衡阳市城镇职工基本医疗保险宣传提纲

衡阳市城镇职工基本医疗保险宣传提纲

https://www.360docs.net/doc/7f5532922.html, 2008-11-03 23:40:15 中国养老金网

1、什么是基本医疗保险？

基本医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度。

现阶段，我国城镇职工的医疗保险水平为基本医疗保险，它有两层基本涵义：

一是基本医疗保险的水平要与国家的生产力发展水平相适应，要和财政与企业的经济承受能力相适应。

二是基本医疗保险水平要为现有的医疗技术和医疗资源所支持，疗效确切，能满足绝大多数职工必要的医疗需求。

建立城镇职工基本医疗保险制度的四项原则：

一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

2、哪些人必须参加基本医疗保险？

基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。

衡阳市行政区域内的城镇用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、外资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民

办非企业单位及其职工，都应按属地原则参加基本医疗保险。

本市境内城镇灵活就业人员（含个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员、国企改制一次性安置人员）也应按规定参加基本医疗保险。

“民办非企业单位”指民办非生产经营性质的社会服务性单位。

“城镇个体经济组织”指雇员在7人以下的个体工商户。

“城镇职工”是指机关、事业单位的工作人员及聘用的临时工作人员；社会团体、民办非企业单位的职工；企业单位中与之建立劳动关系的劳动者，包括停薪留职人员、内退人员、“两不找”人员、下岗人员；上述单位中符合规定的退休人员；驻衡部队所属用人单位无军籍的从业人员；城镇灵活就业人员。

3、个人帐户基金是如何构成的？它有何用途？

个人帐户基金主要由以下四部分构成：

一是职工个人按照本人上年度工资收入的2%缴纳的基本医疗保险费；

二是用人单位按职工工资总额6%缴纳的基本医疗保险费，根据职工年龄等因素，按照一定比例划入个人帐户的部分，具体按以下比例划入个人帐户：

45岁（含45岁）以下按本人上年度工资总额的0.7%划入；

46岁（含46岁）以上至退休前按本人上年度工资总额的1.2%划入；

退休人员按用人单位上年度职工平均工资的3.4%划入。

三是根据有关政策规定，用人单位每年在职工个人帐户中注入不超过本单位职工一个月工资的资金作为个人帐户的铺底资金。

四是个人帐户资金按城乡居民活期存款利率计息所得的利息收入。

个人帐户主要用于门诊医疗费用的支付和在定点药店的购药支出。

4、什么是基本医疗统筹基金以及是如何构成的？它有何用途？

基本医疗统筹基金是由医疗保险经办机构依照国家的有关政策规定，向用人单位收缴的，以及通过其他合法方式形成的用于保障职工基本医疗的基金。其作用是互助共济，统筹调剂，化解参保职工高额医疗费用风险，减轻参保职工过重的医疗费用负担。基本医疗统筹基金包括用人单位按职工工资总额缴纳的6%部分基本医疗保险费扣除划入职工个人帐户的部分，基本医疗统筹金的利息收入，滞纳金以及其它合法收入。

基本医疗统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用和特殊门诊医疗费用的支付。

5、用人单位和个人的缴费基数和缴费率如何确定？

用人单位的缴费基数是用人单位在职职工上年度工资总额。当用人单位人平工资低于全市上年度职工人平工资时，则以全市上年度职工人平工资乘以该单位在职人数作为该用人单位的缴费基数。目前，

用人单位的缴费率为上年度本单位职工工资总额的6%。今后，随着经济的发展和职工收入的增加，经省人民政府批准同意，用人单位的缴费率将会适时提高。

职工个人的缴费基数为上年度本人工资收入。职工个人的缴费率为上年度本人工资收入的2%，由用人单位在职工工资中代为扣缴。

6、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？

起付标准，也称起付线，就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”，是指统筹基金为个人支付医疗费用前必须由个人负担的医疗费用的额度，原则上第一次住院统筹基金的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%，第二次以上住院统筹基金的起付标准为第一次的40%，2004年度我市统筹基金起付标准三级医院800元，二级医院650元，一级医院（含社区、职工医院）500元。

设立统筹基金起付标准的目的主要是杜绝小病大养，无病住院的现象和行为。

最高支付限额，也称封顶线，是指统筹基金年度内所能为参保职工支付的基本医疗费用的最高限额。原则上统筹基金的最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍，2004年度我市统筹基金最高支付限额为28000元。

7、超过最高支付限额的医疗费用如何解决？

超出最高支付限额的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付，超过部分可通过大病医疗互助或商业医疗保险等办法解决。

8、什么是大病医疗互助？它有何作用及意义？

大病医疗互助属于政府强制推行的具有互助共济性质的医疗保障措施。它是基本医疗保险的补充和延伸。主要用于解决超过基本医疗保险最高支付限额以上至15万元以下的医疗费用，以化解职工的大病医疗风险，减轻职工过重的医疗费用负担。通过参加大病医疗互助，可以达到花小钱、保大病的目的，避免职工因病致贫，因病返贫。

我市目前大病互助缴费标准为每人每年60元（含退休人员）；缴纳方式为每年4月份由用人单位一次性缴纳；大病互助资金可采取由用人单位负担，用人单位和职工共同负担以及由职工全额负担等方式。

9、不按时缴纳基本医疗保险费会有什么影响？

用人单位在规定的时间内不缴纳基本医疗保险费，除补缴欠缴的基本医疗保险费外，还应从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金；并从欠费第二个月起暂停该单位职工基本医疗统筹基金支付的待遇，其医疗费用全部由个人负担；欠费期间暂停个人帐户的记入，并不计算参保人员的缴费年限。

