社区卫生服务在医保总额预付制改革中面临的管理挑战_杜兆辉

社区卫生服务工作研究

社区卫生服务在医保总额预付制改革中面临的管理挑战

杜兆辉,江一民

作者单位:200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心

摘要 上海自2006年以来在试点区县实施了 医疗保险费用总额预付制 的改革,作为社区卫生服务机构在

医保结算方式、内部运行管理、社会满意度提升等方面面临诸多挑战,在执行新型的医疗保险制度管理方式时,作为管理者要及时转变思想,做好积极应对,重点抓好内部医保数据监测及调控、药品结构管理,建立良好的内部考核机制等,才能够不断地适应和推进新一轮的社区卫生服务改革。 关键词 社区卫生服务;保险;总额预付制;组织和管理

中图分类号 R 197 文献标识码 A 文章编号 1007-9572(2008)3A-0437-02

M anage m ent Cha llenges of Prepayi ng Syste m Refor m on To talAm ount ofM edica l Ins urance in Co mmunity H ealth Serv ices DU Zhao -hui ,JI ANG Yi -m in .W ei fang C o mmunit y H ea lth S ervice C enter ,P udong N e w D istrict of Shanghai ,Shanghai 200122,China

Abstract The ref or m on prepayi ng syste m of total a m ount ofm ed ical i nsurance has been put i n t o practice i n several p i lot d i stri cts of Shanghai si nce 2006.Co mmun ity health service i nstit utes has f aced m any challenges i n s uch respects as settle m en t w ay ,i nternal operation m anagement and m i prove m ent of pub lic satisfacti on .In m i ple m en ting ne w m edical i nsurance syste m,the m anager should change hism i nd tm i el y,be ready to acti vel y work ,put t he e m phasis on m onitori ng and regulati ng the data of in ternalm ed i cal insurance and drug structurem anage m en,t and set up a good syste m of check on perfor mance of the i n ternal st u f.f Thus a no w run of co mmunity health service refor m can be constantl y carried ou.t

Key w ord Co mm un it y healt h services ;Insurance ;Total prepai d a moun;t O rgan i zati on and ad m i nistrati on

上海的城镇居民基本医疗保险制度自2001年1月实施以来,目前已覆盖35 8%的上海总人口。以浦东潍坊社区为例,医保人群在社区卫生服务中心的就诊率已达到90%。2007年以来,上海部分区县进行了医疗保险费用总额预付制(医保总额预付)改革,如何进行医保总量的预付管理,成为社区卫生管理者必须面对的挑战。

1 医保总额预付改革的社会背景

国内外医疗保险制度改革的实践表明,付费制度的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法[1]

。随着上海 三医联动 改革的深入,为探索解决 看病难、看病贵 的问题,控制医疗保险费用过快的非合理增长,2006年在长宁区、松江区试行了以 医保总额预付、收支两条线管理 为主要内容的社区卫生改革模式,取得了初步成效,医保总量得到有效的控制,2007年这一改革模式已推广到其他9个区。潍坊社区卫生服务中心自2005年7月开始了以医保总额预付为主的内部模拟改革,积累了一些经验,并于2007年初正式参与了新一轮的改革。

2 医保总额预付改革的管理挑战

目前对医院的医保支付方式主要有按项目支付、按服务量支付、按病种支付、按人头支付和总额预算支付5种方式[2]

。总额预算支付方式被国际公认为是控制医疗费用过快增长效果最理想的支付方式。

2 1 医保总额预付的结算形式 目前的医保总额预付,其医

保年度总量是在上一年度的医保预算总量的基础上适度给予一定增长比例,在年初总额拨付给医疗机构,按月平均分配,年终决算时不得超过预付的总量,超出的医保费用原则上由医疗

