外科手术知情同意书
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位结扎术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
手术潜在风险和对策
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）
3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）
4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）
5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）
7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟
8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）
9、切口感染严重者需取出疝修补网片
10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
12、其它：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）
3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）
4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）
5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）
9、术后粘连性肠梗阻、术后切口疝、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）
10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：慢性结石性胆囊炎／胆囊息肉
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术（LC）
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10.术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
11.术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：胆总管结石／急性化脓性胆管炎／胆石症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：胆管探查手术
麻醉方式：全麻／硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2、术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5、术中、术后伤口渗血、出血；
6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
7、术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
9、术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
10、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11、心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12、血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14、水电解质平衡紊乱；15、诱发原有疾病恶化；16、因病灶或患者健康的原因，终止手术；17、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；18、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；21、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；22、长期带管或“T”管折断；23、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；24、术后胆道感染、腹腔感染；25、术后胆管残留结石；26、术后结石复发；27、肿瘤切除术后复发、远处转移；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
彰武县第四人民医院胃十二指肠手术知情同意书
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；6、术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7、术后胃出血；8、十二指肠残端瘘；9、胃肠吻合口瘘；10、术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫；11、倾倒综合征与低血糖综合征；12、碱性返流性胃炎，吻合口溃疡；13、营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；14、发生残胃癌；15、脑并发症：脑血管意外、癫痫；16、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；17、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；18、血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；19、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；20、水电解质平衡紊乱；21、诱发原有疾病恶化；22、肿瘤不能切除，只能行短路手术；23、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等；24、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；25、因病灶或患者健康的原因，终止手术；26、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；27、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：直肠癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：直肠癌根治术
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1. 麻醉意外，呼吸、心跳骤停。2．拟行经腹直肠癌根治术；但需根据术中情况决定手术方式：若肿瘤广泛转移，或肿瘤与周围组织有致密粘连，肿瘤与骨盆侵润固定，无法切除则仅行乙状结肠腹壁造口或放弃手术；若肿瘤广泛浸润膀胱，则可能行膀胱永久性造瘘。能否保留肛门视术中情况而定。3．若术中探查肿瘤侵犯转移至临近脏器，如小肠、输尿管、子宫、膀胱,则可能行临近脏器部分切除或联合脏器切除术，术中可能损伤重要血管、输尿管、尿道、阴道等。4.切除肿瘤时可能损伤骶前静脉丛，导致大出血，需大量输血。 5.术后可能发生腹腔内出血致失血性休克，肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、脓肿形成、肺部及泌尿系统感染、尿瘘、直肠阴道瘘等并发症可能。 6.行乙状结肠腹壁造口后，可能出现腹壁皮肤糜烂、造口狭窄、造口缺血坏死、造口出血、造口脱出、造口回缩、腹膜炎及造口癌转移等并发症。7.因手术需清扫腹膜后淋巴结，可能损伤骶前神经，可能出现尿潴留，术后有可能出现下腹、会阴部感觉异常。8.肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症。9.高血压、冠心病患者，术中术后可能发生心律失常，导致心功能衰竭，危及生命。10.术中、术后合并心、肝、肺、肾等主要脏器功能衰竭。11.术后肿瘤复发、远处转移。12. 术后因病情危重，需转入ICU监护治疗
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：结节性甲状腺肿／甲状腺腺瘤／甲状腺癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；6、手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；7、不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9、围手术期甲亢危象；10、术后气管塌陷，需行气管切开；11、术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗；12、脑并发症：脑血管意外、癫痫；13、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；15、血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞；16、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；17、水电解质平衡紊乱；18、诱发原有疾病恶化；19、因病灶或患者健康的原因，终止手术；20、术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡；21、手术体位致术后头疼；22、术后胸导管瘘或淋巴瘘；23、术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；24、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；
25、膈神经损伤致膈肌麻痹；26、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；27、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右侧乳腺癌／乳腺纤维瘤
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：全麻／强化局麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3、术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4、伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5、如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；6、如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7、前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。8、术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。9、根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；10术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11、乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；12、多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13、因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧大隐静脉曲张
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧大隐静脉高位结扎剥脱术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变手术方式；
