医嘱执行错误的原因分析 鱼骨图

医嘱执行错误的原因分析

交接班制度落

实差

护理人员

注射服药处置查对

转抄医嘱未双人核对

查对制度落实不到位

医嘱查对制度 未做到班班

查对医嘱

操作前中后未落实查对制度

工作繁忙

慎独精神差

遗忘

操作习惯差

医嘱执行错误

药品标示 不清

药品标签字体小

药品标签字迹模糊

打印机未及时加粉

耗材重复使用 未掌握患者的治疗情况

安全意识差

未主动邀请患者参与查对

对医嘱查对的重要性认识不足 惯性思维

工作量大未及时告知 护士长或通知应急班

怕别人质疑自 己的工作能力

不愿给他人添麻烦

手抄医嘱

管理 排班欠合理

未做到弹性排班

搭配不当

物

低年资人员

警示教育 不足

重点人群 管理

低年资护士工作行为习惯督导不足

考核方式固化

重点时段 管理

对重点时段的工作量

预判不足

看似药品

标示不清