山东省2014乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(二)急诊急救2

常见意外伤害的紧急救护（一）

储媛媛天津医学高等专科学校

一、概述

（一）定义

意外伤害是指除疾病以外所有导致患者身心受损的各种情况。据统计，我国每年意外伤害的患者约为7千万人，其中死亡80万人，占总人数的11%，位居总死亡原因排序的第5位，而且是0～30岁死亡的首要原因。

（二）特点

1.不可预料性

2.严重性

很多意外伤害在很短的时间内可以对患者造成很深的伤害，甚至是威胁生命，如雷电的击伤等。

3.危害波及面大

如地震等在同一时间造成很多人受伤。

（三）救助意外伤害病人注意事项

1.环境危险因素评估

（1）车祸因素

发动机是否工作车辆是否稳固、有无漏油、交通情况、道路现场有无警示标志。（2）触电因素

明确电源在哪，最好能找到电源，确认电闸是否拉下。

（3）着火因素

评估现场及周围有无易燃易爆物品；关闭煤气。

（4）自然因素

（5）周围建筑物因素

在地震后，对意外受伤患者进行救助时一定要注意对周围建筑物的评估，建筑物是否稳定，如果不稳定，救助人员不能进入抢救现场。

（6）化学因素

如救援现场有无异常的气味。

（7）人员因素

伤者、犯罪者情况。

（8）动物伤害因素

如患者被野蜂蜇伤或毒蛇咬伤，注意评估周围这些有害的动物是否还存在。

2.审视自己有无救助能力和手段

救助意外伤害患者需要有特殊的手段和设备，如对溺水的救助，首先要求救助者先要掌握游泳技能，包括如何救溺水者、打捞溺水者的技巧等。

3.优先原则

在伤情复杂，有成批伤员或伤员数量大于救助者数量时应遵循优先原则

按国际救助优先顺序将不同伤情的伤员分为4类，在伤员身上用不同颜色的伤以别在患者的胸口或绑在患者的上臂。

（1）第一优先——红色伤票

非常严重创伤：严重头颈部伤、大出血、昏迷、休克、严重挤压伤、张力性气胸、大面积烧伤、呼吸道烧伤。这类患者有一个特点，如果及时抢救，伤员有可能生存，但是一旦耽误，有可能就会死亡。

（2）第二优先——黄色伤票

严重创伤：一般的胸部损伤、开放性骨折、小面积烧伤等。这类伤员可以短暂等候，而不危急生命。

（3）第三优先——绿色伤票

没有严重创伤，可以自行走动。

（4）黑色伤票

死亡或临床死亡。提示患者生还希望渺茫，不应浪费宝贵的急救资源。

二、电损伤

电损伤指一定数量的电流或点能量（静电）通过人体，产生机体损伤和功能障碍的一种综合征。

要强调的是，在一些高电压、超高电压的电场下，患者可能没有直接接触电源，但是电流仍然可以穿击空气，或者其他介质而进入人体导致电损伤，甚至可能会导致患者死亡。

（一）致伤原因

1.电流损伤

是指电流通过人体时对细胞的去极化产生影响，主要表现为中枢神经功能障碍和心室颤动。

2. 电火花、电弧

电弧是一种空气导电的现象，在两电极之间产生强烈而持久的放电，称为电弧使组织细胞产生水肿、坏死、变性、凝固。

3.相关原因造成的火焰烧伤

与一般的烧伤机制相同。

（二）相关因素

1.环境中存在电源

如漏电的电器、电线，或雷雨闪电天气。

2.高温高湿环境

淋浴间的高温高湿环境、南方的梅雨季节，这些情况下容易降低电器的绝缘性，同时增加物体的导电性，降低人体皮肤的电阻，容易导致触电事件的发生。人体在潮湿出汗的状态下，皮肤电阻变小，电流更容易通过人体。

3.人为因素

（1）缺乏用电知识，盲目的接线。

（2）用电线挂湿衣服，或在有高压线的地区放风筝。

（3）用湿的手直接接触电器的开关、插头。

（4）雷雨天在大树下避雨。

（三）病理生理

电损伤的严重程度决定电流的种类、强度，电压的高低，触电者的身体电阻，以及电流通过身体的途径等。

1.电流种类

交流电危害比直流电大3倍。50～60Hz交流电危险最大，＞2000Hz危险性减小，＞10万Hz无损伤。

2.电压高低

8～12V即可使肌肉收缩，40V可引起组织损伤，220V可导致室颤。雷击时电压为1～10亿V，瞬间温度达1万摄氏度以上，可使组织迅速碳化。

3.电流强度

电流强度（I）=电压（v）/电阻（R）。电压越高、电阻越小，电流越强，对人体损害越重。

20mA交流电可使肌肉痉挛性收缩，导致手紧握电源不放。70～80mA交流电引起室颤和呼吸暂停。

4.人体电阻大小

组织含水量越大，电阻越小。电阻从小到大排序：血管>神经>肌肉>皮肤>脂肪>肌腱。

5.通电时间长短

通电时间越长，对人体损害越重。

6.通过人体途径

电流通过心脏、脑组织时危险性最大，流经四肢和腹部危险相对较小。

（四）现场判断

1.有触电或被雷击经历

2.临床表现

（1）全身表现：意识丧失，抽搐，昏迷，休克。心跳、呼吸骤停，甚至死亡。（2）局部表现：有电灼热伤表现。面积一般不大，呈椭圆形，焦黄色，界限明显，有焦糊味，损伤深者可达骨骼。

（3）并发症：失明、耳聋、精神失常、智力障碍、关节脱位、骨折、急性肾衰竭。

（五）救护要点

1.迅速使患者脱离电源

最好能找到电源，拉下电闸拔下插头或关闭电源，这是最安全的一种方式。如果患者还在漏电的电器上应该尽快用绝缘物帮助患者离开，如穿上绝缘的鞋、戴上绝缘的手套，帮助患者离开漏电的电器。

