问诊单

中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料：

一、基本情况

姓名：门淑英性别：女年龄：84 婚否：已婚民族：蒙职业：农民

身高：145 cm 体重：40 公斤

地址：科左后旗常胜镇新民村电话：152********

二、病证简述（附中医病历）

主诉症状：胃疼

西医诊断病名：

发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）发病时间3个月刚开始轻微疼痛逐渐加重

用过哪些药物：奥美拉唑999温胃舒颗粒

是否做过内脏手术：无

既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？无

家族病史：直系亲属有食道癌

三、头面症状

1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）灰暗淡

额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）黄

面颊颜色：（青、黄、红、白、黑）白

2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言声音细微

3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重）眩晕

4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿……

（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）白色青睛

5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水正常

6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力正常

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口中无味

口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？口渴

8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）正常

9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难正常

四、胸腹症状

心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、

气急、气喘气喘

心下（胃含食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷满

乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出正常

胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉隐痛

两胁（左右）：痛、胀正常

腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块刺痛

小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张正常

外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）正常

五、项背症状

项：（僵痛酸重不能转动）正常

肩（左右）:痛凝沉重萎缩凉热正常

臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热正常

腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）正常

背：（痛酸重胀寒热）正常

腰（左右）:酸重痛胀寒热正常

六、大小便

大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）正常

小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）黄色

七、四肢症状

四肢：手脚冷、手脚暖和、手足心发热

手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩

腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛酸重麻木肿胀僵软凉热

膝（左右）：痛肿凉热软骨痛无力

足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛胀麻木软凉热

八、饮食起居

问饮食：（感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口）不饿没有胃口

饮：（多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜）喝热水

食：（多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻厌食）厌油腻

问睡眠：（睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等）（多少失眠多睡多梦噩梦易醒）多梦

问房室：有无多少阳亢阳痿早泄手淫曾堕胎或流产无

问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？）正常

问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗? 畏寒怕冷、惧热怕暖、低热、高热）正常

问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体

呢？）不出汗

问七情：（喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸）忧郁

九、其他

局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）无

经常有如下哪些症状？

（乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧厌卧半身不遂时冷时热长期低烧无

淋巴节肿大胸骨刺痛站立觉累骨发空骨发热梦遗早泄阳痿不孕无

发热出汗怕冷怕风怕热哮喘咳气短有痰打嗝呕逆

恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血烦躁）

（发热出汗怕冷怕风怕热哮喘咳气短有痰打嗝呕逆恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血烦躁肢体震颤肢体僵硬乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧厌卧半身不遂时冷时热长期低烧淋巴节肿大胸骨刺痛站立觉累静脉曲张骨发空骨发热梦遗早泄阳痿不孕）都正常

十、舌象与脉象

舌象（重点叙述舌质和舌苔变化）：

舌体：淡白、鲜红、肥大、瘦、滑湿、干燥、有裂纹、舌尖红

舌苔：有苔、无苔、白苔、黄苔、黑苔、苔厚、苔薄、苔腻

脉象：

( 左：快慢有力无力粗细浮沉松紧停顿时快时慢）

( 右：快慢有力无力粗细浮沉松紧停顿时快时慢）都正常

十一、妇科

1、月经：（初潮年龄、先期、后期、多、少、暗、红、淡）

上次行经日期：

月经周期（指二次月经中间相隔的天数）：

出血量及行经天数：(量多量少暗红淡有无血块浓稠清稀经期长) 痛经程度和部位：（厉害一般轻微；痛在小腹中间还是两侧或是整个小腹）

疼痛性质：（遇寒加重遇热加重或遇热减轻刺痛胀痛绞痛）

2、白带：（有无多少白黄红腥臭）

3、有无外阴瘙痒、下腹疼痛

4、孕产次数：(包括人流、药流)

盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小;

腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，治疗情况;

婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须描述*生活情况。

孕产史：初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

做过什么西医检查？检查结果如何？

附一：西医检查结果

血液、大小便化验结果、血压、心电图、B超、CT等和一般检查结果。

肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。

有条件的发一张全身和舌苔图片。

附二、自己辨别脉象参考

浮脉，轻按即见，沉脉，重按乃见，

迟脉，一息三至，数脉，一息六至，（一呼一吸为一息）

虚脉，三部无力，实脉，三部有力，

大脉，应指洪阔，缓脉，应指柔和，

长脉，过于三指，短脉，不满三指，

滑脉，往来流利，涩脉，往来艰滞，

洪脉，涌沸有力，紧脉，劲疾无定，

细脉，窄小不粗，微脉，模糊不显，

芤脉，浮大中空，弦脉，端直中劲，

革脉，浮极有力，牢脉，沉极有力，

濡脉，浮细无力，弱脉，沉细无力，

动脉，摇曳在关，伏脉，沉潜着骨，

促脉，数中时止，结脉，迟中时止，

代脉，止有定候，散脉，去来缭乱，

注意事项：

1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复）。

2、汤药用药锅煎服，，最好不要用金属锅，处方计量单位为克。

3、所开处方对人不对病，请勿对号入座，否则后果自负。