对于欠缴基本医疗保险费的用人单位，情节严重的，取消其单位主要负责人评先、评优、评劳模的资格，不得出国考察，不得购置小车等非生产性资产。

10、基本医疗保险政策对退休人员有哪些照顾？

考虑到退休人员大多年老多病，医药费用开支较大，基本医疗保

险在政策制定上给予一定倾斜。归纳起来为“一高”、“一低”、“一免”，“一高”即退休人员个人帐户划入比例最高，为单位在职职工平均工资的3.4%；“一低”即退休人员住院医疗费用的个人自付比例为在职职工的65%，“一免”即退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

11、流动人员的基本医疗保险如何管理？

参保人员跨统筹地区调出时，其个人帐户余额退还本人，基本医疗保险统筹基金部分不予退还，也不转移，同时终止医疗保险关系，由调入地医疗保险经办机构重新为其办理医疗保险关系接续手续。在统筹地区内调动的，则只转移医疗保险关系，个人帐户基金不转移。

12、城镇灵活就业人员及其参保缴费规定

（1）城镇灵活就业人员是指城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员（含国有企业破产、改制、一次性安置人员）以及个人委托存档人员等达到国家规定的劳动年龄、有劳动能力并取得固定收入的人员。

（2）城镇灵活就业人员以全市上年度在职职工社会平均工资为基数，按基本医疗保险缴费比例的70%缴纳基本医疗保险费，只享受住院医疗和特殊病种待遇，不建立个人帐户。同时，按全市大病互助缴费标准缴纳大病互助费。

今后城镇灵活就业人员基本医疗保险缴费费率随着经济发展与城镇职工基本医疗保险缴费费率一并调整。

（3）城镇灵活就业人员首次参保应一次性缴足当年度的基本医疗保险费和大病互助费，今后每年均须在首次参保的月份一次性缴纳

当年度的基本医疗保险费和大病互助费，接续医疗保险关系。

13、城镇灵活就业人员累计缴费年限与实际缴费年限

城镇灵活就业人员参保的累计缴费年限男满30年、女满25年，达到法定退休年龄（男满60周岁，女满55周岁）时，不再缴纳基本医疗保险费（但每年必须缴纳大病互助费），享受退休人员基本医疗保险住院医疗、特殊病种和大病互助医疗待遇。达到法定退休年龄而累计缴费年限不足的人员，须按达到法定退休年龄当年的缴费比例一次性缴足所差年限的医疗保险费和按年度缴纳大病互助费后，方可享受退休人员基本医疗保险住院医疗、特殊病种和大病互助医疗待遇。

对原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业工作过的城镇灵活就业人员计算累计缴费年限时可包括视同缴费年限。视同缴费年限是指所在统筹地区实施基本医疗保险制度前，按国家规定计算连续工龄的时间以及实施城镇职工养老保险后连续缴纳基本养老保险费的年限。但其中医疗保险实际缴费年限必须满10年。

14、城镇灵活就业人员参保年龄与等待期

城镇灵活就业人员在40周岁（不含40周岁）以上的，从40周岁起缴纳基本医疗保险费和大病互助费；40周岁（含40周岁）以下的，从2003年元月1日起缴纳基本医疗保险费和大病互助费。并从缴费之日起180天后才能享受基本医疗保险住院医疗和特殊病种待遇，360天后享受大病互助医疗待遇。

15、参保人如何选择定点医院？

答：根据本人意愿可选择市内任何一家定点医院看门诊或住院治

疗。一般来说，大医院起付线高，医疗费用高，个人自费金额较多，可按照“小病在社区、大病进医院、专科疾病进专科医院”的原则选择。

16、参保人如何办理住院手续？

答：凭“衡阳市城镇职工基本医疗保险诊疗手册”、IC卡、住院通知单到定点医院医保科（办）办理住院即可。

17、如何进行分段计算？

答：除去全自费药品、检查、超标床位等费用，个人全额负担起付线，余下部分费用在3000元以内个人负担20%，3000至1万元个人负担15%，1万至2.8万元个人负担6%（以上为在职人员自付比例），退休人员分段自负比例为在职人员的65%，即分别为13%、9.75%、3.9%，超过2.8万元（2004年度基本医疗保险最高支付限额）进入大病互助（2004年度最高限额为15万元），医疗费用个人负担计算办法与基本医疗保险一样，退休与在职人员个人负担都按10%比例执行。

18、什么是甲类药品、乙类药品和全自费药品？

答：纳入医保药品目录的，没有增加个人自负比例的称甲类药品，有增加个人自负比例的称乙类药品，没有纳入医保药品目录的为全自费药品。定点医院使用全自费药品时,事先应征求参保病人的同意，并签字认可，以备医保机构查验。

19、医保病人的床位费标准是多少？

答：三级医院15元/天，二级医院12元/天，一级医院10元/天。

20、如何办理转诊转院？

答：因病情需要转往市外或省外就诊住院的参保病人，由三级医院或专科医院接诊医师提出申请，科主任签字，主管院长签字，医院医保科（办）审批盖章后，报医保中心审批同意后方可转诊转院，转院出本市的按医疗总费用个人应增加10%的个人自负比例，转院出本省的个人应增加20%的个人自负比例，个人先全额垫支出院后再按市内同级别定点医院住院标准报销。

21、外地住院报销住院医疗费要提供哪些资料？

答：住院病历首页，出院证明或出院小结，费用清单或长期和临时医嘱，各种检查报告单，所有复印件要有医院医保科（办）盖章，住院发票必须是原件。