用药咨询记录表

日期：年月日值班药师：

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

精心整理心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询

健康教育咨询活动记录表

健康教育咨询活动记录表活动时间：2012年5月31 活动地点：孟家院乡卫生院活动形式：公众咨询活动主题：吸烟的危害组织者：孟家院乡卫生院接受健康教育人员类别：辖区内居民及流动人口接受健康教育人数：35 健康教育资料发放种类及数量：100份活动内容：在这世界无烟日来临之际，向公众宣传吸烟的危害，让吸烟的人将戒烟提上日程。活动总结评价：通过这次宣传，让居民了解了吸烟的危害，与戒烟的方法基本上掌握了戒烟的要点。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料填表人（签字）：马喜春负责人（签字）：李志军填表时间：2012年5月31日

高血压患者不吃药的危害导语：高血压是一种常见病，同时又是一种慢性病，病人必须长时间服用药物才能控制其血压，但是有一部分人服用一段时间的药物就自行停止了，或者根本就不服用药物，认为在平常当中多注意一下饮食血压就可以恢复正常了，殊不知这样对高血压病人会产生很大的危害。高血压病人不服用药物会很危险的，对此，专家提醒，患有高血压的病人一定要坚持服用药物加以治疗才可更好的控制血压，更有利于身心健康。高血压是人们最关心的心血管疾病密切相关的一种内科常见病，病人的人数相当多，其并发症的死亡也在不断增加，但是有些高血压患者认为只要在食物上减少胆固醇和高热量、高蛋白的摄入就可以降低血压，减少其死亡率，因而拒绝服用降压药来控制其血压，殊不知高血压患者不吃药是一个很大的误区。高血压不吃药会产生以下几个危害：危害一高血压是动脉血管内的压力异常升高。动脉血管如同流水的管道，心脏如同水泵，管道内的压力异常升高，泵就要用更大的力量将水泵到管道内，久而久之，泵就会因劳累而损害。长期的高血压若不及时有效的降压，心脏就会因过度劳累而代偿性有肥厚扩大，进而出现功能衰竭，这就是高血压性心脏病、心力衰竭产生的原因之一。危害二血管内压力过高，脆弱硬化部分的管道就容易爆裂，发生在脑血管，使脑血管受伤，患有脑血管疾病。危害三

心理咨询记录表

学生心理辅导记录表学生姓名姚美年龄13 班级七（2）心理辅导教师杜义凤辅导时间2012.4.17 心理问题孤单、不合群，性格古怪。心理问题分析这个孩子在家里不被宠爱，父母教育方式简单粗暴，只得顺从父母的话。家长总是认为别的孩子好，自己的孩子不好，对孩子不接纳，不认可，不鼓励。从小爷爷疼爱她，爷爷在她6岁时去世，对她打击很大，受到父母的责备，就想起爷爷。由于学习不好，脾气不好，同学关系比较紧张，没有固定玩伴和要好的朋友。心理辅导内容 1、与求助者交谈，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；说说你和同学的关系？（我想和同学玩，但是他们不愿带我玩，我有时在教室坐着，有时打扫卫生，有时找别的班的学生玩）你认为是什么原因同学不跟你玩？（他们叫我听他们的，我一说反对意见，他们就不跟我玩了）你怎么说反对意见的？父母是怎样对你的？（小学二年级时，爸爸说2乘0等于2，自己说等于0，爸爸说你不听我的话以后不管你了，最后证明我对了，爸爸也不认错。）分析：父母简单粗暴的教养态度传给了他，并且不会变通。你认为，爸爸应该怎样做？你和同学有了冲突应该怎样做？心理辅导效果求助者与同学关系融洽了，与同学有不同意见时，可以说服他们或保留意见，冒犯了同学能非常诚恳地道歉得到同学的谅解。备注

学生心理辅导记录表学生姓名倪辉年龄13 班级七（1）心理辅导教师赵杰安咨询时间2012.5.12 心理问题我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。心理问题分析起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。心理辅导内容 “起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。效果班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。备注

心理咨询记录表(次咨询记录模板)

咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表填写日期：年月日

顾客签字：纹绣知情同意书顾客信息：亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；过敏性皮肤（）；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字：）4、顾客须知：

●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。 ●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。顾客签字：操作日期：补色记录：