3)术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动
障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；
4)术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；
5)术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；
6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈
合，色素沉着不改变；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
10)其他意外。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：食管癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：食管癌根治术麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外；2、术中心脑血管意外，可致死亡；3、术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；4、术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5、术中根据具体病情改变手术方式；6、肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；7、术后心脑血管意外，可致死亡；8、术后出血，可致死亡；9、术后复发、转移；10、术后伤口感染，伤口愈合不良；11、术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；12、术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；13、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；14、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；15、复张性肺水肿；16、肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
17、心疝，膈疝；18、术后皮下气肿、血肿；19、术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；20、单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；21、双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；22、术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；23、肿瘤无法切除，开关胸；24、肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；
25、急性肺栓塞；26、下肢静脉血栓；27、脑卒中；28、吻合口出血，需再次手术；
29、吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；30、吻合口狭窄，需行扩张治疗或再次手术；31、吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；32、病变位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；33、肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；34、术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；35、术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；36、开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；37、术后胃潴留；38、术后胃肠功能紊乱；
39、反流性食管炎；40、胰瘘；41、术后腹泻；42、其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；43、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：前列腺增生症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：耻骨上经膀胱前列腺切除术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1.术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救
生命，并可能导致输血并发症；
2.术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，
神经等；
3.手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；
4.术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
5.重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、
应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
6.术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
7.手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈
合；
8.术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗
9.逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积
水，肾功能不全等；尿外渗；复发；
10.排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
11.术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
12.根据患者情况术后可能转入监护病房；
13.术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
14.如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：前列腺增生症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：经尿道前列腺电切术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救
生命，并可能导致输血并发症；
2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，尿道括约肌，膀胱，输尿管口，肠管，
血管，神经等；
3)手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式(不能切除，改行开放前列腺摘除
术、膀胱镜检、尿道狭窄冷刀切开术等)；
4)手术失败（尿道狭窄、电切镜无法置入）
5)TUR综合征(电解质紊乱，心肺等多器官功能障碍)；
6)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
7)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、
应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
8)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
9)术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗；
10)逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积
水，肾功能不全等；尿外渗；复发；
11)排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
12)术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
13)根据患者情况术后可能转入监护病房；
14)术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
15)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧精索静脉曲张
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧精索静脉高位结扎术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1)心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等）,危及生命；
2)出血；
3)损伤周围脏器(肠管，膀胱，神经等)；
4)术中情况改变术式；
5)术后出血,再次手术止血可能；
6)术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命；
7)感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝；
8)深静脉血栓形成；
9)精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，不育可能；
10)睾丸鞘膜积液，阴囊水肿。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧股骨颈骨折／股骨头缺血坏死症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧人工髋关节置换术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；2、心脑血管意外，多器官功能衰竭；3、术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；
4、术中大出血，输血输液反应，引起休克；
5、脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；
6、骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；
7、术中发生骨折，有时需要加用其他内固定；
8、术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；8、术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；
9、术后应激性溃疡，胃出血；10、术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；11、术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术；12、术后关节功能不良,疼痛不缓解；13、术后假体周围异位骨化影响关节功能；14、术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；15、术后双下肢不等长；16、术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；
17、术后双侧下肢不等长；18、术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右侧锁骨骨折