机构承担,未超出的则按实际发生的全额给付。2007年浦东新区各社区卫生服务中心的医保总量增长比例在5%~10%,分为门诊、住院和家庭病床3部分,3部分均有1个限量,其总和即是该中心的年度医保总额。这种方式在医疗运作过程中的利益主要体现在:控制医疗费用效果明显,总额限定后费用超出的部分需要医院来承担相应责任,会促使医院和医务人员主动采取措施来控制过度用药和过度检查等服务[3]。2 2 医保总额预付后医院面临的外部压力 实行医保预付制后,医院将面临医保管理部门、卫生主管部门、社区病人的三重压力。首先面对医保管理部门,医保总量不能超出;面对卫生主管部门、社区病人,医疗服务数量和服务质量不能下降,社会满意度不能下降。这两个方面互相影响,保证医疗服务数量和质量的增长势必引起医疗费用的增长,从而面临突破医保总量的风险,医院就会或者减少服务数量或者控制次均费用,这样又会面临包括病人在内的社会满意度下降的挑战,如何维持两方面的平衡,是医院面临的主要外部压力。

2 3 医保总额预付后医院面临的内部压力 医院医保总量限制以后,其业务总收入也受到限制。以往医务人员的收入和医院的业务收入相关,而改革后,伴随收支两条线的实施,这种相关性将不存在,医院的各级医务人员在思想上要有充分的转变。做的过多反而需要医院来承担或受罚,医院在日常的医保管理上面临更大的压力,要能够根据实时医保统计信息及时调

437

整工作策略。对临床一线医务人员的管理,既要保护他们的积极性和主动性,防止出现推诿病人、削减服务的现象,又要防止过度的用药和检查治疗,造成医疗费用的浪费。总量预付限制后,医院必须成本核算,减少不必要的支出,才能降低运营成本。这些因素都是医院在改革中面临的内部压力。3 医保总额预付改革的管理应对

潍坊社区卫生服务中心实行试点改革以来,内部实行了 调整药品结构比例、监督中西药品量比、诊疗指征严格筛选、医保指标每周播报 等措施,达到了 病人负担日趋下降、医院发展亦可持续 的目标。目前各社区卫生服务中心医务人员的收入由医疗机构管理中心核算,纳入政府财政拨款,不需要医院靠赢利来维持中心的发展,公共卫生的经费投入平均也达到了35万元/万人。社区卫生服务中心在加强医院管理的基础上,是能够平稳实行医保预付制的。

在改革中,医疗保险和医院管理都必须遵循 一个中心,三个适应 的基本思路,即以人民的健康为中心,适应社会主义市场经济体制,适应疾病模式的转变,适应人民群众对医疗卫生多层次的需求。医疗机构只有按照以上思路进行管理才能不断提高医疗质量,从深层次推动社区卫生服务的改革进程[4]

。

3 1 管理者和执行者思想的适应性调整 实行改革前,一方面,各社区卫生服务中心是差额拨款单位,医院要以一定的业务收入来维持医院的发展,包括一部分的公共卫生工作,俗称 以药养医、以医养防 ;另一方面,医保实行的也是后付制,医院在执行医保政策时总是 做大做强,能超即超 ,形成与医保管理部门博弈的阵势。这两种因素势必造成医院在医疗服务提供中存在过度服务,甚至是诱导服务,也是导致医疗费用过快增长的一个原因。改革前,医疗机构对医保总量的控制是一种 被迫控制 。而实行改革后,以上两种因素对医院管理决策上的影响消逝了,对医保总量管理的执行由以往的 用完用足、能超则超 变成现在每月的 未雨绸缪、量体裁衣 。改革从根本上实现了社区卫生服务中心提供医疗服务由 逐利 向 公益 的转变。这种转变,对医院的管理者和执行者来说,思想的适应性调整是首要的,要及时改变对以往医保政策理解的惯性思维,改变以往对医务人员的各项经济考核指标,要在医疗服务中做到适宜、适度。今年的改革中,上海市政府将推出十项配套文件,社区卫生服务中心可以从中心领导层、中层干部、一线职工等不同层面以集中学习、小组讨论、专题政策辅导等形式来做好改革政策的解读,实现思想的转变。

3 2 建立良好的医保统计管理反馈系统 医保预付制以后,医保指标控制的主动权就就掌握在医院的管理者手上。要实现有效的医保管理,首先要建立一个良好的医保数据信息收集和反馈调控系统,做到每月甚至每周医保数据能及时反馈给管理者,而做出的调整决策必须能及时有效的得到贯彻。