在触电者未脱离电源前，绝对不能直接用手拉，禁止直接接触患者身体，应用绝缘物挑开电线。

如果是高压线断落，尚未关闭电源时，严禁前去救助。因为空气是可以被电离的，在断落的高压线10米之内即使没有接触电线也可以造成触电，甚至导致死亡。

2.对脱离电源的患者提供生命支持

（1）对心搏骤停者实施心肺复苏

一般在社区可能不会有除颤器，所以复苏的主要措施仍然以徒手心脏按压和人工呼吸为主。如果有除颤器，立即实行除颤，应用肾上腺素药物。肾上腺素应在复苏5分钟后应用，尤其要防止对存在有效心搏的患者使用肾上腺素。

（2）对呼吸停止者实施人工呼吸

如果条件允，可以进行气管插管、气囊辅助呼吸；如果有氧气要立即给氧。（3）尽快补液

一般补液量比烧伤患者稍微多一些，这是因为电极伤导致细胞损伤，使大量的血红蛋白和肌红蛋白释放，容易使患者导致急性肾损伤，所以补液的量应该比一般烧伤多一些。补液的同时要注意使用利尿剂和简化尿液，尽量避免患者发生急性肾衰竭。

（4）局部处理

清理消毒伤口，给予破伤风抗毒素和抗生素，24～48h后二次清创。

（5）迅速送患者去医院

三、烧伤和烫伤

（一）烧伤分类

根据烧伤的原因，烧伤分为：①热力烧伤：高温物质作用于人体表面，烫伤属于热力烧伤；②特殊烧伤：光能、电能、辐射、化学物质作用于人体表面。

烧伤的严重程度取决于温度的高低、接触面积的大小、接触时间的长短。（二）烧伤面积评估

1.九分法

九分法把人体分为四部分，头颈部占9%，（头皮占3%，面部3%，颈部3%）；双上肢占18%（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干到27%（前躯干占13%，后躯干13%，会阴1%）；双下肢占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）。

2.手掌法

伤员单侧的手掌五指并拢时的面积为1%。

在实际运用时，可以先将大面积的烧伤以九分法计算。零星的烧伤再加以手掌法计算，两者相加即为烧伤的总面积，

（三）烧伤的分级

1. 从烧伤愈合来分

可分为：自动愈合的烧伤（部分厚度烧伤）和需要植皮的烧伤（全厚烧伤）。2.从严重程度来分

Ⅰ度烧伤：表皮受损。皮肤轻度红肿热痛、感觉过敏表面干燥无水泡。

浅Ⅱ度烧伤：真皮受损。疼痛剧烈，感觉过敏，有水泡泡皮剥脱后创面均匀发红潮湿，水肿。

深Ⅱ度烧伤：真皮受损。感觉较迟钝，有或无水泡。基底苍白，间有红色斑点，创面潮湿，拔毛时毛根有正常结构。

Ⅲ度烧伤：皮肤全层受损，甚至皮下组织、肌肉、骨骼损伤。局部痛觉消失，皮肤皮革感，蜡白焦黄或碳化，无弹性，干燥无水泡。

烧伤的严重程度取决于热量的大小、接触的面积、接触的时间。

轻度：总面积在10%以下，深度不超过Ⅱ度。中度：总面积在10%～30%或Ⅲ度烧伤面积在10%以内。重度：总面积在30%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%，或有下述情况之一：烧伤伴其他复合伤、休克或中毒，吸入热气造成呼吸道烧伤，深达骨骼、肌肉、内脏及头颈部、会阴。

（四）救治要点

1.迅速脱离致伤现场

（1）立即脱去着火的衣服。如果在短时间内没有办法把衣服脱掉，应缓慢打滚扑灭火焰。

（2）用湿衣、厚棉被铺盖。

（3）用水扑灭火焰。

2.迅速终止继续烧伤

（1）对于热力烧伤，要尽快地降低患处的温度，最好的方法是将患处浸在冷水中，浸泡时间至少最好在30分钟以上，也可以用水大量自来水冲洗达到降温。对于化学烧伤也应该尽快用大量的清水冲洗患处，而且是越早越好。强调越早越干净越彻底，哪怕残留一点也会使烧伤越来越重，而且在冲洗时不要顾虑病人的疼痛加重，要鼓励病人忍耐冲洗下去，直到冲洗干净为止。

（2）切忌不经冲洗把病人送往医院。

（3）酌情使用一些中和剂

如强酸烧伤，可以用弱碱；强碱烧伤，可以使用弱酸来冲洗。如果现场找不到适合的中和剂，就用清水冲洗。

（4）提供生命支持

①据统计，烧伤面积达到50%的伤员，如果在1小时内得到正确合理的抢救，死亡率会降低50%，以后每推迟一小时死亡率增加一倍。所以给予患者生命支持非常重要。迅速脱下患者身上饰品，如项链、戒指、手表，以免局部肿胀后难以脱下，导致手指循环不良，加重损害。

②补充水分。烧伤面积超过体表面积的20%，患者有可能发生休克，要注意及时的补充水分。对于神志清醒的热力烧伤患者，应该尽快给予烧伤饮料。所谓的烧伤饮料是100ml水中含有氯化钠3g，碳酸氢钠0.15g，苯巴比妥0.05g。没有烧伤饮料，可以给予糖盐水、盐水。但是要注意不要饮用大量的白开水。

对于神经不清和低血容量的患者，要尽快建立静脉通道，快速补液，先给予晶体，再给予交替。晶体溶液首选的是平衡溶液，以每小时1L的速度输入。再给予胶体溶液，首选血浆，如果没有血浆可以用右旋糖苷代替。

如果是化学烧伤，如强酸强碱类的烧伤，因为创面渗出较少，所以补液应该慎重。不可补液过量。

（5）提供呼吸支持

建筑物失火导致烧伤必须立即给予吸氧；呼吸道烧伤患者立即实施气管插管。呼吸道烧伤的初步判断依据是患者出现声音嘶哑、胸闷、咳嗽、呼吸困难、尘烟痰等。

（6）其他措施

止痛、导尿监测尿量、止血骨折固定、人工呼吸、心肺复苏。

3.保护创面

不要自行挑破水泡。小的水泡一般可以自行吸收，大的水泡由医院处理，如果自行挑破有可能造成创面的感染。Ⅱ度以内小面积烧伤烫伤不用包扎，皮肤无破损可自行涂抹烧伤药膏。大的创面不要包扎，用1:1000新洁尔灭或1:2000洗必泰溶液清洗后用干净敷料覆盖。

