胸腺瘤切除术后发生重症肌无力的相关危险因素分析

[摘要] 目的分析胸腺瘤切除术后发生重症肌无力的相关危险因素。方法选取我院2014

年12月-2015年12月收治的胸腺瘤切除术患者65例为研究对象，并按照是否术后发生重

症肌无力分为危象组（11例）和无危象组（54例），比较两组患者的相关因素。结果术

后共发生重症肌无力11例（16.7%），这与患者Osseman分型、病程过长、术前嗅吡斯的

明＞360mg/d、术前出现肌无力危象、术后发生肺部感染、术后未早期应用血浆有关，而

与年龄、性别、APACHEⅡ评分、术后Masaoka分期、术后早期应用免疫球蛋白等因素无关；经过Logistic分析发现，术前Osseman分型（OR=2.978，P=0.015）、术前嗅吡斯的明＞360mg/d（OR=137.151，P=0.0001）、术后早期未应用血浆（OR=0.102，P=0.033）三个因

素是患者术后发生重症肌无力的独立危险因素。结论术前Osseman分型、术前嗅吡斯的明＞360mg/d、术后早期未应用血浆是患者术后发生重症肌无力的独立危险因素，胸腺瘤切除术后，早期应用血浆、合理采用抗胆碱酯酶药物剂量治疗、积极进行围术期呼吸道干预及

治疗，是降低患者发生重症肌无力的有效途径。

[关键词]胸腺瘤；重症肌无力；危险因素分析

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）属于自身免疫性疾病，其发病机制为：由抗乙酰胆碱受体抗体对神经肌肉接头突出后膜产生作用，导致介导乙酰胆碱受体不再具有传导

作用，进而引发肌肉疲劳无力。该症主要临床症状是骨骼肌无力且易疲劳。研究资料显示，10%-27%的MG患者合并有胸腺瘤，而10%-30%的胸腺瘤患者也合并有MG，可见，MG与胸腺

瘤具有密切相关性[1]。目前，临床上治疗MG的方法主要是胸腺切除术，不过，研究者发现，MG患者行胸腺切除术后，能够并发MG。为了进一步探讨影响胸腺瘤切除术后发生重症肌无力的相关因素，本研究选取我院收治的65胸腺瘤切除术患者，回顾性分析患者临床资料，并总结术后发生重症肌无力的相关危险因素。

1对象与方法

1.1 研究对象本组研究对象为我院2014年12月-2015年12月收治的胸腺瘤切除术患者，共65例，术前均诊断为重症肌无力伴胸腺瘤，均在我院行胸腺瘤切除术治疗，其中术后发生重症肌无力患者11例，为危象组，术后未发生重症肌无力患者54例，为无危象组。

1.2 诊断标准及分型分期①重症肌无力伴胸腺瘤诊断标准：胸部CT或MRI和X线胸片见

前纵隔肿块；具有典型肌无力症状，血清抗乙酰胆碱受体抗体滴度增高；病肌疲劳试验呈

阳性；抗胆碱酯酶药物试验呈阳性；②采用Masaoka进行胸腺瘤病理分期[2]。Ⅰ期：肉眼

所见，包膜完整，显微镜下包膜未受浸润；Ⅱ期：肉眼所见周围脂肪组织或纵膈胸膜受侵，或显微镜下见包膜受侵；Ⅲ期：肉眼所见邻近器官受侵犯，含大血管、肺、心包；Ⅳ期：

胸膜或心包散播，或淋巴、血行转移。③按照Osseman分型标准进行重症肌无力分型[2]：

Ⅳ型（晚期严重全身型）；Ⅲ型（暴发型）；ⅡB型（中度全身型）；ⅡA型（轻度全身型）；Ⅰ型，又称眼肌型。

1.3 搜集资料搜集所有患者的临床基本资料，包括性别、年龄、Osseman分型、Masaoka

分期、MG病史及既往治疗史；统计患者术中手术和麻醉情况；统计术后APACHEⅡ评分、早期是否给予免疫球蛋白或血浆、肺部感染、术后镇痛、是否出现肌无力危象等。

1.4数据处理方法本研究数据采用EXCEL2013整理分析，连续性资料采用均值±标准差表示；分类资料采用构成比(%)描述，组间数据比较采用卡方检验或t检验，以P<0.05判定

为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后发生重症肌无力单因素分析术后共发生重症肌无力11例（16.7%），这与患者Osseman分型、病程过长、术前嗅吡斯的明＞360mg/d、术前出现肌无力危象、术后发生肺