由于实行了全科团队服务,包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、家庭病床等3种服务形式均由全科医师完成,整个社区的医疗服务实现了网格化的管理。在进行医保政策调整中,由管理层将决策下达给全科团队,再逐级下达到全科医师,实现对决策的执行。在整个管理的过程中,计算机信息公司根据医院决策层的意向,为全科医师配备医生工作站,实现诊疗过程的信息化,同时医生工作站也可以为全科医师当日的

医保总控提供实时信息,利于全科医师的在控制医疗费用上的

自我调控。整个管理流程见图1。

图1 潍坊社区卫生服务中心医保预付管理体系

F i gure 1 W eif ang co mm un it y heal th serv i ce cen t er s m anage m ent syste m

for p repa i d m ed ical i nsurance

3 3 强化医政药品管理以保障改革双赢 实行医保预付制后,医院将改变逐利行为,医院的管理目标将是把医保总量控制在预算范围内。目标分解到一线医务人员的工作中,可能会出现医务人员消极服务,甚至推诿病人等情况,以往在医疗服务中倾向多检查、多治疗的情况会变为少检查、少治疗,甚至是一些必须的检查和治疗也可能遗漏。这样的后果是病人医疗服务质量下降,继而是服务量和满意度的下降,这是我们在改革中要努力避免的。

要解决这个问题,需要从医政管理和药品管理两方面入手。在实践中,我们采用了院、科两级考核加强医政管理。同时利用信息化的手段,统计每位全科医师的业务工作量、对业务量起伏较大的医师进行重点分析,杜绝推诿病人行为。对病人的投诉和医务人员的差错纳入个人绩效考核指标。医务科对常规病史检查中,要加大对合理检查、治疗的监督力度,严格按照 临床诊疗常规 对病人实施检查治疗,对全体医师的实验室检查和治疗比例进行汇总,对过高、过低以及同比变化较大的医师,作为督察的重点对象。临床诊疗行为做到合理检查、合理治疗、合理用药。

在药品使用上,我们加大了对基本医疗保险药品目录内药品的备药率、使用率、自费药品使用率等指标作为重点关注的

指标[5]

。对医院药品种类和结构进行调整,在同样疗效的情况下首选国产适宜药品,限制进口高价药品的种类和数量。加强对各药品用量的监控,如每月凸高用量药品种类监督、医生高频度用药种类分析。目前,已实现了每月用量前10位药品的排序、重点药品医师用量比例排序,通过这些对药品管理的干预手段,一方面利于医院业务管理部门加强对全科医师的用药指导,另一方面也从源头上防止了医务人员的商业贿赂,及时规避因人为的商业因素导致的某种药品用量的非正常增长。3 4 优化绩效考核机制,以保持改革动力 改革后,政府通过考核社区卫生服务中心的服务数量、服务质量以及服务满意度来给付医院的各类总费用,包括医务人员的工资、奖金。与之对应,医院内部要优化绩效考核机制,成立绩效考核小组,可以由医务科、护理部、社区服务部、院办等部门协同组成。切实将医务人员收入与其完成的服务数量、服务质量及满

(下转441页)

438

长速度远落后于GDP增长率。

此次调查社区医院显示,有将近40%的医院总收支结余(即纯收入)为负值,为剔除负值影响,本次研究建立了 财政补助/药品收支节余 的变量,2003-2005年 财政补助/药品收支节余 结果表明,医院财政补助的数额相当于药品收支节余的50%。这就说明,尽管财政补贴占医院毛收入比重较低,但在医院纯收入构成中却具有十分重要位置。

本调查结果显示,农村卫生院 财政补助/药品收支节余 比值高于城区,农村卫生院平均财政补助数值实际低于城区,而比值之所以高于后者,由于农村卫生院药品收支结余与城区比较更低而已。

与全国其他地区调研结果一致,社区卫生服务机构的补偿机制是社区卫生服务可持续发展的瓶颈问题[3]。即使在发达地区,社区医院也面临政府财政投入不足的问题。虽然在医院毛收入中政府财政补助比例不高,但在医院纯收入构成中,政府财政补助数额相当于药品收支节余的50%。这就提示政府财政补助可以发挥更大作用,通过有限的资金使用流向发挥积极的引导作用。那么有限的政府财政资金应如何使用才能发挥最大效益呢?