严禁自行涂抹任何药物，尤其是带颜色的药物，因为会掩盖病情，给后续治理带来很大的麻烦。

4.迅速送医院

迅速将患者送到医院，尤其是严重烧伤的患者，应该尽快送到专业的烧伤治疗医院，不要把患者送到普通的医院，或没有救治烧伤能力的医院，如果送到普通医院到时还要转院，延误治疗的时间。

急性中毒的紧急救护（二）

储媛媛天津医学高等专科学校

一、食物中毒

（一）定义

摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品，或者把有毒有害物质当作食品摄入后出现的非传染性的急性、亚急性疾病，称为食物中毒。

（二）分类

1.微生物性

（1）细菌性：沙门菌、变形杆菌等。

（2）真菌性：黄曲霉素、霉变甘蔗等。

2.化学性

如农药、药物中毒。

3.植物性

如误食毒蘑菇、白果、发芽的马铃薯。

4.动物性

如河豚、有毒贝类中毒。

（三）现场判断

1.有食入不良或可疑食物史

首先要判断患者有无食入不良或可疑食物史，比如发病前是否是食入腐败变质的食物、陌生的食物或来源不明的食物，包括被化学物污染的食物，或遭受投毒的食物。

2. 食物中毒的潜伏期短

一般在数分钟至48小时内。

3.主要临床表现

食物中毒的临床表现会因不同的毒素而有不同的表现，但在很多的情况下有一些共同的特征，如恶心、呕吐、头晕、乏力、出汗、胸闷、上腹部烧灼感、腹痛、腹泻、血压下降、休克及昏迷、甚至死亡。

4.多人同时发病

一般见于食入同一食物的群体，患者的发病可以不在同一个时间，但是有相似甚至相同的症状。

（四）现场救护要点

1.迅速排毒

迅速给予催吐、洗胃、导泻、灌肠等。

2.对症治疗

（1）建立静脉通道补液

（2）维持水电解质的平衡

（3）应用解痉药物

3.迅速送患者去医院

4.保护现场，封存中毒食物或疑似中毒食物尽快通知相关部门。

5.尽快向当地卫生行政部门和食品卫生监督检验所报告。

二、一氧化碳中毒

一氧化碳是含碳物质燃烧不完全时产生的窒息性气体，它无色、无味、无刺激性，因此一氧化碳中毒时，不易发现。

（一）中毒机制

1.一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧气大230～270倍，可与氧气竞争血红蛋白发生窒息性中毒。

2.碳氧血红蛋白解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，导致中毒持续存在。

3.一氧化碳与细胞色素氧化酶中的二价铁结合，直接抑制细胞内呼吸及氧的释放。

（二）现场判断

1.有高浓度一氧化碳存在的环境

（1）有CO产生的来源

如室内生煤火、炭火，汽车发动机或柴油发动机持续运转，燃气热水器持续工作等。

（2）环境的通风状态不良

比较常见的是患者所处的环境通风不良，如在密闭的房间内使用燃气热水器等，或在密闭的房间内吃烧炭火锅。

（3）产生量大于散发量

2.患者有CO中毒的表现

（1）轻度：碳氧血红蛋白浓度为0.1～0.3。患者出现剧烈头疼、颞部搏动感、头晕、心悸、恶心、乏力。通常在进入通风的环境下，给予吸氧，几小时后可以恢复。

（2）中度：碳氧血红蛋白浓度为0.3～0.5。患者出现面色潮红、口唇樱桃色、脉率加快、烦躁不安、极度乏力。经过1～2天的治疗，可以恢复，无后遗症。（3）重度：碳氧血红蛋白浓度＞0.5。患者出现深昏迷、瞳孔缩小、大小便失禁、发热、抽搐等症状。病情危重，通常有后遗症。

（4）迟发性脑病：约占重症患者50%左右，常发生在意识恢复2～60天后。2～60天后，患者继续出现：①锥体系神经损害:偏瘫、大小便失禁；②精神意识障碍:木僵、谵妄；③周围神经炎；④锥体外系症状:表情淡漠、震颤麻痹；⑤大脑皮层局灶性功能障碍：失语、失明等。

（三）实验室检查

方法如下：

（1）试管中加10ml蒸馏水加入患者血液3～5滴，煮沸，正常时变成褐色；如果含有碳氧血红蛋白，试管中的液体颜色仍为红色。

（2）试管中加2ml蒸馏水加入患者血液2ml加入3滴饱和硫酸铜混匀，正常时液体会变成棕绿色沉淀；如果含有碳氧血红蛋白，出现砖红色的沉淀。

（四）现场救护要点

1.迅速脱离中毒环境

将患者移到空气新鲜的地方，开窗通风换气。同时注意注意保暖。

2.尽快接受高压氧治疗

越早接受，受益越大，尤其对于重症患者可以减少后遗症。

3.支持疗法

（1）呼吸支持

首先针对病人的呼吸状况，提供呼吸支持，对重症患者特别是有呼衰的患者，应尽快实施气管插管和人工呼吸。如果没有插管条件，要实施口对口人工呼吸，或面罩气囊人工呼吸。在早期急救时，尤其是缺氧尚未缓解时，不提倡使用呼吸兴奋剂。

（2）增加供氧

可以考虑面罩高流量的吸氧，或用3%的双氧水40～60ml静脉注射，每4～6小时一次。

4.提供能量及改善脑细胞代谢

可以选用细胞色素4、辅酶A、ATP、维生素C、胰岛素加葡萄糖等。

5.改善脑水肿

（1）选用20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每天3～4次，每6～8小时一次。（2）呋塞米20～40mg静脉注射。