心理咨询记录表6次咨询记录模板

心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

心理咨询记录表格

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

中医药健康咨询活动记录表

通知各村卫生室医生、广大村民：为提高我镇居民的健康意识，让居民了解不同季节不同人群的饮食、生活习惯的中医养生注意事项决定在我院举办主题为“普及中医药健康维护、四季养生知识”咨询活动，请通知居民们届时参加。具体安排如下：时间：2016年3月6日 08：30-12：00 地点：丁集镇卫生院宣传主题：“普及中医药健康维护、四季养生知识” 参加人员：本辖区内居民丁集镇卫生院 2016年3月5日丁集镇卫生院中医药健康咨询活动记录表

填表时间：年月日丁集镇卫生院中医药健康咨询活动现场咨询内容： 1、问：健康我们平时都是说没得病痛之类的就叫健康，在你们看来除了没得病，还有没得其它的内容？答：健康分为生理健康和精神健康两类，我们平常说的身体没病痛，其实只是生理健康中的一个方面，如有些疾病在早期，它不一定会有症状体现出来，而当等出现相应症状的时候，却又不是早期了，所以没有病痛连生理健康都还算不上，其次，生理健康了，心理是否健康也很重要，现在由于生活素质的提高，加上现今社会生活节奏的加快，精神压力的逐步增大，很多人其实生理都一直处于亚健康状态，而精神多少都有一些问题

的。当然这些都需要到医院找相关医生作相关一些检查后才能确定，所以健康与否，得需要定期作健康检查才能明确知道。 2、中医健康主要是有些什么要求，怎样做才能不生病？答：中医健康主要就是黄帝内经上说的几句话：夫上古圣人之教下也，皆谓之：虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？什么是恬淡虚无，就是一个字“静”，要静，要虚静。这是《老子》的一种思想，后来老子大量引用：“至虚极,守静笃”。为什么现代的人那么浮躁？这个浮躁不是说现在竞争压力大，而是因为心不静。恬惔虚无是一种平和的心态，这个是最重要的。在恬惔虚无心态的基础上，真气从之则是中医说的人体的气，包括宗气元气营气卫气这类的气，就会顺从的在体内运行，用西医的说法就是各脏器功能旺盛，激素分泌均衡。“精神内守”就是说“精神”不要外泄，精气和神气留在体内，不要外泄。这样的话还有什么病呢？什么病都没有了，“病安从来”。 3、问：人为什么会生病？我明明能吃能睡，又不感冒，可为什么还是经常会生病？答：中医认为，人体发生疾病主要有正与邪两个方面。“正”是指人体的正气，也就是抗病能力，“邪”是指一切致病的因素。发病的过程就是正气与邪气斗争的过程。总的来说，只要正气旺盛，致病因素就不能危害人体，人也就不会发生疾病。所以中医非常重视保护人体的正气，在没有发病的情况下，就采取防护，也称为“治未病”。 4、问：我知道正气是什么了，可我们要怎样来保护正气？答：在我们发的资料上面，有关于如何保护正气的内容，我主要就讲一点我自己的体会吧，刚才樊老师说过了，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？其实那里面的真气，也就相当于我们现在说的正气了，要想保护好正气，一是要产生得快，如何产生呢？一般就是由饮食吸取，我们在饮食方面就要注意膳食搭配，营养要均衡。二是消耗得少，我们体内产生了正气，如果自己不注意保护，消耗过快，跟不上补充，咋办？自然就会生病了，那么怎样才能让它消耗得慢呢？就是刚才的那句了，恬淡

中医药咨询活动记录表

健康教育活动记录表活动时间： 2017年1月5日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数： 51 健康教育资料发放种类及数量： 1种51余份活动主题 : 中医药健康服务知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结 : 为进一步让辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，马过河镇卫生院于2017 年 1 月 5 日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询50 余人。活动评价：通过本次咨询，促进了辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，为规范基本公共卫生中医药服务起到了良好的推动作用。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料负责人（签字）：张龙填表人（签字）：李艳敏填表时间： 2017 年 01 月 05 日

健康教育活动记录表活动时间： 2017年2月 9日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数： 32 健康教育资料发放种类及数量：3种 90余份活动主题 : 中医药养生保健知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结 : 在这次中医养生与药膳食疗中医知识健康教育咨询中，通过健康知识讲解、健康咨询指导、健康资料发放等形式开展了此次宣传教育活动，本次活动参加人数 32 人，发放《健康手册》 32 份，《中医药知识手册》 32 份，中医处方 32 份，其中 32 人参加了健康咨询，通过健康咨询，使居民对中医养生与药膳食疗知识知晓率有所提高，养成良好的健康行为。活动评价：通过本次咨询使社区居民了解中医养生与药膳食疗的相关知识，学会如何在生活中使用药膳食疗以达到养生的目的，使居民对相关知识的知晓情况有了进一步的提高，在日常生活中能更合理的维护自己和家人的健康，达到了预期咨询目的，圆满完成此次宣传任务。为今后的健康教育起到了重要作用。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料负责人（签字）：张龙填表时间：填表人（签字）：李艳敏2017年02月09日