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右侧锁骨骨折切开复位内固定术
麻醉方式：强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2、根据术中情况变更术式或内固定方式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4、伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。5、术中止血带及尿管并发症出现。5、骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：6、术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；7、骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死8、术后伤口感染，骨髓炎；8、外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。9、术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；10、术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；11、不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂12、其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；13、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
_________________________________________________________________________ 医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：脾破裂
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：脾切除术
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胃肠道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血；6、术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；7、术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8、术后腹膜炎，腹腔脓肿；9、脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病；10、肠粘连，肠梗阻；11、脑并发症：脑血管意外、癫痫；12、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；13、心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；14、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；15、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16、水电解质平衡紊乱；17、诱发原有疾病恶化；18、因病灶或患者健康的原因，终止手术；19、术后肠系膜血栓形成；20、脾切除术后脾热；21、残脾感染、梗死；22、术后副脾残留，导致治疗失败；23、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；24、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；25、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；26、其它目前无法预计的风险和并发症。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左/右/双侧副乳腺
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左/右/双侧副乳腺切除术
麻醉方式：强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1.麻醉意外致呼吸心跳骤停；
2.术中改行其它麻醉；
3.术中出血；
4.术后感染、伤口不愈合及疼痛；
5.术后疤痕挛缩，上肢功能活动受限。
6.术后复发，需再次手术。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、麻醉意外、详见麻醉协议书；
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10、
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：包皮/包茎
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：包皮环切术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻/静脉复合麻醉术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、心脑血管意外,危及生命；
2、出血；
3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5、术后出血,再次手术止血可能；
6、心脑血管意外，危及生命；
7、感染，伤口愈合不良；
8、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9、尿道外口狭窄可能。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左/右/双侧睾丸鞘膜积液
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左/右/双侧睾丸鞘膜翻转术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2) 术中出血；
3) 损伤周围脏器；
4) 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤、结核等)；
5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；
6) 术后可能会出现感染，包括：呼吸系统、伤口等；；
7) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；
8) 术后复发；
9) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重。特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
知情同意书
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
乳腺手术知情同意书
乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严 重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡 切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
医疗知情同意书汇编
重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。
3、血液透析知情同意书
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
(完整word版)医疗知情同意书汇编
--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31
10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
脊柱肿瘤手术知情同意书
****医院骨科 脊柱肿瘤手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病，多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫，必须采用手术方式进行减压和固定；按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。 脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织，减少复发的机会，减轻对脊髓或马尾神经经压迫；内固定给脊柱提供一定的稳定性。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出 现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。 3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉 炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。 4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如 症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。 5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重 引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。 6)输液及输血反应，严重者可危及生命。 7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可 能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发
医疗知情同意书
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
上门医疗知情同意书
— 上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患 者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗 意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗 时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况 下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、 心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；
3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）》 （3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 ） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；
手术知情同意书
骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，
冠脉介入知情同意书
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—
安取环知情同意书
