度降低80%以上。1.1.4烧伤大约80%与失火及烧伤相关的致死是由于房屋失火和烟雾吸入所致。烟雾探测器是最有效的预防火灾伤亡的设施。70%的死亡发生在没有安装功能正常的烟雾报警器的家庭。
1.1.5火器伤在所有工业化国家中,美国的火器伤发生率最高,比其他国家高两倍。其中儿童和青少年死亡数最高,在儿童中火器伤最容易致命。家中存有
作者单位：100101北京，中国人民解放军306医院儿科
通讯作者：钱方毅，100101北京，中国人民解放军306医院，电话：
010-********，E-mail:qian_fangyi@https://www.360docs.net/doc/326121024.html,
作者简介：郑成中，博士，主任医师，主任
·复苏与心血管急救·
2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南解读（二十二）
儿科基本生命支持(上)
郑成中尹小梅译
钱方毅李宗浩审校
【中图分类号】R720.597
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6966（2008）07-0414-03
? 414 ?
ＣＨＩＮＡ ＪＯＵＲＮＡＬ ＥＭＥＲＧＥＮＣＹ ＲＥＳＵＳＣＩＴＡＴＩＯＮ ＡＮＤ ＤＩＳＡＳＴＥＲ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｊｕｌｙ ２００８，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．７
中国急救复苏与灾害医学杂志2008年7月第3卷第7期
枪支增加了青少年和成人的自杀和杀人的可能性。虽然自1995年到2002年总的火器伤死亡数下降,但枪杀仍然是美国黑人青少年的主要死亡原因。
1.2婴儿猝死综合征
SIDS是指尽管经过全面检查（包括做了尸体解剖）分析仍不能明确病因的1岁以下婴儿的突然死亡。发病的高峰年龄在2～4个月龄。SIDS的病因仍不清楚,但已知的危险因素包括俯卧位睡姿、睡软床、被动吸烟等。自从1992年美国开展仰卧位睡姿公众教育活动以来,婴儿猝死综合征的发生率已经下降40%。这个活动的目的是教育父母尽量让婴儿采取仰卧位睡姿,不要采取俯卧位或侧卧位睡姿。
1.3淹溺
淹亡在小于5岁的儿童意外伤害致死主要原因中排第2位,在青年人致死原因中排第3位。大多数儿童是在无人监管时掉入游泳池中淹死的，青年人更多是在湖泊和河流中游泳和划船时淹亡的。淹亡是可以预防的，如在游泳池周围设置隔离栏(隔离栏的门是自动关门并自动上锁),或在水中、水上或附近时穿戴救生漂浮器具（救生衣）。
2婴儿和儿童基本生命支持操作流程
新指南中婴儿是指除新生儿以外的1岁以内小儿。对于非医疗专业救生员，儿科基本生命支持指南“儿童CPR”主要适用于1～8岁儿童，对于医务人员适用于新生儿期以后至青春早期。关于对婴儿、儿童及成人的心肺复苏时，在对心脏呼吸骤停病因学解释和推荐的操作流程方面，对于专业和非专业救助人员有不同的要求，见新指南“CPR概论”部分。
BLS包括一系列技能及不同步骤,但是常常应同时进行,如开始CPR和启动EMS,特别是现场救助者多于1人时,图1为儿科BLS流程图。
2.1救助者和受害人的安全性
必须强调的是确保环境对救助者和受害者都是安全的,只有在确保受害者安全时才能搬动。虽然从理论上讲，实施CPR过程中可能增加救助者感染性疾病传播的危险,但危险性非常低。
2.2检查反应(流程图中长方框1)
轻拍患儿并大声呼喊“你好吗？”,或者叫患儿的名字(如果你知道他的姓名时)。观察患儿的反应，如果小儿有反应,能回答或活动身体,迅速检查儿童是否有受伤或需要医学救助,必要时,应马上启动EMS,并迅速回到患儿身边，时时观察患儿的情况。若患儿有呼吸窘迫，应使他们保持有利于呼吸通畅的最适宜的体位。
