甲状腺论文摘要
甲状腺TI-RADS诊断标准分级：
0级：无结节，正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺；
1级：高度提示良性，以囊性为主，有声晕；
2级：可能良性，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声或高回声，蛋壳样钙化或粗钙化；
3级：不确定，回声均匀，低回声，边缘光整，实性，A>T，无其他提示恶性的超声图像；4级：可能恶性，l～2项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，淋巴结异常；
5级：高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，边界不清，淋巴结异常等。
以1～3级评判为良性，4～5级评判为恶性。
甲状腺结节的彩色多普勒血流显像：
Ⅰ型：内部无血流信号；
Ⅱ型：结外丰富血流信号和（或）少许结内血流信号；
Ⅲ型：结内丰富血流信号和无（或）少许结外血流信号。
将Ⅰ、Ⅱ型评判为良性；Ⅲ型评判为恶性。
根据TI．RADS分级系统标准进行分级：
1级，良性病变(囊性为主，无任何提示恶性的超声特征)；
2级，高度提示良性病变(实性为主，有／无除微钙化、异常淋巴结及纵横比21外的一项提示恶性的超声特征)；
3级，不确定病变：3A级，倾向良性病变(1-2项不包括微钙化、异常淋巴结及纵横tL>_l在内的提示恶性的超声特征，或只有微钙化、异常淋巴结及纵横比芝1中任一提示恶性的超声特征)；3B级，倾向恶性病变(3-4项不包括微钙化、异常淋巴结及纵横比≥l在内的提示恶性的超声特征，或包括微钙化、异常淋巴结及纵横比≥1任一在内的2项恶性超声特征)；
4级，提示恶性病变(5项不包括微钙化、异常淋巴结及纵横比≥l在内的提示恶性的超声特征，或包括微钙化、异常淋巴结及纵横比三l任一在内的3项恶性超声特征；
5级，恶性病变(6项以上提示恶性的超声特征或至少包括微钙化、异常淋巴结及纵横比之1之一在内的4项恶性超声特征)。1-3A级评判为良性病变，3B．5级评判为恶性病变。
边界不清、形态不规则、实性、边缘不平滑、低回声、微钙化、异常淋巴结、血管走形不规则、纵横比≥l在良恶性结节鉴别中有统计学意义，提示恶性指征；晕环、均匀性、血流比例、血流局部丰富在良恶性结节鉴别中无统计学意义。边界不清，形态不规则，边缘不平滑：上述特征提示甲状腺结节有向外浸润和破坏的趋势。
微钙化：微钙化的存在高度提示结节为恶性的可能，微钙化被认为是甲状腺乳头状癌的最具特异性的特征，它的形成可能与癌灶内乳头分支多、血供差而易发生坏死、钙盐沉积等相关而形成细砂粒状钙化、簇样钙化，高度提示恶性。而伴有后方彗星扫尾征的点状强回声钙化提示为胶体浓缩、纤维化，粗大钙化可能与病程较长的组织形成沉淀、纤维化有关，均高度提示良性。
异常淋巴结：甲状腺癌可以发生淋巴结转移，有研究表明淋巴结
转移为甲状腺癌最具有诊断价值的超声特征，转移淋巴结内可以出现微钙化，囊性变或液化，皮髓质分界不清，血流丰富及纵横比≥l等特征。
晕环：晕环为结节周围的带状低回声，有研究认为其对于提示良性结节有重要的意义，特异性高；但据另外一些研究报道半数以上良
性结节可能出现晕环缺失，甲状腺恶性肿瘤中出现晕环的概率为
1 1．8％-41.7％。故晕环缺失并不能特异性提示恶性可能，对于晕环是否能鉴别甲状腺结节的良恶性，仍无定论、存在争议。
血管走行不规则提示恶性，肿瘤血管生长分为两个时期，即：从无到有的血管前期(缓慢生长)和从有到多的血管期(快速增殖)，当新生血管进入肿瘤内部后，会使肿瘤的营养供应从弥漫式转变为灌注式，肿瘤生长将有明显的加速并可发生转移。当肿瘤处于不同时期，其血供特点不同，不能一概而论。故有学者认为血流在良恶性之间存在交叉，血流丰富的实性结节有恶性倾向，而血流较少的实性结节并不意味着可以排除恶性可能，良恶性结节微血管密度并不存在明显差异性。
不典型声像图及超声征象的重叠
甲状腺结节表现多种多样，无论是良性还是恶性，都可以表现有不典型的超声特征，形成交叉重叠，从而造成误诊、漏诊，而联合多个超声特征能够提高超声诊断的准确性。
结节同时存在，对甲状腺疾病的同源性认识不足，过去的观点认为，甲状腺癌多为单发结节，多发结节易为良性，现在这一观点已被推翻，许多研究表明单发结节和多发结节在良恶性中并无差别，且良性病变是否可以导致恶变仍存在争议。故多发结节中可能有良恶性结节并存的可能，应对各个结节认真评估以避免漏诊。
甲状腺微小癌(肿瘤直径小于Icm)发病隐匿，癌灶本身难以导致明显的临床症状，常因体检发现或颈部淋巴结肿大为首发症状就诊。甲状腺微小癌患者的预后较甲状腺癌患者更好，死亡率更低，微小癌超声特征极不典型，声像图表现多样，故无明确的证据支持，难以确定临床诊断。而临床上对于甲状腺微小癌的治疗存在不同观点，少数学者认为微小癌属于亚临床肿瘤，甚至可以终生带瘤生存而不影响寿命，可以密切观察暂不手术；多数学者认为微小癌尽管生长缓慢，生物学行为良好，但仍为恶性肿瘤，有局部侵袭及远处转移风险，故应积极治疗。临床上主要采取手术治疗手段。