心理咨询记录表

心理咨询记录表心理健康辅导记录表心理辅导员: 辅导辅导年级性别年龄对象时间问题表现原因分析辅导对策及过程柳市八小心理健康辅导记录表心理辅导员: 宋娴茜辅导辅导张某年级三年级性别男年龄 9 2010.3.24 对象时间问题该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交表现流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意. 不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习原因惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落分析后. 1,加强与家长的联系经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨. 2,讲究辅导的方式平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处

等后及时表扬.以平等,商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师,同学交流的好习惯.课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶辅导意破坏纪律了. 对策及过程 3,帮助制定近期目标我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养成爱学习,守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯. 辅导结果通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生. 柳市八小心理健康辅导记录表心理辅导员: 宋娴茜辅导辅导时刘某年级五年级性别男年龄 10 2010.4.14 对象间问题乖巧,能说会道,对人热情,肯帮助人,尤其喜欢帮老师干活.但容易激动, 脾气暴躁,贪吃贪表现玩,不吃半点亏.学习怕困难. 个人因素:性格放纵,不受约束,性情变化无常为其行为不良的主因.其聪明机灵,善于察言观色又使之显得狡猾善辩,不承认,不反省自己的错误行为. 原因家庭因素:家长的教育方法不当,缺少家庭温暖,缺少正确细心的引导和良好的表率作用. 分析

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

咨询记录表--有内容

来访者姓名：李某性别：女年龄：21 单位：郑州某高校联系电话：咨询日期：2014年10月13日内容：来访者主诉：我和男朋友恋爱不到一年，一开始都很好，后来发现他和其他女生有暧昧，我很恨他，想分手但又不忍心。他也说过要改过自新，我就原谅了他一次，没想到他竟然还在欺骗我。我很伤心，接受不了这个事实，感觉自己付出那么多却什么也没得到，很亏。一想到我对他那么好，他还欺骗我，和其他女生交往，我心里就很痛苦，开始烦躁不安，痛苦郁闷，易怒，晚上翻来覆去不能入睡，容易醒，上课时注意力不能集中，做什么事情都提不起兴趣。情绪容易失控，易怒，吃饭、睡眠受到影响，影响了正常的学习和生活，内心非常烦恼痛苦。处理：（1）首先了解求助者的基本资料，填写咨询记录表，并向其介绍心理咨询工作的性质及保密承诺，初步建立咨询关系；然后听其个人陈述，理清其主诉和目前的状况，随后询问其事件的来龙去脉，探寻其内心冲突与矛盾和改变意愿，告诉来访者他的问题属于一般心理问题，不是严重心理问题，不用太过担心，经过几次咨询是会缓减的。（2）与来访者商定咨询目标并商定咨询方案。（3）布置咨询作业，请来访者回忆近两周的情绪状况和想法，尤其是对和男友感情的想法。了解来访者影响引起行为和情绪的不合理信念并告知其家庭作业是咨询的重要组成部分，对自己的问题思考、检查越认真、全面，咨询的进步就会越快。备注：

来访者姓名：李某性别：女年龄：21 单位：郑州某高校联系电话：咨询日期：2014年10月20日内容：来访者主诉：上次咨询结束后我就回去好好反省了自己，但仍感觉痛苦伤心，心情抑郁，上课注意力无法集中，做什么都提不起兴趣，食欲差，晚上入睡较困难。近两周的心情都不怎么好，一直沉浸在失恋的痛苦中。我想了一下自己对这段感情的看法，我认为我对他真的很好，我舍友也说我对他太好，让他不懂得珍惜；我掏心掏肺付出那么多，最后他竟然一再的欺骗我，我很受伤；他一点都不珍惜我们的感情；别人一定觉得我很傻，男朋友喜欢别的女孩子，别人肯定认为是我不够好。处理：（1）向来访者介绍咨询方法——合理情绪疗法（ABC模型），强化来访者对ABC三者之间关系的理解，求助者表示同意此方法并表示愿意听从。（2）求助者很认真地完成了家庭作业，写出了最近两周自己内心的真实想法。我把作业结果反馈给了求助者，对于其合理的地方给予表扬，不合理的地方表示愿意与其一同探讨，然后一起改正。围绕其作业，我展开开放式提问与封闭式提问，评估求助者对其行为的解释，从深层次挖掘其不合理信念。（3）给来访者布置家庭作业，请他按照给定的格式把自己的问题表示出来。备注：