（3）地塞米松10～20mg静脉注射。

6.对症治疗

比如发热的患者可以物理降温；抽搐的患者给予地西泮静注；脑血管痉挛者，静脉应用阿托品。

三、安眠药中毒

（一）概述

安眠药又称为镇静催眠药，是中枢神经系统抑制药，具有镇静催眠的作用。

过多剂量可全身麻醉；一次服用大剂量，可导致急性安眠药中毒；如果长期滥用，可引起慢性中毒；突然停药或减量，易导致戒断综合征。

（二）分类

1.根据药物结构分类

（1）苯二氮卓类：氮氯卓、地西泮、舒乐安定等。

应用最多，基本取代后两类药物。城市急性药物中毒最常见原因。主要表现为中枢神经抑制。老人对其敏感性增高。乙醇、其他中枢抑制剂增加其毒性。

（2）巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、硫喷妥钠等。

巴比妥类在过去使用比较多，但现在已少用。主要表现为中枢神经抑制。大剂量直接抑制呼吸中枢，导致呼衰。可抑制血管运动中枢和体温中枢，导致休克和低体温。

（3）其他：水合氯醛、甲喹酮、唑吡坦等。

2.根据药物作用时间分类

（1）短效：作用时间是0.5～3小时。

（2）中效：作用时间是3～6小时。

（3）长效：作用时间是6～12小时。

3.根据剂量不同产生不同治疗效果

（1）小剂量，镇静为主

（2）中剂量，催眠作用为主。

（3）大剂量，抗惊厥作用为主。

（三）安眠药中毒的原因

1.误服

2.主动过量服药，病人常有轻生的念头

（四）现场判断

1.有药物接触史

向患者或家属询问相关的病史，并且检查患者周围是否有药瓶，以了解是否接触过此类药物。

2.有主动服药的原因

了解患者的心理状态，是否在工作或生活中遇到了较大挫折，以前是否患过抑郁症。

3.确认患者是否服药，以及服下药物的种类和剂量

如果患者尚未意识丧失，都能承认自己服药。需要确认的是服用的是哪种药，何时服下，剂量是多少。

4.安眠药中毒的临床表现

（1）中枢神经抑制：早期患者出现激动、困倦头晕、乏力头痛、幻觉，紧接着出现视力模糊、眼球震颤、共济失调，最后出现嗜睡、昏睡、昏迷。

（2）呼吸系统抑制：常见于严重的中毒患者，出现呼吸慢、浅、不规则，或出现下颌呼吸、潮式呼吸、发绀。

（3）心血管系统抑制：血压下降、脉搏微弱、心率增快、皮肤湿冷，可有心律失常。

（五）现场救护

1.对意识清醒者立即实施催吐，最好洗胃，进而导泻。

2.保持呼吸道通畅，取侧卧位，防止呕吐物反流导致误吸。

3.提供呼吸支持

适用于重度中毒和严重缺氧的患者，可以采取口对口或面罩气囊人工呼吸。如果有条件，可以采取气管插管。

4.特效解毒剂及吸附剂的应用

（1）苯二氮卓类：给予氟马西尼0.2mg，静注，需要时重复使用，总量可达2mg。（2）巴比妥类：给予纳洛酮0.4～0.8mg，肌注或静推，必要时重复，每日可至2mg。或使用活性炭悬浊液洗胃。

5.碱化尿液，同时利尿，促进毒物排出

适用于巴比妥类药物中毒。用5%碳酸氢钠100～150ml静滴，再给予呋塞米20～40mg静注。可酌情重复。注意急性肾衰竭患者不宜采用此方法。

6.早期治疗慎用或不用中枢兴奋药物。

7.对症支持治疗。

8.迅速送患者去医院，对重症患者应将其送到有血液净化。

四、杀鼠剂中毒

（一）分类

根据中毒发生时间分类，分为急性杀鼠剂和慢性杀鼠剂。

1.急性杀鼠剂

急性杀鼠剂是指鼠类服药后在数小时至一天之内毒性发作而死亡，包括毒鼠强、氟乙酰胺、磷化锌等。急性杀鼠剂毒性强大，5～12mg即可致死。几乎所有杀鼠剂都无色、无味、无嗅。某些杀鼠剂中毒后无特效解毒药。

2.慢性杀鼠剂

慢性杀鼠剂是指鼠类进食数天毒性发作，而杀死老鼠的毒药，包括灭鼠灵、敌鼠钠、溴敌隆。

（二）不同杀鼠剂发病机制

1.毒鼠强

中枢神经系统刺激剂，具有强烈的脑干刺激作用，阻断r-氨基丁酸受体，可引起阵发性惊厥癫痫样发作，多因强烈的全身强直性抽搐，继发呼吸中枢衰竭而死亡。

2.有机氟类

进入人体后与草酰乙酸缩合生成氟柠檬酸，破坏三羧酸循环，影响机体正常的氧化磷酸化过程引起代谢障碍。

3.抗凝血类

干扰肝脏对维生素K 的利用，影响凝血酶原和凝血因子在肝脏中的合成，使凝血时间延长，并引起毛细血管通透性增加，从而使患者多器官出血。

（三）现场判断

1.有接触毒物史

判断患者有无毒物接触史，患者及患者身边的人是否有接触到毒物的可能，如家中存有杀鼠剂，或居住的周围是否有杀鼠行动，布撒了诱饵等。此外，要注意评估患者是否因为自杀或投毒所导致的杀鼠剂接触。

2.发病表现

（1）毒鼠强

经呼吸道、消化道黏膜迅速吸收，0.5～1小时内出现严重抽搐、惊厥和脑干刺激的癫痫样大发作。

（2）氟乙酰胺

轻型：头痛头晕、视物模糊、乏力、四肢抽动、口渴、恶心呕吐、上腹痛。中型：除上述外，呼吸道分泌物增多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、心肌损害。重型：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、二便失禁、心肺衰竭。

（3）溴鼠隆

轻者鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿；重者全身广泛性出血及咯血、呕血、便血、休克等。

