七年制内科片病例修改说明

为迎接好学校中期检查的病例抽查，请大家按照以下要求，对照自己的所有病例，按要求修改或重写好自己的病历：

1、抬头与页码：病区，床号，住院号必须完整准确，尤其是住院号，忘记了的回原科室查

询，门诊号不清楚的可以打一斜杠’/”，第二页以后的抬头必须完整正确填好，第一页下方的页码请填好，第二页以后没有页码可不填

2、一般信息：12个项目必须完整，不能打斜杠，组织应具体到门牌号或生产队

3、主诉：20个字以内

4、现病史：具体详尽，要有完备的有意义的排除体征，行数在六行以上

5、既往史：慢性病史，传染病史，过敏史（有过敏最好用红笔标出），手术外伤史，输血

史，预防接种史，（专科病例遵守专科规范）必须完整

6、系统回顾：必须书写，呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿系统，造血系统，内分泌

与代谢系统，神经系统，骨骼肌肉系统，8个项目必须完整

7、个人史：出生地，久居地，疫区疫水接触史，烟酒不良嗜好史，工业毒物放射性毒物接

触史，婚育史，女性月经史（专科病例遵守专科规范）必须完整

8、家族史：家族性慢性病传染病史必须完备

9、体格检查

（1）生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋巴结，头颅及五官（五官：眼耳口鼻分项列齐），颈部，胸部（肺心的视触叩听附桡动脉和周围血管征），腹部视触叩

听，肛门直肠（可标出未查），外生殖器（可标出未查），脊柱四肢，神经反射，

以上12个项目必须完备

（2）若干注意点：

心脏的叩诊必须在下面列出心界表，心界表必须是三线表（“肋间”上方下方各一

条直线，列完第五肋间后下方一条直线，直线用直尺打直），规范应在表格下方注

上“左锁骨中线聚前正中线**cm”，其中“左”和“前”字不能省，若该句写在表

格上方“心脏叩诊相对浊音界见下表”之后，用括号括起，可暂时不予以修改。

腹部听诊必须注明“肠鸣音*次每分”，不能仅以“肠鸣音正常”概括

10、实验室与器械检查：必须注明时间，检查单位，如：血常规（2010-10-15，南京市一院）：……

11、摘要：最好将摘要写上，摘要保证精炼详实，大致如同新病人入院时交班汇报病例一般的所有内容，未写的，可暂不修改

12、初步诊断：必须有条理地以“1、2、3、”“（1）（2）（3）”按不同层次列好

13、签名：必须注上自己签名，在自己签名前打上斜杠，斜杠前请老师用红笔签好名字，已经签好老师的名字，但不符合该规范的，可暂不用修改

若干说明：

1、整个病例不得出现有用胶带粘去重写、修正液等覆盖的情况，出现一处，请将该张内容

撤去重写

2、有需要修改的地方，请用红笔在修改内容上打上两条平行的横杠，保证被修改的内容清

晰可见

3、整份病例保证修改之处不超过3处，若所在科室的老师帮自己改过的病例修改超过3处，

请将该份病例重抄一遍

4、有整行移动或插入的，尤其是以上列出的要点有大量未写的，请将该病例重写一遍

5、关于摘要：最好将摘要写上，摘要保证精炼详实，大致如同新病人入院时交班汇报病例

一般的所有内容，未写的，可暂不修改

6、病例改完后的流程：所有病例改完后，请于下周日前交回给我，下下周教务办将请若干

专家，给各位审核病例，并给大家打出实习考核的病案书写得分，包含原有的红笔的修改以及专家的修改，错别字之类的修改，均包含在内，整份病例的红笔修改超过三处，即会被退回重写，到时候，一方面给各位的重写时间很短，另一方面，退回病例过多，自然病案书写的得分会很低，所以希望大家修改之处较多的病例，最好以张为单位，或者整份病例，重抄一遍，尽量减少后续的麻烦

另外，请大家抓紧时间完善好自己的实习考核册，将整本考核册从前到后翻一遍，能填的项目，全部规范填好，考核章敲全，内科出科后将会收回检查，准备学校中期检查