安、取环手术知情同意书、 姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________ 于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1.手术感染； 2.子宫穿孔； 3.一定时间内月经紊乱； 4.手术患者避孕失败； 5.环移位，需取环后再放环； 6.取环困难或失败； 7.环嵌顿或断裂； 8.环脱落； 9.带环妊娠； 10.其他不可预见的情况； 手术前后的注意事项： 1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备； 2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他 急性炎症； 3.手术后休息3日； 4.术后保持外阴清洁； 5.术后两周内禁止性生活及盆浴； 6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊； 7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物； 8.按照医生指导服药； 9.术后一个月复查，半年内定时复诊； 10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落； 11.其他： 我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。 该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。我同意使用该本文。 签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________ 与之关系 （如非患者必需附有效证件复印件、授权文件 日期20_____年_____月_____日____时_____分 主治医师或获得授权的医务人员签名______________
乳腺手术知情同意书
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险 知情同意书 住院号/门诊号： 患者姓名性别年龄科室床号 一、病情、诊断和治疗方案 本人因等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。 对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（治疗）方案。 二、拟施手术方案可能发生的并发症 在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于： 1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书），围手术期药物过敏。 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。 3、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。 4、术中损伤神经、血管及邻近器官，如。 5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成，胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。 7、呼吸并发症：血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。 8、心肌梗死，严重心律失常，包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。 9、乳腺癌恶性程度高，易复、转移，术后需继续治疗。 10、脑血管意外。 11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术，需要扩大手术范围。 12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞，以致肺栓塞、脑栓塞等。 13、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。 14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术。 15、根治手术创伤大，术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢肿胀，感觉运动功能障碍等。 16、并发症致急诊手术处理、气管切开及卧床可能导致的后果，如下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等。 17、因病灶或患者健康的原因，终止手术。 18、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 。 医师向我交待的检查（手术）风险包括以上项目： 。 （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、术中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的
放环、取环手术知情同意书
精品文档 常德华山医院 放环、取环手术知情同意书 姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址: 术前诊断：__________________________ 电话： 手术名称：（）放置宫内节育环（ ）取出宫内节育环 尊敬的患者： 您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素 有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）； 2、术中损伤、子宫穿孔； 3、术中、术后少量出血； 4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）； 5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）； 6、术后继发宫腔感染； 7、术后节育环断裂、变形、脱落； 8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕； 9、术后带环怀孕； 10、术后继发月经紊乱； 11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）； 12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外 ； 13、其他可能发生的无法预料的意外并发症； 在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行 救治。 患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共—项）内容，经慎重考虑，我（ ） 接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。 患者签字：签字时间：年月日 谈话医师: 手术医师：科主任:
手术知情同意书详解
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
手术知情同意书
知情同意书 姓名：性别：年龄：病区-床号：住院号：_____ 医生告知内容 一、疾病介绍和医疗建议 【目前诊断】患者目前被诊断为 【诊断依据】 【医疗建议】建议患者在麻醉下行 【手术的适应症和禁忌症】患者此时行该手术 有适应症： 无禁忌症： 【手术的必要性】 【手术目的】 【手术方式简介】 二、手术潜在风险、并发症及对策 【潜在风险和并发症】在麻醉下行手术可能会发生以下风险和并发症： 1.麻醉风险和并发症（除局麻外的麻醉风险和并发症将由麻醉医师另行告知）。包括局麻药的过敏反应；使用含肾上腺素的局麻药刺激血压增高；局部注射时可能将局麻药注射进血管；局部神经阻滞麻醉后短期或长期的局部神经麻痹，局部感觉麻木或肌肉运动障碍。 2.药物副作用：包括轻度的恶心、皮疹、过敏性休克等症状，严重者危及生命。 3.手术可能会造成以下风险和并发症： （1）当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术等情况，或有其他特殊情况时，手术医生有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的可能； （2）术中根据情况可能行冰冻病理检查，冰冻病理检查结果与术后普通石蜡结果可能不一致；如手术中快速冰冻结果与术后石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准；可能需要行二次手术或其他治疗； （3）手术可能引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的多种并发症，包括器官功能不全、功能衰竭等； 严重时甚至可能引起死亡； （4）术中因解剖位置及关系变异变更术式； （5）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
（6）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； （7）术中、术后伤口渗血、出血； （8）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； （9）术后手术部位出血，可能需要行二次手术； （10）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； （11）心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； （12）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞； （13）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血） （14）水电解质平衡紊乱； （15）诱发原有疾病恶化； （16）因病灶或患者健康的原因，终止手术 （17）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡 （18）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡 （19）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等 （20）术后结石复发 （21）肿瘤切除术后复发、远处转移 （22）术后消化功能可能受到一定影响 （23）术后腹腔粘连，发生粘连性肠梗阻，有可能需手术治疗 （24）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等（25）如果采用腹腔镜手术，可能增加如下风险：（1）因病情复杂、有其它病变或术中其他情况，腹腔镜手术可能根据需要改为开腹方式进行；（2）二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后肩背部疼痛等；（3）术后腹腔有金属物（钛夹）遗留 （26）其它目前无法预计的风险和并发症 （27）上述意外情况可能需再次或后续多次手术治疗 （28）其他 【高危因素】 1.老年患者由于器官储备功能下降，术后易发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命,术后易发生心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命； 2.在患者由于高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史的情况下，上述提到的风险发生率可能会加大，严重者甚至在术中或术后死亡。 【对策】 1.医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗护理常规。 2.针对上述潜在风险和并发症，做好相应的救治准备措施。 3.其他 三、术后主要注意事项 【注意事项】 四、相关替代方案及其优缺点 【替代方案】针对该类疾病，目前还有以下替代医疗方案：
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书