3.鉴别诊断

毒鼠强应与原发性癫痫、急性脑血管病等鉴别，还应与氟乙酰胺鉴别。抗凝剂中毒应与血友病及血小板减少性紫癜鉴别

（四）现场救护要点

1.尽快排出体内毒物

（1）催吐

（2）洗胃

应该注意：磷化锌不可选用脂溶性食物；洗胃时同时应用活性炭吸附毒物；毒鼠强中毒者保留胃管。

2.尽快送患者去医院

因为急性杀鼠剂的病情发展很快，而且没有特效的解毒药，所以很多患者需要接受血液净化疗法。

3.尽快提供对症治疗及生命支持

（1）止痉治疗

基础用药是苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注，4～6小时重复一次，同时追加地西泮10～20mg静注。如果无效，15分钟后重复注射地西泮一次，及静滴5～10mg/h。如果依然无效，给予麻醉药、肌松药。

具有抗毒鼠强致惊厥作用。

大剂量使用维生素B

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（2）呼吸支持

必须保持呼吸道通畅，必要时提供气管插管人工呼吸。

（3）其他

供氧、建立静脉通路、提供能量、维护酸碱平衡、保护肝脏及胃黏膜等。

4.特效解毒药物的应用

针对不同的药物，快速准确地找出特效解毒药。

（1）氟乙酰胺的特效解毒药是乙酰胺，可以给予2.5～5g肌肉注射，每日2～4次，成人重症患者首剂量可以给到10g。

，给予10～20mg肌肉注射，每日3～4（2）抗凝血类的特效解毒药是维生素K

1

次，重症患者可以10～20mg静脉注射后，给予维持量60～80mg静脉滴注，每日总量可以达到120mg以上。

（3）毒鼠强12mg就可以导致人死亡，毒性比砒霜高300多倍，没有特效的解毒药物。

急性中毒的紧急救护（一）

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一、中毒、毒物的概念和分类

（一）中毒

当某些外源性物质接触人体或进入体内后，与人体组织发生生物物理或生物化学变化，引起相应器官出现功能性或器质性改变，导致患者发生暂时或持久性损害的过程，成为中毒。

（二）毒物

1.定义

凡引起中毒的物质统称为毒物。毒物的概念是相对的，毒物和非毒物之间没有绝对的界限，例如药物适量时具有治疗的作用，过量后则称毒物。

2.分类

（1）工业毒物：如废气、原料、辅料、废弃物等。

（2）药物。

（3）农药：如化肥、除草剂、植物生长调节剂等。

（4）动物性毒物：如蛇毒、蜂毒等。

（5）植物性毒物：如豆角--血球凝集素、皂苷。

（6）军用化学毒剂：如芥子气等。

二、流行病学

急诊科中毒患者不低于急诊人数5％，我国中毒的死亡率高于西方国家。中毒的发生率随季节变化而变化，比如一氧化碳和酒精中毒在冬季比较多见，野蘑菇中毒在秋季较多见。不同地域中毒的特点也有所不同。在城市中药物中毒的比例比较突出，最突出的是安眠药中毒，其次是各种其他药物的中毒，如治疗心脏病的药物、降压药等。在农村地区主要表现是农药中毒，如有机磷农药中毒、鼠药中毒。

三、毒性

毒性是指毒物导致肌体损害的能力，不同的毒性对机体的危害不尽相同，在临床上根据毒性的大小将毒物分为剧毒、高毒、中毒、低毒和微毒。

（一）微毒

每千克体重致死量>15g。

（二）低毒

每千克体重致死量为5～15g。

（三）中毒

每千克体重致死量为0.5～5g。

（四）高毒

每千克体重致死量为0.05～0.5g。

（五）剧毒

每千克体重致死量<0.05g。

四、中毒的分类

（一）急性中毒

毒物毒性较大，或虽毒性较小但在短时间内大量进入体内，导致患者在短时间内（不超过24小时）发病。

（二）慢性中毒

毒物毒性较小，或在较长时间（数月、数年）逐渐进入人体内并蓄积，导致患者逐渐发病。

（三）亚急性中毒

介于急性中毒与慢性中毒之间。

五、毒物进入体内的途径

（一）通过消化道进入

最常见形式是通过消化道进入。毒物通过口进入体内，然后在胃肠道被吸收。通常是患者在不知情的情况下，或主动地饮用或食用了含有有毒物质的水、食物或药物。

（二）通过呼吸道进入

吸入毒物引起的中毒。肺泡数量非常多，表面积可以高达60～120m2，而且肺泡壁极薄，肺泡上皮通透性强，而肺泡毛细血管丰富，所以进入肺泡内的毒物可以迅速被吸收，直接进入血液循环。吸入的毒物在没有经过肝脏解毒的情况下直接作用于各组织器官。生活中较常见的是一氧化碳中毒。

（三）通过皮肤和黏膜进入

正常皮肤表面有一层类脂质，对水溶性的药物有较好的屏障作用，大多数毒物不能从完整的皮肤吸收，但一些脂溶性的毒物如苯衍生物、有机磷化合物等，则可以通过扩散作用穿透皮肤到达真皮层，引起毒物的吸收。还有少量的毒物可以经过毛孔到达毛囊，直接通过皮脂腺被吸收，或通过汗腺进入体内。腋窝、腹股沟、四肢内侧、颈部，薄嫩而潮湿的皮肤，如果有伤口或在高温高湿度的情况下，皮肤的吸收会大大增加。

（四）通过皮下或静脉注射进入

六、急性中毒的现场判断要点

（一）患者有无接触毒物的可能

1.判断环境中有无毒源

如冬天在密闭房间内生火，有可能为急性一氧化碳中毒。

2.家中是否存有毒药

观察家中是否有毒物，有无接触农药、灭鼠药等，观察患者身边是否有可疑的散落的药片或药瓶。

3.是否吃过不安全食物

询问病人是否吃过不洁食物或来源不明的食物。

4.是否被某些动物咬伤

询问病人是否被动物咬伤过。

（二）有无急性中毒的特异性临床表现

1.一般常见表现

头晕、出汗、恶心、呕吐、胸闷、腹部不适、腹痛、腹泻、昏迷等。

例如昏迷伴有口唇红润，通常见于急性一氧化碳和氢化物的中毒；昏迷伴有皮肤及口唇青紫，可能是亚硝酸盐或美蓝中毒。昏迷伴有双侧瞳孔缩小，考虑阿片类药物、海洛因类毒品、有机磷农药、毒蘑菇中毒。昏迷伴有双侧瞳孔扩大，则怀疑肉毒杆菌、阿托品类、氰化物中毒。