新指南强调，如果儿童无反应或无任何活动,马上呼叫帮助和开始CPR。如果只有你一个人单独施救,完成CPR5个循环(大约2min)，1个循环的CPR是胸部按压30次，2次呼吸。然后启动EMS,取出自动除颤仪（automatic external defibrillator,AED）。如果只有你
一个救助者而儿童没有创伤的证据,你可以携带着儿童打电话,EMS调度员会告诉你如何进行CPR。如果有两个以上的救助者,应立即启动EMS,获取AED(如果儿童在1岁以上),继续CPR。如果怀疑患儿有创伤存在,另一位救助者应帮助固定患儿的颈椎(见后)。如果因安全原因需要搬动患儿时,应保护其头和身体，尽量减少颈部的转动、弯曲、扭动。
2.3启动EMS系统，获取AED(流程图中长方框2)
如果心跳骤停突然发生并被目击(例如,运动员在运动场突然倒下),新指南明确指出：仅有一个救助者时，应在进行CPR之前,立即拨打电话迅速启动EMS系统,获取AED(如果儿童在1岁以上),然后回来进行CPR 及使用AED,这对于非专业医务人员救助者是理想的做法。但是，一般来说,对于一个非医务人员救助者，1
单人救助：如有人突然虚脱，立即拨
打急救电话，要求获得AED
2
发现患者不动或无应答，立即拨打急救
电话，要求获得AED
开放气道，检查呼吸
3
如果没有呼吸，行人工呼吸2次，使胸
廓抬起以确保呼吸有效
4
如仍无反应，检查脉搏，在10s内确定
有无脉搏
5
每3s给1次呼吸，每2min
重新检查脉搏一次
5A
有脉搏
单人复苏：心脏按压30次，人工呼吸2次，用力
并快速按压（100次/min），按压后让胸廓完全
弹回，尽量减少按压停顿时间
双人复苏：按压心脏15次后，给人工呼吸2次
6
无脉搏
如果仍无反应，拨打急救电话，施行体外自动除颤。＜1岁：继续心肺
复苏，直到有高级生命支持取代或患儿可活动；＞1岁：继续心肺复苏，
5个循环后使用体外自动除颤。对目击的突然虚脱患儿，一旦得到体
外自动除颤器应尽快除颤
7
＞1岁儿童：检查心律，是否属可电击复律的心律？
8
电除颤1次后，立即重
新开始心肺复苏5个
循环
立即继续心肺复苏，每5个循环后
检查心律1次，直到获得高级生命
支持，或患儿开始可活动
可电击复律
910不可电击复律
图1儿科基本生命支持流程图
? 415 ?
给予简化的CPR技术指导，在电话启动EMS和获取AED之前对婴儿或儿童患者进行CPR5个循环(大约2min),也是可以接受的。如果有两个以上的救助者, 1人开始CPR,其他救助者应立即启动EMS,获取AED。
2.4受害者的体位
如果受害者无反应，应保持受害者仰卧位,放置于一平坦、硬质的表面，比如结实的桌面、地板或地面。如果必须搬动受害者,应尽量减少其头和颈部转动和扭动。
2.5开放气道及评估呼吸(流程图中长方框3)
对于无反应的婴儿和儿童,后坠的舌头可能会阻塞气道,因此救助者应设法开放气道。
2.5.1对非医务人员对非医务人员救助者开放气道时，要求采用仰头抬颏手法(IIa级)。托颌法因其难以掌握和实施,常常不能有效的开放气道,还可能导致脊柱损伤,因而不再建议非医务人员采用(IIb级)。
2.5.2医务人员对于无头部或颈部外伤者，医务人员可以采用仰头抬颏手法开放气道。约2%的钝性外伤患者伴有脊柱损伤,需到急诊室进行急症脊柱摄像。在颅面部外伤、Glasgow昏迷评分小于8或两者并存的患者中此危险性增加3倍。如果医务人员怀疑颈椎损伤,开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法(IIb级)。因为开放气道在CPR中是最重要的维持有效的气道通气手段(I级),如果托颌手法无法开放气道,则应采用仰头抬颏手法。
2.5.3检查呼吸(流程图中长方框3)气道开放后,在10s内，迅速检查患者是否存在呼吸,通过观察胸廓节律起伏和腹部运动,听鼻、口的呼吸声和感觉对你面颊部是否有呼气等方法来检查呼吸。周期性喘息（或称濒死喘息）不是有效的呼吸。如果儿童有呼吸但无创伤的证据,将儿童侧卧,以保持呼吸道通畅减少吸入的危险性。
