新生儿科护理记录单的书写规范

一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．书写时应当使用中文和医学术语。

四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。

六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。

七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

八．根据医嘱选择护理记录单。新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。

九．记录新生儿监护单时

⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。

⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正

确，做什么，记什么。

⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。

⒋入量

①奶量记录于喂养方式栏内。

②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记

录要齐全。正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿

刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素

的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。十．⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。

⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护

理措施及效果。

⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。

4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。

5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。

6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。液量﹥60ml时，要进行等分（注射泵每次最多只能注射60ml液量），实事求是的记录等分后给液体的具体时间和药名。

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范一、记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。（一）一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。 5、手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。 7、转科记录转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化，抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。 9、出院小结

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

儿科病历书写

儿科病历书写入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—6 9：00 病史记录日期1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。家族史

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

医嘱书写规范

医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载标签：分类：普外科手术普外科医学医嘱杂谈目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写处方书写中医病历书写规范病历（门诊、住院病历格式、书写要求）医案病例讨论（作用、结构、要求和例文）病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写常见格式毕业论文意义、写作要求和特点病例报道的特点、结构、常见不足和例文

综述的特点、结构、常见不足和例文医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文医嘱书写规则医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结 1、一般要求： ①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 ④护理级别书写次数要求记录一级护理病人1~2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。 2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。 5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。 6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 7、记录内容与要求：（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。 8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

儿科病历书写规范

病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2）急性传染病史（3）药物及其他过敏史（4）创伤、手术史 2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、

反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点

儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点 1.过去史（1）与现病相同或类似的疾病。（2）急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。 2.个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3.家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 4.体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状?r，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。（一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。（二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。” （三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。（1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。（2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。（3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。

（4）住院病人不同时段的护理记录： ①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心

医疗护理记录书写规范

包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。

9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间

一般护理记录书写规定

一般护理记录书写规定（试行）一、记录的方法及要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。（二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。（三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。（四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。（五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。（六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级

护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。（七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。（八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。二、记录的内容（一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。（二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。（三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否

儿科病历模板

儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求护理记录单(一般) 般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等)；项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求： (1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 6)新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

内容记录。 (8) 般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。（9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单” ；同时应在“一般护理记录单的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ xxx（手工签名）。危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID 号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求：（1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。（2）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理记录单书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。（一）适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。（二）基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。（三）记录时限与频率要求 1. 病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2 小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2. 非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3. 对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID：06:00 14:00 TID：06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20 ：00

护理记录单标准书写

护理记录单标准书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家