2.特异性临床表现

出现三流现象（流眼泪，流鼻涕，流口水），多为有机磷农药中毒。呼吸气味呈大蒜味，多为有机磷中毒；呼吸气味有苦杏仁味，见于氰化物中毒；酒味见于酒精中毒。持续的剧烈抽搐，见于毒鼠强、氟乙酰胺中毒。

（三）患者情绪及精神状态

询问患者是否存在较大的思想压力，有无沉重的精神心理负担，生活或工作中有无较大的挫折，性格是内向还是外向，是否曾有抑郁状态或患抑郁症。

（四）患者有无仇人或竞争对手

（五）发病的群体性

（六）既往有无类似发作史

七、急性中毒的现场急救原则

（一）不要贸然进入中毒现场

急性中毒和普通疾病不同，如果所在环境中存在毒物时，会对急救人员构成生命威胁，所以在进入中毒现场时一定要注意评估环境的危险因素，急救人员必须具备防护的知识、防护的设备和逃生手段。

（二）迅速帮助患者脱离中毒环境

对于一氧化碳中毒者，要立即把患者移到室外，开窗通风，平卧保暖，使其呼吸新鲜空气，如果有条件吸氧立即给予吸氧。如果是接触性中毒，要除去受毒物污染的衣服，毒物明确者可以用相应的中和剂彻底清洗，毒物不明确者可以用生理盐水或温清水冲洗，在冲洗时要注意毛发、夹缝等不太容易冲干净的地方。皮肤接触腐蚀病毒物者，如强酸强碱，要求用生理盐水或温清水冲洗至少15分钟以上。如果毒物污染眼睛，应立即用清水反复冲洗，消除皮肤黏膜上残留的毒物，防止毒物继续继续进入体内。

（三）催吐

1.适应证

明确属口服毒物12小时以内，神志清醒且无催吐禁忌证的患者，给予催吐。2.禁忌证

（1）昏迷患者。

（2）口服强酸强碱等腐蚀性毒物。

（3）患有食管胃底静脉曲张、胃溃疡。

（4）主动脉夹层患者。

（5）孕妇。

3.方法

（1）患者取坐位，上身倾斜，饮水300～500ml。

（2）患者弯腰低头，面部朝下。

（3）抢救者站在患者的旁边，手心朝向患者的面部，用中指刺激软腭导致呕吐。（4）呕吐后再饮水，反复操作。

（四）导泻

常在催吐和洗胃后进行。

1.口服药物

硫酸镁15～30g加入适量的液体口服，20%甘露醇50ml口服，聚乙二醇4～6L，在1～2小时内由胃管内滴入。

2.灌肠

清水、生理盐水、20%甘露醇。

3.利尿

（1）适应证：苯丙胺类、巴比妥类、水杨酸类药物、溴化物中毒。

（2）方法：速尿20～40mg静脉注射，20%甘露醇快速静滴。在使用时要注意心肺肾功能，和适当补充钾盐。

4.吸附剂

活性炭是最常用的、有效强力的吸附剂。一个活性炭粉的表面积可达到1000～3000m2，在小肠和大肠中能与毒物结合为复合物，使毒物不易被吸收，几乎适用于所有的经口中毒的病人。不良反应少，安全可靠。但其也有一定的局限，如醇类、有机磷、重金属类、氰化物、水溶性差的毒物，使用活性炭无效或吸附不良。

（五）提供对症治疗和生命支持

如缺氧者给予吸氧，存在疼痛者给予止痛，惊厥者利用镇静剂，脱水者给予补水。对于心搏骤停者，要实施心肺复苏和提供呼吸支持。

（六）尽快应用特效解毒药物和胃黏膜保护剂

如误服阿片类药物，常用纳洛酮作为解毒剂；氰化物中毒，选用羟钴胺、亚硝酸钠、硫代硫酸钠作为解毒剂；重金属中毒，常用二巯丁二钠作为解毒剂；铅中毒，选用依地酸钙钠解毒；如果误服强腐蚀性毒物，选用牛奶、蛋清、豆浆、植物油等作为胃黏膜保护剂；对于磷化锌、安妥中毒，选用液状石蜡作为特效药和保护药。

急性中毒的紧急救护（二）

储媛媛天津医学高等专科学校

一、食物中毒

（一）定义

摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品，或者把有毒有害物质当作食品摄入后出现的非传染性的急性、亚急性疾病，称为食物中毒。

（二）分类

1.微生物性

（1）细菌性：沙门菌、变形杆菌等。

（2）真菌性：黄曲霉素、霉变甘蔗等。

2.化学性

如农药、药物中毒。

3.植物性

如误食毒蘑菇、白果、发芽的马铃薯。

4.动物性

如河豚、有毒贝类中毒。

（三）现场判断

1.有食入不良或可疑食物史

首先要判断患者有无食入不良或可疑食物史，比如发病前是否是食入腐败变质的食物、陌生的食物或来源不明的食物，包括被化学物污染的食物，或遭受投毒的食物。

2. 食物中毒的潜伏期短

一般在数分钟至48小时内。

3.主要临床表现

食物中毒的临床表现会因不同的毒素而有不同的表现，但在很多的情况下有一些共同的特征，如恶心、呕吐、头晕、乏力、出汗、胸闷、上腹部烧灼感、腹痛、腹泻、血压下降、休克及昏迷、甚至死亡。