人工呼吸(流程图中长方框4)如果儿童没有呼吸或仅有偶发的喘息，非医务人员施救者应使患儿保持气道通畅,给予两次人工呼吸。对于医务人员施救，要求保持气道通畅,给予两次呼吸,确信呼吸是有效的(胸廓起伏),如果未发现胸廓起伏,重新摆放头部位置,更好地密封口鼻,再试一次。移动儿童的头部到一个较好的位置以得到理想的气道开放和有效的人工呼吸,这是必要的。注意新指南不再推荐深吸气的做法,只是正常吸气,强调有效的人工呼吸(胸廓起伏)。在婴儿,应用口对口鼻方式(Ⅱb级,证据水平7),儿童应用口对口呼吸。
2.5.4操作手法评价在婴儿,如果有效地密封口鼻有困难时,可尝试口对口或口对鼻方式进行通气。如果采用口对口方式,捏住患儿的鼻孔,如果采用口对鼻方式,关闭口腔。无论采用哪一种方式,应肯定做人工呼吸时有胸廓起伏。2.5.5人工呼吸防护装置虽然口对口呼吸是安全的，一些施救者（包括医务人员和非医务人员）不愿意直接进行口对口呼吸,而更愿意通过采用人工呼吸防护装置进行口对口人工呼吸。防护装置可能不会减少传染的风险,某些情况下还可能增加气流阻力。如果使用防护装置,不要因此延误人工呼吸。
2.5.6球囊—面罩通气(医务人员)球囊—面罩通气与气管插管一样有效，如果只需短期通气，气管插管相对更安全。但是前者技术要求更高,必须经过反复培训,内容包括面罩大小选择、开放气道和正确安放并紧贴覆盖于儿童脸部、给予足够通气和对通气有效性的评价。在院外,如果转运时间不长,对于婴幼儿应优先应用球囊—面罩通气供氧而不是气管插管（IIa级）。应该提请注意的是:250ml新生儿型的通气面罩不能为足月儿和婴儿提供足够潮气量,也不能保证较长吸气时间,所以复苏面罩至少应有450～500ml容量。自动膨胀性复苏囊一般只是使用室内空气,除非有供氧设备，接上氧气,氧流量达到10L/min时,氧浓度为30%～80%,与潮气量及最大吸气流速有关。为得到较高氧浓度(60%～95%),建议接上贮氧袋,使氧流量达10～15L/min,成人需至少15L/min,以保持贮氧袋膨胀。2.5.7注意事项避免过度通气,应用一定的压力和潮气量,保持胸廓起伏,每次呼吸1s以上,避免迅速而强力的人工呼吸。①发生心跳骤停患者,在没有人工气道的情况下，在30次胸部按压(1个救助者)或15次胸部按压(2个救助者)后采用口对口或面罩给予2次通气；
②如果现场采用高级人工气道(如：气管插管,食道气管联合式导气管,或者喉面罩气道通气),救助者不必再进行“CPR”循环,救助者应以100次/min的速率对患者进行胸部按压，同时可以不间断进行人工通气（8～10次/min）。如果有2个或更多的救助者应每2min交换操作一次,以防止实施胸部按压者疲劳,导致胸部按压质量及效率降低；③如果受害者有明确的心脏搏动(例如：有脉搏)但是没有呼吸,给予12～20次/min 人工呼吸(每3～5s1次呼吸)。
医务人员在CPR过程中常常导致患者过度通气,特别在使用高级人工气道的情况下更易发生。过度通气是有害的,由于其能导致胸内压升高,使静脉回流减少，降低心搏出量,从而降低冠脉血流和脑灌注。在有小气道梗阻的情况下，引起空气潴留和气压伤,增加胃食道返流和吸入的危险性。
有气道梗阻或肺顺应性降低的患者可能需要高压通气。施救者应严格按照推荐的每分钟通气频率操作，压力控制阀能够有效控制潮气量,确保需要时可采用高压通气获得可见的胸廓起伏。
(未完待续)
（收稿日期：2008-06-05）
? 416?ＣＨＩＮＡ ＪＯＵＲＮＡＬ ＥＭＥＲＧＥＮＣＹ ＲＥＳＵＳＣＩＴＡＴＩＯＮ ＡＮＤ ＤＩＳＡＳＴＥＲ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｊｕｌｙ ２００８，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．７