部感染、术后未早期应用血浆有关，而与年龄、性别、APACHEⅡ评分、术后Masaoka分期、术后早期应用免疫球蛋白等因素无关，见表1。

表1术后发生重症肌无力单因素分析 [n(%)]/（x±s)

项目危象组

（n=11）无危象组

（n=54）

t/x2/F P

性别男4(36.4) 24(44.4) 0.025 >0.05

女7(63.6) 30(55.6)

年龄（岁）51.2±13.5 45.1±14.3 1.301 >0.05 Osseman分型Ⅰ型2(18.2) 15(27.8) 12.735 <0.05

ⅡA型1(9.1) 22(40.7)

ⅡB型8(72.7) 16(29.6)

Ⅲ型0 1(1.9)

Ⅳ型0 0

病程（d）168±11 40±5 61.000 <0.001

术前嗅吡斯的明＞360mg/d 1(9.1) 37(68.5) <0.01 APACHEⅡ评分 3.1±0.3 3.0±0.2 1.381 >0.05

术前肌无力危象5(45.5) 0 4.157 <0.01 Masaoka分期Ⅰ期1(9.1) 3(5.6) 1.091 >0.05

Ⅱ期10(90.9) 43(79.6)

Ⅲ期0 6(11.1)

Ⅳ期0 2(3.7)

术后肺部感染9(81.8) 2(3.7) 34.301 <0.01

术后早期应用血浆1(9.1) 26(18.5) 4.245 <0.05

术后早期应用免疫球蛋白3(27.3) 24(44.4) 0.515 >0.05 2.2 术后发生重症肌无力Logistic 危险因素分析经过Logistic危险因素分析发现，术前Osseman分型（OR=2.978，P=0.015）、术前嗅吡斯的明＞360mg/d（OR=137.151，

P=0.0001）、术后早期未应用血浆（OR=0.102，P=0.033）三个因素是患者术后发生重症肌无力的独立危险因素，见表2、3。

表2多因素分析变量赋值表

变量名称赋值

性别男为0 女为1

年龄＜45岁为0 ≤45岁为1

术前Osseman分型Ⅰ型为0，ⅡA型为1，ⅡB型为2，Ⅲ型为3，Ⅳ型为4 术前嗅吡斯的明＞360mg/d 是为0 否为1

术前肌无力危象是为0 否为1

Masaoka分期Ⅰ期为0，Ⅱ期为1，Ⅲ期为2，Ⅳ期为3

术后肺部感染是为0 否为1

术后早期应用血浆是为0 否为1

术后早期应用免疫球蛋白是为0 否为1

表3 术后发生重症肌无力Logistic危险因素分析

危险因素OR值95%CI P

术前Osseman分型 2.978 1.252-7.140 0.015

术前嗅吡斯的明＞360mg/d 137.251 13.7481-1364.447 0.0001

术后早期未应用血浆0.102 0.013-0.827 0.033

3讨论

本研究结果显示，术前临床Osseman分型、病程、术前嗅吡斯的明＞360mg/d、术前出现肌无力危象、术后发生肺部感染、术后未早期应用血浆等因素均是术后发生重症肌无力的影响因素。其中术前Osseman分型、术前嗅吡斯的明的大剂量使用。术后早期未应用血浆是患者术后发生MG的独立危险因素。以上这三个因素也在一定程度上反映了病情的严重程度。

研究在资料显示，术前临床Osseman分型中ⅡB型及以上分型合并胸腺瘤是术后发生重症肌无力的高危因素[4]。韩琦等[5]研究发现，胸腺瘤术后发生MG者多数在Osseman分型

ⅡB型及以上，且Masaoka病理分期均在Ⅲ期及以上，以混合细胞、上皮细胞型为主。本

研究结果显示，术后发生MG患者中的72.7%属于Osseman分型ⅡB型，同时90.9%发生MG

的患者属于Masaoka病理分期Ⅱ期，这可能与本次研究中病例选取中Osseman分型Ⅲ型及

以上和Masaoka病理分期Ⅲ期及以上所占比例较小有关。不过，本次研究也提示，病情越

重患者发生术后MG的风险越高。MG患者术后早期均易发生呼吸道分泌物增多及肌无力症

状加重。因此，患者术后围术期进行早期呼吸道管理和干预非常重要。刘宇等[6]研究显示，MG患者胸腺瘤切除术后极容易发生肺部感染，而肺部感染则又可反过来诱发并加重MG危险。本研究结果亦证实了该观点。这可能与患者术前长期应用激素、术后咳痰无力而导致