4.多人同时发病

一般见于食入同一食物的群体，患者的发病可以不在同一个时间，但是有相似甚至相同的症状。

（四）现场救护要点

1.迅速排毒

迅速给予催吐、洗胃、导泻、灌肠等。

2.对症治疗

（1）建立静脉通道补液

（2）维持水电解质的平衡

（3）应用解痉药物

3.迅速送患者去医院

4.保护现场，封存中毒食物或疑似中毒食物尽快通知相关部门。

5.尽快向当地卫生行政部门和食品卫生监督检验所报告。

二、一氧化碳中毒

一氧化碳是含碳物质燃烧不完全时产生的窒息性气体，它无色、无味、无刺激性，因此一氧化碳中毒时，不易发现。

（一）中毒机制

1.一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧气大230～270倍，可与氧气竞争血红蛋白发生窒息性中毒。

2.碳氧血红蛋白解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，导致中毒持续存在。

3.一氧化碳与细胞色素氧化酶中的二价铁结合，直接抑制细胞内呼吸及氧的释放。

（二）现场判断

1.有高浓度一氧化碳存在的环境

（1）有CO产生的来源

如室内生煤火、炭火，汽车发动机或柴油发动机持续运转，燃气热水器持续工作等。

（2）环境的通风状态不良

比较常见的是患者所处的环境通风不良，如在密闭的房间内使用燃气热水器等，或在密闭的房间内吃烧炭火锅。

（3）产生量大于散发量

2.患者有CO中毒的表现

（1）轻度：碳氧血红蛋白浓度为0.1～0.3。患者出现剧烈头疼、颞部搏动感、头晕、心悸、恶心、乏力。通常在进入通风的环境下，给予吸氧，几小时后可以恢复。

（2）中度：碳氧血红蛋白浓度为0.3～0.5。患者出现面色潮红、口唇樱桃色、脉率加快、烦躁不安、极度乏力。经过1～2天的治疗，可以恢复，无后遗症。（3）重度：碳氧血红蛋白浓度＞0.5。患者出现深昏迷、瞳孔缩小、大小便失禁、发热、抽搐等症状。病情危重，通常有后遗症。

（4）迟发性脑病：约占重症患者50%左右，常发生在意识恢复2～60天后。2～60天后，患者继续出现：①锥体系神经损害:偏瘫、大小便失禁；②精神意识障碍:木僵、谵妄；③周围神经炎；④锥体外系症状:表情淡漠、震颤麻痹；⑤大脑皮层局灶性功能障碍：失语、失明等。

（三）实验室检查

方法如下：

（1）试管中加10ml蒸馏水加入患者血液3～5滴，煮沸，正常时变成褐色；如果含有碳氧血红蛋白，试管中的液体颜色仍为红色。

（2）试管中加2ml蒸馏水加入患者血液2ml加入3滴饱和硫酸铜混匀，正常时液体会变成棕绿色沉淀；如果含有碳氧血红蛋白，出现砖红色的沉淀。

（四）现场救护要点

1.迅速脱离中毒环境

将患者移到空气新鲜的地方，开窗通风换气。同时注意注意保暖。

2.尽快接受高压氧治疗

越早接受，受益越大，尤其对于重症患者可以减少后遗症。

3.支持疗法

（1）呼吸支持

首先针对病人的呼吸状况，提供呼吸支持，对重症患者特别是有呼衰的患者，应尽快实施气管插管和人工呼吸。如果没有插管条件，要实施口对口人工呼吸，或面罩气囊人工呼吸。在早期急救时，尤其是缺氧尚未缓解时，不提倡使用呼吸兴奋剂。

（2）增加供氧

可以考虑面罩高流量的吸氧，或用3%的双氧水40～60ml静脉注射，每4～6小时一次。

4.提供能量及改善脑细胞代谢

可以选用细胞色素4、辅酶A、ATP、维生素C、胰岛素加葡萄糖等。

5.改善脑水肿

（1）选用20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每天3～4次，每6～8小时一次。（2）呋塞米20～40mg静脉注射。