2003-2005年 财政收入/医疗亏损 平均为35%,这一数据说明,目前在排除药品收入的条件下,政府财政补助无法对社区医院医疗亏损给予足额补偿。

在理论上,社区卫生服务是社会公益事业,社区医院提供的服务中有包括预防保健、健康教育、慢性病调查等[4],这些都属于公共产品与准公共产品范畴,政府财政补助应对于这些服务全额补偿。

而对于社区医院的医疗亏损问题,笔者认为应该本着公正、公开、公平的原则,可以借鉴听证会的形式,由政府、医院、患者、相关学术科研机构各方参与,采用实证研究的办法,确定公立医院亏损中哪一部分是扭曲服务价格导致的政策亏损,哪一部分是经营亏损,只补贴政策亏损,不补贴经营亏损。

此次调查的数据未包括社区医院年度定项补助。对社区医院扩大再生产,增加基建、装备需要的经费及科研需要的经费,笔者认为应该在区域规划,充分论证的前提下,给予拨付。

政府对社区医院财政补助政策的调整,将有效避免社区医院提供过度服务的倾向,改善卫生资源的不合理配置,引导社区医院的健康发展。

参考文献

1 陈琦,李春雨,梁万年,等 全国社区卫生服务现况调查2000-

2002全国社区卫生服务机构总支出分析[J]中国全科医学, 2006,9(9):703-705.

2 2006中国卫生总费用 卫生部卫生经济研究所.

3 鲍勇,龚幼龙 社区卫生服务经济补偿机制探讨[J] 中国全科

医学,2000,3(4):287-288.

4 闫宇翔,李静,梁万年,等 全国社区卫生服务现况调查2000-

2002全国社区卫生服务机构总收入分析[J] 中国全科医学, 2006,9(9):700-702.

(收稿日期:2007-12-15)

(本文编辑:王如美)

(上接438页)

意度挂钩,重点岗位重点倾斜,合理拉开收入差距,避免 改革回老路、吃大锅饭 的现象。可以将医院的所有岗位进行分类,不同的岗位对应相应的学历和职称,根据这些要素设置各岗位的年薪,同时加大对社区一线工作岗位的倾斜力度。绩效考核也分为院、科两级考核,考核结果与收入分配挂钩。

医院绩效考核小组,年初制定出各部门的量化的工作指标。对每月各部门的服务数量包括基本医疗、公共卫生工作数量,医政护理考核质量,投诉差错情况根据不同的权重进行统计,年终汇总根据全年工作指标的完成情况决定年薪的发放比例。只有明确了各岗位、各部门具体的工作职责和目标,配合严谨的考核才能保证新的改革形势下医院各类人员的改革动力。

绩效考核中要强调成本核算观念,将成本核算分摊到各部门的年薪分配中去,形成各部门注重成本、减少浪费的风气。这其中包括科室成本核算、医疗项目成本核算和病种成本核算等类型[6-7],在科室成本核算中要区分可控成本和不可控成本,对可控成本按适当方法记入各科室,调动科室降低成本和提高效益的积极性。

以 医保总额预付 为主要内容的新一轮改革是我们进

一步深化社区卫生事业发展的又一扎实之举,这对社区卫生服务中心来说既是机遇更是挑战,作为管理者一定要对新的改革内容有充分认识,及时调整管理策略,抓住机遇,为社区卫生服务工作做出积极的探索。

参考文献

1 郭永松,主编 保健社会学[M] 长春:吉林科技出版社,

1999:240.

2 郝模 论三项改革联动和公立医院管理体制改革[J] 中华医院

管理杂志,2002,1(1):8.

3 刘紫萍,杨文秀,董雪,等 天津市基本医疗保险制度改革效果

及其影响因素[J] 中国全科医学,2006,9(7):571.

4 陈洁,陈英耀 医疗保险制度下医院管理的新思路[J] 中国医

院管理,1996,1(1):11.

5 岳公正,潘虎 中国管理型医疗保险的制度结构选择[J] 中国

医院管理,2006,11(1):33.

6 周苇 社区卫生服务与基本医疗保险良性循环的探讨[J] 中国

全科医学,2006,9(13):1128.

7 郑大喜 医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨

[J] 中国医院管理,2005,10(6):383.

(收稿日期:2007-11-08)

(本文编辑:潘雪)

441