超声量化评估
超声量化评估的原则0分：多发结节，具有规则的形状和均匀的回声，并且有环状血流包绕；1分：单发结节；具有较低的回声并且伴竖立状的结节；具有模糊的边缘或边缘蟹足状结节；有簇状钙化结节；有肿大淋巴结分布于甲状腺水平之上；显示内部树枝状或粗条状血流结节；显示的频谱高速高阻力或有动静脉瘘频谱结节。
超声量化评估分级超声量化分级指标的细化原则为0分：多发结节、囊性结节、蜂窝状结节、胶质（点状强回声后伴“彗星尾”）；1分：单发结节，直径大于10 mm；混合性结节、高回声或等回声结节、环状钙化，血供模式周围型，阻力指数RI大于0.70；2分：实性结节、低回声结节，内部回声不均匀，粗大钙化，有声晕，血供模式中央型或混合型，阻力指数R I 大于0 . 8 0；3分：纵横比大于或等于1，形状不规则，边界模糊，微钙化，后方声衰减。表1 超声量化评估分级
TIRADS分级恶性率（%）分值建议
1级：正常甲状腺0 0-3 定期随访（1年）
2级：良性结节0 4~6 定期随访（6-12月）
3级：可能良性结节1~5 7~12 定期随访（3-6个月）
4级：可疑结节5~80 3~22
—4a 5~10 13~16 密切随访、活检或择期手术
—4b 10~80 17~22
5级：很可能恶性结节>80 ≥23 尽早手术
6级：活检证实的恶性结节
结节前后径大于横径，边缘不规则或分叶状，极低或低回声，沙粒样钙化，结节内血流丰富
或血流信号紊乱，甲状腺包膜浸润，可疑的颈部淋巴结肿大是可疑的恶性征象。
国内外研究得到一致性的结论：高碘的摄入可以增加性高碘性甲亢，甲状腺肿及甲状腺功能低下的发病率。
多发结节中恶性所占比例并不低于单发结节已有充分的循证医证据。
AACE／AⅧ／ETA指南对于微小钙化的定义遵循国内外大多数研究的定义：最大直径小于2mm的强回声光点，不伴有后方声影。
TI-RADS认为淋巴结最小直径>6mm或高回声淋巴结门消失可以提示恶性淋巴结是有依据可循的。
TI-RADS分级将可疑恶性边界根据超声形态学特征及侵袭程度分为稻穗样的小分叶状和侵袭性边界。而AACE／AME／ETA指南将两者统称边界不规则。
0级：需要附加其他检查后再评估，一般建议MRI检查。
1级：阴性，甲状腺腺体内未见肿块、结构扭曲或微小钙化等任何异常。
2级：良性，单纯囊肿、稳定的术后改变及长期随访观察没有变化的腺瘤、囊腺瘤、术后瘢痕改变等。
3级：倾向于良性，恶性风险<2％。超声表现：病变形态呈圆形、椭圆形，边缘完整，腺瘤或囊腺瘤可能性大，建议3～6个月复查。
4级：恶变可能，恶性风险3％～94％，需要超声引导穿刺，明确诊断，尤其观察边缘欠规则，毛糙，有明显包膜，内部低回声，出现无回声区或强回声细小钙化。
5级：高度提示恶性，恶性风险>95％，需要尽快采取适当措施。超声表现：病变形态大多不规则，边缘毛刺，呈“蟹足状”等，尤其低回声，内部回声不均匀，可见微小沙粒状钙化、血流信号杂乱等，纵
横比≥1。
6级：已知活组织检查的恶性病变。
①单因素和多因素分析结果显示：囊性、囊性为主在良恶性之间存在差异，并预示着良性可能：边缘不光整、纵横比≥1、微小钙化、后方回声衰减、颈部淋巴结高回声、颈部淋巴结囊性变及微钙化在良恶性之间存在差异，并预示着恶性可能。
②多分类logistic回归分析显示：甲状腺结节边缘光整、囊性、～T
③在logistic回归分析中发现随着恶性征象的增加，拟合危险指数和危险指数均增高。
评估级别：崔可飞
1级：正常甲状腺；
2级：良性病变(O％恶性)；
3级：可能良性结节(<5％恶性)；
4级：可疑结节(5～80％恶性)。包括4a(5～10％恶性)，4b(10～80％恶性)两种亚型。
5级：可能恶性结节(>80％恶性)；
6级：恶性，已经活检证实。
改良：
0级：未探及结节，甲状腺正常或弥漫性病变；
1级：良性，0-7％恶性可能，常表现为囊性为主或周边声晕；
2级：可能良性，8-23％恶性可能，常表现为边缘光整、实性为主、内部回声不均匀、内呈
均质低回声、环形钙化、粗钙化；
3级：中间程度，24．50％恶性可能，常表现为内部回声均匀、高回声、小分叶状、实性、纵横比>1；
4级；可能恶性，51．90％恶性可能，常表现为有一个或两个超声征象提示恶性，如：极低回声、微钙化、不规则微小分叶和淋巴结肿大；5级：高度怀疑恶性，91．100％恶性可能，常表现为有两个或三个超声征象提示恶性，如：极低回声、微钙化、不规则微小分叶和淋巴结肿大。
新的TI—RADS诊断标准二附院
如果UE评分为l一2分，对于TI—RADS评分的4—5分病灶下降一级，11一RADS评分的1—3分的保持不变；如果UE评分为3—4分，TI—RADS评分为l一3分的病灶升至4分，4—5分的保持不变。