（3）地塞米松10～20mg静脉注射。

6.对症治疗

比如发热的患者可以物理降温；抽搐的患者给予地西泮静注；脑血管痉挛者，静脉应用阿托品。

三、安眠药中毒

（一）概述

安眠药又称为镇静催眠药，是中枢神经系统抑制药，具有镇静催眠的作用。

过多剂量可全身麻醉；一次服用大剂量，可导致急性安眠药中毒；如果长期滥用，可引起慢性中毒；突然停药或减量，易导致戒断综合征。

（二）分类

1.根据药物结构分类

（1）苯二氮卓类：氮氯卓、地西泮、舒乐安定等。

应用最多，基本取代后两类药物。城市急性药物中毒最常见原因。主要表现为中枢神经抑制。老人对其敏感性增高。乙醇、其他中枢抑制剂增加其毒性。

（2）巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、硫喷妥钠等。

巴比妥类在过去使用比较多，但现在已少用。主要表现为中枢神经抑制。大剂量直接抑制呼吸中枢，导致呼衰。可抑制血管运动中枢和体温中枢，导致休克和低体温。

（3）其他：水合氯醛、甲喹酮、唑吡坦等。

2.根据药物作用时间分类

（1）短效：作用时间是0.5～3小时。

（2）中效：作用时间是3～6小时。

（3）长效：作用时间是6～12小时。

3.根据剂量不同产生不同治疗效果

（1）小剂量，镇静为主

（2）中剂量，催眠作用为主。

（3）大剂量，抗惊厥作用为主。

（三）安眠药中毒的原因

1.误服

2.主动过量服药，病人常有轻生的念头

（四）现场判断

1.有药物接触史

向患者或家属询问相关的病史，并且检查患者周围是否有药瓶，以了解是否接触过此类药物。

2.有主动服药的原因

了解患者的心理状态，是否在工作或生活中遇到了较大挫折，以前是否患过抑郁症。

3.确认患者是否服药，以及服下药物的种类和剂量

如果患者尚未意识丧失，都能承认自己服药。需要确认的是服用的是哪种药，何时服下，剂量是多少。

4.安眠药中毒的临床表现

（1）中枢神经抑制：早期患者出现激动、困倦头晕、乏力头痛、幻觉，紧接着出现视力模糊、眼球震颤、共济失调，最后出现嗜睡、昏睡、昏迷。

（2）呼吸系统抑制：常见于严重的中毒患者，出现呼吸慢、浅、不规则，或出现下颌呼吸、潮式呼吸、发绀。

（3）心血管系统抑制：血压下降、脉搏微弱、心率增快、皮肤湿冷，可有心律失常。

（五）现场救护

1.对意识清醒者立即实施催吐，最好洗胃，进而导泻。

2.保持呼吸道通畅，取侧卧位，防止呕吐物反流导致误吸。

3.提供呼吸支持

适用于重度中毒和严重缺氧的患者，可以采取口对口或面罩气囊人工呼吸。如果有条件，可以采取气管插管。

4.特效解毒剂及吸附剂的应用

（1）苯二氮卓类：给予氟马西尼0.2mg，静注，需要时重复使用，总量可达2mg。（2）巴比妥类：给予纳洛酮0.4～0.8mg，肌注或静推，必要时重复，每日可至2mg。或使用活性炭悬浊液洗胃。

5.碱化尿液，同时利尿，促进毒物排出

适用于巴比妥类药物中毒。用5%碳酸氢钠100～150ml静滴，再给予呋塞米20～40mg静注。可酌情重复。注意急性肾衰竭患者不宜采用此方法。

6.早期治疗慎用或不用中枢兴奋药物。

7.对症支持治疗。

8.迅速送患者去医院，对重症患者应将其送到有血液净化。

四、杀鼠剂中毒

（一）分类

根据中毒发生时间分类，分为急性杀鼠剂和慢性杀鼠剂。

1.急性杀鼠剂

急性杀鼠剂是指鼠类服药后在数小时至一天之内毒性发作而死亡，包括毒鼠强、氟乙酰胺、磷化锌等。急性杀鼠剂毒性强大，5～12mg即可致死。几乎所有杀鼠剂都无色、无味、无嗅。某些杀鼠剂中毒后无特效解毒药。

2.慢性杀鼠剂

慢性杀鼠剂是指鼠类进食数天毒性发作，而杀死老鼠的毒药，包括灭鼠灵、敌鼠钠、溴敌隆。

（二）不同杀鼠剂发病机制

1.毒鼠强

中枢神经系统刺激剂，具有强烈的脑干刺激作用，阻断r-氨基丁酸受体，可引起阵发性惊厥癫痫样发作，多因强烈的全身强直性抽搐，继发呼吸中枢衰竭而死亡。

2.有机氟类

进入人体后与草酰乙酸缩合生成氟柠檬酸，破坏三羧酸循环，影响机体正常的氧化磷酸化过程引起代谢障碍。

3.抗凝血类

干扰肝脏对维生素K 的利用，影响凝血酶原和凝血因子在肝脏中的合成，使凝血时间延长，并引起毛细血管通透性增加，从而使患者多器官出血。

（三）现场判断

1.有接触毒物史

判断患者有无毒物接触史，患者及患者身边的人是否有接触到毒物的可能，如家中存有杀鼠剂，或居住的周围是否有杀鼠行动，布撒了诱饵等。此外，要注意评估患者是否因为自杀或投毒所导致的杀鼠剂接触。

2.发病表现

（1）毒鼠强

经呼吸道、消化道黏膜迅速吸收，0.5～1小时内出现严重抽搐、惊厥和脑干刺激的癫痫样大发作。

（2）氟乙酰胺

轻型：头痛头晕、视物模糊、乏力、四肢抽动、口渴、恶心呕吐、上腹痛。中型：除上述外，呼吸道分泌物增多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、心肌损害。重型：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、二便失禁、心肺衰竭。

（3）溴鼠隆

轻者鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿；重者全身广泛性出血及咯血、呕血、便血、休克等。

3.鉴别诊断

毒鼠强应与原发性癫痫、急性脑血管病等鉴别，还应与氟乙酰胺鉴别。抗凝剂中毒应与血友病及血小板减少性紫癜鉴别

（四）现场救护要点

1.尽快排出体内毒物

（1）催吐

（2）洗胃

应该注意：磷化锌不可选用脂溶性食物；洗胃时同时应用活性炭吸附毒物；毒鼠强中毒者保留胃管。

2.尽快送患者去医院

因为急性杀鼠剂的病情发展很快，而且没有特效的解毒药，所以很多患者需要接受血液净化疗法。

3.尽快提供对症治疗及生命支持

（1）止痉治疗

基础用药是苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注，4～6小时重复一次，同时追加地西泮10～20mg静注。如果无效，15分钟后重复注射地西泮一次，及静滴5～10mg/h。如果依然无效，给予麻醉药、肌松药。

具有抗毒鼠强致惊厥作用。

大剂量使用维生素B

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（2）呼吸支持

必须保持呼吸道通畅，必要时提供气管插管人工呼吸。

（3）其他

供氧、建立静脉通路、提供能量、维护酸碱平衡、保护肝脏及胃黏膜等。

4.特效解毒药物的应用

针对不同的药物，快速准确地找出特效解毒药。

（1）氟乙酰胺的特效解毒药是乙酰胺，可以给予2.5～5g肌肉注射，每日2～4次，成人重症患者首剂量可以给到10g。

（2）抗凝血类的特效解毒药是维生素K

，给予10～20mg肌肉注射，每日3～4

1

次，重症患者可以10～20mg静脉注射后，给予维持量60～80mg静脉滴注，每日总量可以达到120mg以上。

（3）毒鼠强12mg就可以导致人死亡，毒性比砒霜高300多倍，没有特效的解毒药物。

外伤现场急救技术--止血、包扎

温新华北京急救中心医疗培训中心

一、概述

止血技术包括加压包扎止血法、指压动脉止血法和止血带的止血法，将分别介绍。包扎技术又包括三角巾的包扎法和绷带的包扎方法。

二、操作所需要用的物品和材料

包括三角巾、绷带、纱布和棉垫，止血带、三角巾宽带、三角巾窄带。

三、止血技术