大量痰堵塞呼吸道有一定关系。多数研究者认为，MG进行胸腺瘤手术切除后，多数患者均

应采用抗胆碱酯酶药物治疗，而该药物应用不足也是引发术后MG危象的重要因素。同时研究者指出，抗胆碱酯酶药物应用过量会引发胆碱能危象。因此，合理采用药物使用剂量是

有效治疗并防止术后发生MG的关键。

资料显示，免疫球蛋白是辅助治疗重症肌无力的一种安全、有效方式，其具有中和自

身抗体并调节自身反应性B细胞克隆、减轻补体介导损伤、诱导抗炎性细胞因子生成的作用，也能够与淋巴细胞及抗原递呈细胞发生相互作用。不过，免疫球蛋白价格高，不便于

临床上大量使用。血浆是免疫球蛋白的替代品，能有效减少术后发生重症肌无力的几率。

本研究结果进一步证实了上述观点。

综上所述，胸腺瘤切除术后，多种因素均会影响患者发生重症肌无力，术后早期应用

血浆、合理采用抗胆碱酯酶药物治疗、积极进行围术期呼吸道干预及治疗，是降低患者发

生重症肌无力的有效途径。

参考文献：

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[4] 李瑾,尚珂.重症肌无力患者胸腺切除术后发生肌无力危象的危险因素分析[J]. 内科急危重症杂志 ,2016，22(4):297-299.

[5]韩琦，沙鹏，王云甫．重症肌无力患者手术切除胸腺疗效相关机制探讨［J］．内科急

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[6]刘宇，束余声．胸腺切除术后发生肌无力危象危险因素的 Meta 分析［J］. 中华胸心

血管外科杂志，2015，31(11) : 660-664．

胸腺瘤的分型及分期.

胸腺瘤的分型及分期胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一，是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。较小的胸腺瘤可没有任何症状。肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等。胸透、胸片或胸部CT检查可发现纵隔肿物。当肿瘤压迫无各静脉或上腔静脉可产生相应梗阻表现。良性胸腺瘤生长缓慢，如症状短期迅速加重，出现严重刺激性咳嗽，胸腔积液，心包积液，周身关切骨骼疼痛，均提示侵袭性可能。胸腺瘤可能合并重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见。分型传统分型以占80%以上的细胞成分命名，分为上皮细胞型、淋巴细胞型和上皮淋巴细胞混合型。另有将胸腺瘤分为皮质型、髓质型和混合型，皮质型又分为皮质为主型和“单纯”皮质型2个亚型。目前采用的多是1999年WHO对胸腺瘤的组织学分型： A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。 AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。 B型胸腺瘤：被分为3个亚型； B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。 C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。胸腺瘤分期 I期：肉眼见完整包膜，无镜下包膜外侵犯； II期：镜下侵出包膜或肉眼见侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜； III期：肉眼见侵犯邻近结构（如：心包、大血管或肺）； IVA期：胸膜腔播散（胸膜或心包转移）； IVB期：淋巴或血源转移，胸腔外播散（以骨转移最为常见）。

重症胸腺瘤合并重症肌无力围手术期护理.

