周围神经疾病+脊髓病变+ 颅脑损伤+脑血管疾病

周围神经疾病
特发性面神经麻痹
其实就是面神经炎，也可以称作贝尔（Bell）麻痹
一、病因
面神经炎的病因未完全阐明。可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。
二、临床表现
患侧表情肌瘫痪，多为单侧性。上节课老师讲过，面神经正常的人可以挤眉弄眼，鼓个腮帮、吹个口哨什么的，一但面神经麻痹后，这些事就干不了啦。面神经麻痹属于软瘫（周围神经出问题都是软瘫），面神经麻痹跟躯体没有关系，不会出现肢体瘫痪。
三、诊断及鉴别诊断
本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断，鉴别：
格林巴利综合征 可出现双侧性周围性面瘫，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白一细胞分离现象。
四、治疗
1.急性期可口服皮质激素
2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷。
3.维生素B族类
三叉神经痛
一．临床表现
记住几个点：触发点、板机点、痛性抽搐。题目里只要出现这个就要想到三叉神经痛。意思就是碰到这个三叉神经的点后马上产生疼痛，但一会就好了，间歇期完全正常。
二．诊断和鉴别诊断
根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。
鉴别：
继发性三叉神经痛：有三叉神经的感觉运动障碍，加上其他脑神经麻痹，就是继发性三叉神经痛。感觉运动障碍表现为角膜反射迟钝。其他脑神经麻痹表现为患侧咬肌无力，张口下颌禹患侧偏斜。
三、 治疗
1. 药物治疗首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎
2. 射频电凝术 破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。老年患者不宜手术的首选。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
一、 病因
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre），格林-巴利综合征。是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经），部分病例伴有运段轴索变性。运动障碍比感觉重。
二、 临床表现
1. 运动障碍 四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。
2. 感觉障碍 手套感袜子感
3. 脑神经损害 腓肠肌压痛
4. 脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）这是特征性表现

三、 诊断与鉴别诊断
四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征
脑脊液蛋白细胞分离=格林-巴利综合征
鉴别：
1. 急性脊髓灰质炎（小儿麻痹）

无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多
2. 周期性麻痹 无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。
四、 治疗原则
1.用不用激素有争议
2.主要是用血浆交换
3.免疫球蛋白静脉滴注
4.呼吸肌麻痹 很危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。
脊髓病变
骨髓压迫症
一、 常见病因
1. 脊柱退行性病变 最常见的是外伤，其次为椎间盘突出和肿瘤。脊柱本身的肿瘤远不及转移瘤多见。
2. 硬脊膜病
3. 脊髓和神经根的病变 常见的还是肿瘤，也是转移瘤多见
二、 临床表现
急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害（压迫部位以下所有感觉都没有了）
1. 刺激期 表现为神经根痛（背后疼痛）
2. 脊髓部分受压期 表现为脊髓半切综合征（同侧深对侧浅）
3. 脊髓瘫痪期 全横贯性损害，压迫部位以下所有感觉都没有了.
三、诊断与鉴别诊断
脊髓压迫症横向定位鉴别要点 (很重要啊)
髓外 髓内 肌肉、感觉障碍顺序 多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征） 多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离 脊髓碘剂造影 阻塞面光滑呈杯口状 脊髓呈梭形膨大 MRI 髓外肿块，脊髓移位 脊髓呈梭形膨大
急性脊髓炎
一、病因
多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，或疫苗接种史。
二、 临床表现
1. 运动障碍 可以出现脊髓休克，脊髓休克就是脊髓横贯性损害。
2. 感觉障碍 病变以下所有感觉缺失，脊髓横贯性的感觉
三．辅助检查
脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主。
四、 诊断及鉴别诊断
确诊本病最有价值的检查是脑脊液常规、生化
五、治疗 1.治疗目的：减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。
2.药物治疗：皮质激素；
颅脑损伤
头皮损伤
一、 头皮血肿
1. 皮下血肿 就是头被撞了个大包。一般不需要处理的。
2. 帽状腱膜下血肿 常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+加压包扎
3.骨膜下血肿 头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。由于骨膜下离颅内很近，不能加压包扎，一加压血有可能会渗到颅内的。
不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨和脑内损伤
头皮裂伤
这里记住一点：头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是6-8小时。
颅骨骨折
按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。
一． 颅骨线状骨折诊断
颅盖部的线形骨折发