接待咨询记录表

律师接待咨询记录表（婚姻家庭案件）当事人基本情况：姓名：住址：户籍所在地: 联系电话：对方姓名：住址：户籍所在地：联系电话：结婚时间：婚姻缔结地：重点问题一：夫妻感情方面及证据重点问题二：财产分割方面及证据

说明：离婚案件的婚姻基础方面是指，当事人双方相识及恋爱的过程以及婚姻关系缔结的时间、地点等。子女抚养方面是指当事人生育子女的时间、子女的抚育过程，目前子女的就读情况、对父母感情状态是否知晓、十岁以上子女对父母离婚后随哪一方的意见等。夫妻感情方面是指当事人双方婚后感情变化过程以及具体事例，目前双方婚姻生活状况、是否分居等。第二十四条财产方面，律师可以分以下10部分了解： 1、房产情况。 2、存款情况。 3、股票情况。 4、家具电器情况。 5、贵重金属、物品情况。 6、车辆拥有情况。 7、公司、企业股权拥有情况。 8、其它共同财产拥有情况。 9、当事人双方婚前财产拥有情况。 10、双方有无财产约定。第二十五条律师了解房产情况，可以从以下10个方面了解： 1、购房的时间、地点，所购房产的状态，即现房还是期房。 2、房产性质，比如，是商品房、售后公房、经济适用房等。 3、房产购置时的合同价格。 4、购置支付房款的来源。 5、若购房时有贷款，可以了解首付情况、贷款数额、主贷人、截止目前贷款余额的本金。 6、房产证记载的产权人信息。 7、房产有无其它抵押。 8、该房目前实际居住人情况。 9、该房产内的户口情况。 10、其它房产相关情况。

第二十六条律师了解存款情况，可以从以下几个方面了解： 1、双方名下有无存款，相互是否知晓； 2、有否对方的存、取款凭条或知悉对方当事人的开户行、账号等； 3、存款的大约数额。第二十七条律师了解股票情况，可以了解： 1、双方名下的股票账号的开户证券公司。 2、股票资金账号和股东代码。 3、目前股市内大约市值。 4、是否以本人的名义开户。第二十八条在接待咨询阶段，律师可以不必细问家具电器情况，只需了解家具电器的大约市值，除非有特别贵重的相关财物。第二十九条律师可以了解双方持有贵重金属、基金、贵重古玩字画及其它有较大价值的动产财物的情况。第三十条律师可以了解双方名下汽车拥有情况，包括以下信息： 1、汽车款型； 2、牌照号； 3、购买时间、有无贷款以及还贷情况、购买价值； 4、目前车辆车籍所有人及实际使用人； 5、目前车辆市值。第三十一条律师了解公司、企业股权情况，可以了解： 1、公司、企业的名称。 2、公司、企业注册的时间、注册地、注册资金。 3、公司、企业股东人数、持股比例。 4、公司、企业注册后股金有无变动情况。 5、公司、企业财务情况、上年底会计报表所有者权益情况。 6、当事人对公司、企业的态度。 7、其它公司、企业相关信息。第三十二条若当事人还有其它共同财产，律师应仔细询问。第三十三条当事人简要陈述完以上情况后，律师可以问及双方对于离婚的问题是否正式谈及，以及当事人对离婚的看法，包括子女抚养和财产分割的初步想法和方案。第三十五条除当事人直接咨询的问题外，还可以从以下三个方面为当事人咨询： 1、以当事人告知的信息为基础，为其判断该案例在法律上的处理后果。 2、结合实际操作来看，法律理论后果与实际操作上的结果可能会有哪些差异，实际操作中可能会有哪些问题、如何解决这些问题、当事人应报有怎样的态度和心理准备。 3、咨询结束后，当事人如何达到目的解决问题，当事人需要做好哪些准备、当事人需要经历哪些阶段、所需的时间和经济成本如何。第三十六条律师回复当事人咨询，不能仅仅将当事人的咨询问题进行了回复作为完成的标志。律师接待当事人的咨询，要分析当事人咨询的目的、要解决什么问题，必要时为当事人制订解决问题的方案和具体计划。第三十七条律师回复离婚咨询，应告之当事人，认定“夫妻感情是否确已破裂”是法院是否判决离婚的基本原则。第三十八条律师在接待咨询时，要善于把握和控制咨询的整个思路、控制咨询时间，在咨询时，律师要起到一个主导地位。第一百零六条律师应围绕以下几个方面收集涉案证据：

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？？？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）？？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）？？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话）？？ 6．你做了或没做什么家庭作业？？？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字：