重症胸腺瘤合并重症肌无力围手术期护理【摘要】重症胸腺瘤是指肿瘤侵及周围脏器、体积大、多伴有重症肌无力症状等。重症肌无力（MyastheniaGravis，MG）是累及神经肌肉突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。胸腺瘤病人中平均约8．5％～27％有重症肌无力的症状。胸腺瘤切除是目前治疗胸腺瘤合并重症肌无力的有效和首选方法。【关键词】胸腺瘤肌无力围手术期护理中国1手术方式患者均采用气管内插管和静脉复合麻醉，按胸腺瘤的大小、性质。均采用胸骨正中切口，彻底切除胸腺肿瘤并做相关脂肪结蒂组织清扫，手术工夫3.5-5h不等。 2一般护理建立良好的护患关系，使之愿意接受护士传授健康知识。并做详细的入院宣教。向患者介绍同室病友，使其尽快顺应角色的转变，消退陌生感。同时应详细了解其病史资料，吸烟史、有无呼吸困难、气管切开情况，是否服用胆碱酯酶抑制剂，剂量多少，这些资料对术后判断肌无力危象的发生发展特别重要，已经服药的患者在准备手术期间不宜突然停药。 3心理护理心理状态是术前护理的主要内容之一。乏力、眼睑下垂、咀嚼无力、发音含糊，气体交换受损等重症肌无力症状加上手术及手术后可能有重症肌无力症状加重，以至出现肌无力危象而导致死亡的严重心理刺激给患者带来了悲观、焦虑、紧张等不良情绪，因此患者对手术持有疑虑。因此，责任护士应针对患者的心理特点，进行心理疏导，用循证医学资料介绍手术成功率，向患者讲解手术的长处，使其保持乐观心态，接受手术。并向患者及家属讲解各项术前检查的必要性以及手术的方法、工夫、过程及术前注意事项，使其能够积极配合做好各项检查。 4呼吸道护理重症肌无力发生后，咽肌无力可出现咽分泌物增多，呼吸肌无力可引起呼吸困难，多合并肺部感染。应首先保证呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，及时吸痰，协助患者翻身叩背，以利痰咯出。注意观察患者的呼吸幅度及通气功能，对于注射新斯的明后呼吸功能不能恢复者以及频繁发生危象的病人，应配合医生，采取气管切开及人工呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，维持呼吸功能，这是提高抢救、治疗成功率，减少并发症和死亡率的重要措施。5重症肌无力危象的观察与护理重症肌无力危象分为3种类型。肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧，严重者引起急性呼吸衰竭，实验注射腾喜龙，肌力增强，支持此诊断。此型的特点是由于新斯的明用药不足所致，胆碱能危象是由于注射新斯的明过量所致，主要表现为呼吸道分泌物大量增加，注射本药后肌无力危象症状反而加重，停药后肌无力症状逐渐好转，因此应停用一切抗胆碱酯酶药物。反拗危象指应用大量抗胆碱酯酶药物或完全停用此类药物均不能缓解，患者呼吸肌麻痹逐渐加重。把握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量，防止胆碱能危象的发生。密切观察患者是否出现流涎、出汗、心率减慢、肌肉震颤等神经系统症状是判断胆碱酯酶抑制剂用量不足或过量。 6胸腔闭式引流的观察胸腺瘤摘除术应放置纵隔引流管和胸腔引流管，应保持其通畅，避免脱出。注意观察引流液的颜色、性质及量，伤口是否有出血，特别是应用抗凝剂患者。如术后引流液量多、疑有渗血者，应根据出凝血工夫、凝血酶原工夫监测结果，遵医嘱调整肝素或鱼精蛋白的量。术后如发现两肺呼吸音不对称，疑有继发性气胸时，应赶紧报告医生进行处理。

胸腺瘤

胸腺瘤病因：胸腺瘤是前纵膈最常见的肿瘤之一，年龄组范围大，以在中年人中发病较多。病理上可分为：上皮样细胞型、淋巴上皮样型、淋巴细胞型和梭型细胞型。胸腺瘤有明显的恶性变倾向。发病机制：胸腺是人体重要的免疫起源于胚胎时期第3（或第4）鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔。起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95％，在整个纵隔肿瘤中排次第1～3位，日本一组4968例纵隔肿瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤，占纵隔肿瘤的20.2％。美国一组1064例纵隔肿瘤，胸腺瘤为第一位占21.14％国内报告多以畸胎类肿瘤为首。综合国内14组报告2720例纵隔肿瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤和神经源性肿瘤为第三位，占22.37％。临床表现：有50%无症状，系胸部检查无意间发现。肿瘤增大产生压迫气管，支气管等，周围组织可出现咳嗽，气短，发音嘶哑，胸闷，贫血，低热，无力，体重下降，上腔静脉综合征。有10%-15%可出现重症肌无力，有的报告胸腺瘤合并重症肌无力高达50%，国内一般不超过20%。其他尚可合并柯兴综合征，低丙种球蛋白血症，纯红细胞再障及某些胶原性血管疾病。相关检查：B超、X线、CT、MRI、细胞学检查诊断：X 线检查多在上纵隔出现圆形，椭圆形，边界清晰阴影，边缘光滑，可向一侧或双侧突出，偶见钙化斑点。（CT 及MRI检查对胸腺瘤有帮助。可查出X 线难以发现的胸腺瘤，CT 加强检查更可见肿块阴影，经皮针吸活检可获细胞学及组织学诊断，可在CT 及B超下进行。但必须在准备下进行，也有出现休克意外的情况。）治疗：（1）治疗原则：胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。（2）切口选择：突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口，突向双侧瘤体较大者，可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多，除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺，以防日后出现重症肌无力的可能。亦有春采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔，减少了术后对病人呼吸功能的干扰，避免术后呼吸系统合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤，其指征为年老患者，有开胸禁忌，肿瘤体积小且靠近颈部。（3）手术时应注意的问题：孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，搞清肿瘤与周围邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于胶上纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。术者对于这引起应有警惕性。

胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗.

胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗摘要:目的探讨胸腺瘤合并重症肌无力(MG)的手术疗效。方法观察分析近 10年50例胸腺瘤合并重症肌无力手术患者病理分型、分期及重症肌无力临床分型的关系,手术方式和围手术期处理方法。结果完整切除肿瘤38例,肿瘤大部分切除10例,仅作活检者2例。术后发生肌无力危象12例(24.0%)。胸腺瘤合并MG以上皮细胞型为主,Osserman分型以Ⅱb、Ⅲ型为主,肌无力危象发生率较高;其次为上皮淋巴细胞型,症状相对比上皮细胞型轻,多以Ⅰ型、Ⅱb型为主,亦有肌无力危象发生。术后MG症状缓解42例(84.0%)。结论手术是治疗胸腺肿瘤合并MG的主要方法,手术切除效果及预后与肿瘤的临床分期、手术切除范围、病理类型、病理分期等因素有关,围手术期处理是否恰当直接影响手术的安全。关键词:胸腺瘤/外科学;重症肌无力;胸腺切除术胸腺瘤合并重症肌无力(myasthenia gravis,MG)临床治疗较为棘手,是否手术治疗仍有争议,除肿瘤本身具有浸润性外,MG的自身免疫变化常加重治疗的复杂性。自Blalock于1939年首次报道胸腺瘤切除治疗重症肌无力(MG)有效之后[1],此类手术越来越受到重视。本院1993年5月～2003年5月共收治胸腺肿瘤病人102例,其中50例合并MG,占49.0%,现总结报告如下。 1 临床资料本组50例中男性34例,女性16例,年龄18～66岁,中位年龄42.5岁。病程1 个月～10年,中位数30.5个月。术前MC症状按Osserman分型[2]属Ⅰ型(单纯眼肌型)14例,Ⅱa型(轻度全身型)8例,Ⅱb型(中度全身型)18例,Ⅲ型(急性暴发型)8例,Ⅳ型(晚期严重型)2例。术前每日服吡啶斯的明180～900 mg,23例并用肾上腺皮质激素治疗。46例术前经CT或X线胸片确诊为肿瘤,4例在行胸腺切除治疗MG时发现肿瘤。全组作胸骨正切口47例,小切口以胸腔镜辅助治疗3例。 2 结果胸腺瘤病理分型与病理分期及MC临床分型的关系见表1。完全切除者38例;肿瘤大部分切除,并部分心包、胸膜或肺组织部分切除10例;因肿瘤广泛浸润与大血管“冰冻”,仅作活检者2例。术后标本采用4%甲醛溶液固定,常规石蜡切片,HE染色。术后行气管切开12例,采用呼吸机辅助呼吸治疗,使用呼吸器时间2～15天,平均7天。切除肿瘤最大20.3 cm×10.2 cm×5.2 cm,最小1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm。按Masaoka分期[3]标准,1期(肿