生率最高，靠颅骨X线摄片确诊。
二． 凹陷性骨折
掌握手术适应征：伤到大血管、伤到神经、有功能障碍了、开放性的。这些都需要手术
三、颅底骨折
1.颅底结构

颅底骨折的诊断主要依靠临床表现来确定
2. 颅前窝骨折
熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏=颅前窝骨折
3. 颅中窝骨折
耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏
4. 颅后窝骨折
有个Battle征，乳突部（耳后）皮下瘀血
皮肤於斑
脑脊液（血）漏
颅内积气 颅神经损伤
脑血管损伤 脑损伤
前颅底骨折 眼眶部
“熊猫眼征” 鼻漏
Ⅰ，Ⅱ
额底
中颅底骨折
颞部，耳后
鼻漏，
耳漏 Ⅶ，Ⅷ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ海绵窦，颈内动脉 颞底，垂体
后颅底骨折
“Battle征”枕下部，咽后壁 枕颈部脑脊液积液 Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ
脑干
5. 颅底骨折的处理原则
颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤。开放性颅脑骨折最重要的处理原则就是止血清创
（1） 头高位卧床休息
（2） 避免用力咳嗽打喷嚏及便秘
（3） 预防感染
（4） 不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔
（5） 脑脊液漏停止前不作腰穿
（6） 治了一个月，脑脊液还有漏需要手术
（7） 合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
脑损伤

一、 闭合性颅脑损伤
是开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏
造成脑损伤有两种力：
1. 接触力（冲击点伤） 物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤
2. 惯性力（对冲伤）头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，常见部位位是额颞叶（枕部着力）。
二、 脑震荡
1. 伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟
2. 有逆行性遗忘
3. 三无：神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。
4. 有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
三、 弥漫性轴索损伤的临床特点
1. 受伤后立即出现昏迷，昏迷时间较长
2.CT检查脑内多个点状或小片状出血
四、 脑挫裂伤
1. 意识障碍：受伤当时出现，多超过半个小时。
2. 局灶症状与体征
3. 可以引起颅内压增高与脑疝
4. 头痛与恶心呕吐
对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝，皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。
五、 脑干损伤
脑干出现损伤都是比较严重的
1. 意识障碍 立即昏迷，程度深时间长
2. 瞳孔改变 瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失。
3. 眼球位置不正或同向凝视
4. 去大脑强直
5. 生命体征紊乱
六、 开放性颅脑损伤

重型颅脑损伤常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡），最常见的是肺部感染
颅内血肿
按血肿的来源和部位可分硬膜外和硬膜下
一、 硬脑膜外血肿形成机制
1. 颅内出血超过，成人幕上20ML，幕下10ML就可以引起脑疝。
2. 最常见的出血来源是脑膜中动脉。
3.昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”两次昏迷的原因不一样，第一次是脑震荡，第二次是颅内血肿压迫造成的（小脑幕切迹疝）
4.瞳孔改变 初期缩小后散大
5.CT检查发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、弓形、双凸镜形高密度影
二、硬膜下血肿
1.急性硬膜下血肿
出血来源是脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂
特点：没有中间清醒期，昏迷程度逐渐加深　
CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影
2. 慢性硬膜下血肿
伤后3周以上出现症状，出血不厉害。
出血来源是脑表现小静脉
CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像
三、 颅内血肿的手术指征
小脑幕上者>40ml，小脑幕下者>10ml
脑血管疾病
常见的病因是脑动脉粥样硬化、其次是高血压伴动脉病变。
急性最多见，如短暂性脑缺血发作、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。（要么堵了要么漏）
慢性脑血管病，如血管性痴呆。
短暂性脑缺血发作
一、概念
短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，不超过24小时，不留后遗症。
二、临床表现
1. 颈内动脉系统 运动瘫（运动性失语）和感觉瘫（一过性黑矇）
2.椎基底动脉系统 眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。
三、 诊断与鉴别诊断
鉴别
1. 局限性癫痫 脑电图有异常
2. Meniere病 发作性的眩晕伴听力障碍。
四、治疗
预防性药物治疗：①抗血小板聚集药物，首选阿斯匹林。②抗凝药物，肝素、华法林。
脑血栓形成
一、 常见病因
最常见的病因是动脉粥样硬化且常伴有高血压。导致血管狭窄闭塞。最危险因素是短暂性脑缺血发作（TIA）
二、 临床表现
1. 大脑中动脉闭塞：
（1） 主干闭塞 出现三偏
（2） 深穿支闭塞 只有对侧偏瘫，无感觉障碍
2. 大脑后动脉闭塞 出现丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍，如偏身麻木
3. 椎基底动脉闭塞
（1） 基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等（像中毒的病人）
（2） 小脑后下或双侧椎动脉闭塞 共济失调
（3） 脑桥基底部梗死 出现闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动了
三、诊断
CT检查

发现梗死区低密度灶
四、急性期治疗方法
和心梗差不多。
1. 超早期溶栓治疗，目的是溶解血栓、恢复血流灌注。
（1）静脉溶栓 适应证和禁忌证和心梗溶栓差不多
（2）动脉溶栓 尿激酶或rt-PA 3个小时内治疗最好
2. 早期溶栓治疗 在起病6小时间内进行溶栓。
3. 抗凝治疗
4. 血液稀释法 分水岭梗死者首选本法