提高护理文书的合格率PDCA
5.3.11.1提高护理文书的合格率
一、问题
护理文书是医患纠纷的举证依据，护理文书中的每一个文字、每个符号都代表着一份法律责任，但从2015年6-12月我科护理病例抽查结果来看，护理文书的书写还存在着诸多缺陷。为了解决护理文书缺项问题，提高护理文书的合格率。因此，我科决定对护理文书规范化书写执行及落实情况进行整改。
二、现状与原因
通过对科室2015年6至12月的护理病例抽查进行汇总、分析，结果如下：
时间类别
2015年
6月2015年
7月
2015年
8月
2015年
9月
2015年
10月
2015年
11月
2015年
12月
合计
护理计划单缺
项
2 1 2 5 首次评估单缺
项
9 10 9 7 8 7 50 健康宣教单缺
项
3 1 1
4 11 13 17 1
5 74 三测单缺项 4 1 5 3 5 18 评估表漏评 1 3 11
6 10 8 39 护理记录不全 1 3 2 1 3 10 癌痛评估表绘
制错误
4 2 2 2 10
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写合格 率P D C A -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
提高护理文件书写规范率持续改进 一、背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作 时间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考 核过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。 五、实施
PDCA护理文书持续改进(20200523133033)
提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨 认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多， 不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物 试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此， 为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理 单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出 改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率 并力争达到100%。 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1 质量改进小组（CQI）成员名单 序号姓名职称分工 三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。 2、根据三甲评审条款 5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、2014年1月-3月质控资料： （1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月) 时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0 2014年2月54 3 5.6 2014年3月54 3 5.6 总计162 6 3.7 图1 护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题： 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图： 问题原因分析： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够； ⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善； ⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。 五、拟定改进方案 1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。 2、针对护理文书质控中的问题改进措施： （1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质 质控护士检查病历不仔细 科室培训不够 护士对电子病历使用不熟 质控护士检查不仔细 护士不熟悉输血记录单书写 科室培训不够 科室护士不重视 质控护士未检查 尿量小结书写错误 床号错误、首页首行无年份 输血记录单空项及填写错误 临床路径单空项
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提高护理文件书写规范率持续改进 一、背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时 间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核 过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
2020年护理文件书写合格率≥90%【精品】
医院护理部门的工作计划 在护理部开展工作时，制定好相关的工作计划十分重要的，那么应该如何制定工作计划呢？下面是分享给大家的护理部的工作计划，希望对大家有帮助。 20xx年护理部工作计划，在医院领导的指导下，以创二级医院为目标，紧紧围绕医院工作方针和工作计划，认真履行职能，护理部将认真搞好以下工作： 一、加强护理质量管理，努力提高护理质量。护理单元实行目标管理，护理部制定相关质量标准与检查评分细则 1、、各护理单元认真组织实施，进行考核，通过目标管理促使护理人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。 2、以过细、过精、过实、过严的严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。护理部将深入科室规范各环节管理。 3、加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离执行，作好病区环境卫生学监测工作，结果应达标。同时，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品按要求管理、使用、处理。 二、继续开展责任制整体护理，进一步充实整体护理的内涵，推出我院护理理念： 一切以病人为中心，以病人满意为前提!选择我院就医，我们将为您呈上一份份精心而温馨的护理! 三、制定和完善我院各级护理人员的岗位职责。 四、加强护理人力的管理，保障护理人力的合理配置，做到人人持证上岗。制定护理人员的培训计划，抓好护理队伍建设，提高护理队伍素质。 1、对工龄5年以下护士实行轮科，重点抓好基本功的训练。 2、在全院进行普遍的一般训练及全面提高的基础上，抓好骨干队伍的'重点培养，要求熟练掌握护理技术，还要求掌握好难度大的新业务、新技术等方面的护理技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。 3、护理部将采取多种渠道，为护理人员提供学习机会。 (1)鼓励在职人员参加护理自考和函授学习，提高学历。改变护理队伍以中专为主的结构。 (2)认真抓好继续教育。选派优秀护理人员到省内短期护理知识培训班学习，以管理知识、专科知识进展为主。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院 护理文书书写质量检查评价表 科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 5 1.眉栏齐全 2.格式正确 3.标记准确 4.入院、手术、分娩、 出院时间记录正确 5.按规定测量、记录 6.血压记录正确 7.呼吸记录正确 8.出入量记录准确 9.每日有大便记录 10.每周有体重记录 11.入院有身高记录 12.术后日期记录正确 Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5 1.打印清晰 2.皮试结果有记录且 正确 3.及时整理 4.执行时间合理 Ｃ、医嘱本 1.护士长按时签名 2.打勾正确 3.临时医嘱执行及时 4.作废医嘱处理正确 5.皮试结果有记录且 正确 6.执行时间合理 7.按时查对并有签名 8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告 1.栏目填写齐全 2.无涂改墨迹 3.无错别字 4.书写规范 5.运用医学术语 6.病情观察记录详细、连续 7.交接内容全面 8.护理措施交班 9.护士长签名及时Ｅ、护理记录 1.格式正确 2.无错别字 3.观察细致 4.措施落实 5.及时记录 6.记录准确、真实 7.记录连续 8.按时出入量总结 9.护理评估全面 10.评估与记录内容 一致 11.危重病人护理记录能反映护理计划 12.内容全面 13.运用医学术语 14.签名正确字迹清楚 15.书写规范 请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。 Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。 检查合格项目数 3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100% 检查总项目数 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
手术室护理文书书写1
手术室护理文书的规范书写 新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。 一.护理文书概念及意义： 1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、医嘱单等。 2．意义 （1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 （2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。 （3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 （4）护理文书是护理质量的重要内容。 （5）护理文书是教学、科研的重要资料。 二．手术安全有关的手术专科护理文书 手术室护理文书包括：手术安全核查表、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。 1.手术安全核查表 手术安全核查是由手术者、麻醉医生、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前、术中、术后的核对。 示例 （1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。 （2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用福尔马林浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。 2. 手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 示例 （1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。
提高护理文件书写合格率
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时 间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核 过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。 五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。