医患沟通记录单(总)

泥溪镇卫生院医患沟通记录单

入院时医患沟通记录单

姓名张邦云性别男年龄55岁

科别内科床号05 住院号1300925

1、初步诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危；

2、病情状况：“左侧肢体乏力5月，语言不利3天”入院；

3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）：

①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察；

③病情变化加快，可能发展为高血压危象、高血压脑病、脑血管意外等严重的高血压并发症。

4、进一步治疗及检查方案：

治疗期间随着病情变化，应作相应的检查；

5、治疗风险、药物副作用：

①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能；

③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；

6、需要患者及其家属配合的事宜：

①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾；

7、患者需要了解的其它情况：

①患者可以选择保守（药物）治疗；或其它医院治疗②新农合（医保）患者72小时内至合管办登记入网，出院后3天内及时报帐，否则后果自负；

8、可能意想不到的事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：与患者关系：

参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日

泥溪镇卫生院医患沟通记录单

出院时医患沟通记录单

姓名张邦云性别男年龄55岁

科别内科床号05 住院号1300925

1、简要治疗过程：

患者入院后经积极降压治疗；扩管、抗凝治疗；改善脑循环治疗；对症、支持治疗及中医物理治疗，病情恢复较好；

2、出院前诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危；

3、治疗效果：

患者病情明显好转，左侧肢体乏力症状进一步减轻，血压正常。无头昏、头痛、眩晕，无视物旋转及耳鸣。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，心悸，胸闷。精神、食欲可，夜间入睡好，可下床自由活动。

4、出院后注意事项：

①低盐、低脂肪饮食；②出院后坚持口服高血压药物治疗；③新农合报帐出院3天内办理，逾期后果自负。

5、出院用药及用法：

中药补阳还五汤加味，水煎服一日一剂、一日3次。

6、随访：

①如有不适，及时来我院检查治疗②门诊随诊；

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：与患者关系：

参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日