胸腺瘤与肌无力危象

胸腺瘤与肌无力危象胸腺位于前纵隔，由第3、4对咽囊上皮细胞发育所成。胸腺的组织结构是外为皮质和在内的髓质两大部分构成，外部皮质充满淋巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺的上皮样细胞，不取决于淋巴细胞成分的多少。生殖细胞瘤、类癌、恶性淋巴瘤也可以发生在胸腺，但不昌胸腺瘤。胸腺瘤的发病率占纵隔肿瘤的10%-20%，是纵隔癌伴最常见的三种肿瘤。高发年龄在40-50岁，男女发病率相似。 [诊断要点]近半数的病人早期无临床表现，约15%-50%以不典型的重症肌无力为首发症状，如易疲劳、吞咽困难而又无食道X线的阳性表现、眼睑易下垂、胸闷或呼吸困难无ECG 和无肺部X线异常表现，当休息后可以暂时缓解等，随肿瘤体积增大表现肺、支气管受压，部分病人表现咳嗽、低热、胸痛、消瘦、气急或声嘶等。出现所述症状提示肿瘤外侵，可能预后不良。常规X线片可见纵隔阴影增大，胸部CT可以进一步明确诊断与分期。 [病理分类]分三种类型：上皮细胞型、淋巴细胞型、和混合型；分型：A.良性-包膜完整；B.恶性：Ⅰ型-浸润型，Ⅱ型-胸腺癌。免疫组化：肿瘤上皮示Keratin(+),Leu-7(+/or-),CEA(+),胸腺素a1激素阳性，这是胸腺瘤更特异的标记。临床使用更方便的方法是分为浸润型和非浸润型两大类。恶性胸腺瘤多指浸润型胸腺瘤。 [临床分期] 1.临床病理分期： Ⅰ期，肿瘤包膜完整，镜下无包膜浸润。 Ⅱ期，肉眼见肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或胸膜、镜下包膜浸润。 Ⅲ期，肉眼见肿瘤侵犯周围组织，如心包、肺、上腔静脉和主动脉。 Ⅳa期，胸膜或心包扩散。 Ⅳb期，淋巴结或血行扩散。 2.TNM分期： T-原发肿瘤 T1-肉眼包膜完整，镜检无包膜浸润。 T2-肉眼肿瘤粘连或侵犯周围脂肪组织或纵隔胸膜，镜检侵犯包膜。 T3-肿瘤侵犯周围器官，如心包、大血管和肺等。 T4-胸膜和心包扩散。 N-区域淋巴结 N0-无区域淋巴结转移； N1-前纵隔淋巴结转移； N2-除前纵隔淋巴结转移外，还转移至胸内淋巴结； N3-锁骨上淋巴结转移。 M-远处转移 M0-无远处转移 M1-远处转移，但胸外淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移除外。临床分期： Ⅰ期T1；Ⅱ期T2；Ⅲ期T3；Ⅳa期T4，Ⅳb期TanyN1-3、TanyNanyM1。 [治疗原则]无论是非浸润型或浸润型胸腺瘤，除非已有广泛胸内外转移者，外科是首选的治疗方法。对浸润型胸腺瘤，即使认为已"完整"切除，术后仍应给予根治性放疗。非浸润性胸腺瘤根治术后可进行严密观察，不必放疗。一旦复发，争取再次手术加根治性放疗。已

胸腺瘤与重症肌无力综述

胸腺瘤与重症肌无力(综述) 文章来源：有问必答健康社区2006-7-24 9:35:16 文字大小：【大】【中】【小】胸腺瘤与重症肌无力(综述) 中国神经免疫学和神经病学杂志 1999年第6卷第2期V ol.6No.2 1999 刘广志综述许贤豪审校关键词胸腺瘤重症肌无力免疫学发病机制诊断治疗中图号R746.1R736.3 1901年Laquer等首先报道1例伴胸腺瘤重症肌无力(MG)患者。伴发胸腺瘤的MG患者占15%～30%，且有随年龄而增高趋势，40～59岁达发病高峰。尽管胸腺瘤多发现于确诊的MG患者，但在22岁以上的患者中MG也可在胸腺瘤确诊和切除后发现。胸腺瘤患者伴发其他自身免疫病如斑秃有增高趋势［1］。Lambert-Eaton综合征(LES)和MG可分别发生于不同患者，LES及MG也可同时发生于同一患者。利用聚合酶链反应(PCR)和单克隆抗体(McAb)等技术发现胸腺瘤细胞有乙酰胆碱受体(AChR)表位(epitope)的mRNA表达。 1组织病理学胸腺瘤约占纵膈肿瘤的15%［2］，大多数为进展缓慢的良性肿瘤，伴随MG 发生的胸腺恶性淋巴瘤很少。临床根据胸腺瘤的发展可分为4期：Ⅰ期：肿瘤完整，镜下见包膜，未受浸犯；Ⅱ期：肉眼见肿瘤浸犯脂肪和纵膈胸膜或镜下见肿瘤浸犯包膜；Ⅲ期：肉眼见肿瘤浸犯周围脏器；Ⅳa期：胸膜或心包有播散；Ⅳb期：有淋巴或血行转移。胸腺瘤的病理组织学分类传统上可以胸腺瘤淋巴细胞和上皮细胞所占优势为依势分为上皮细胞型、淋巴细胞型、混合细胞型(即淋巴细胞和上皮细胞混合)，约1/3以上肿瘤可超出包膜，以不同结节沉积于胸膜腔、心包腔、前纵膈等部位，但无真正的血行及淋巴转移。近来建立在胸腺皮质和髓质的细胞分化组织学分类方法对于预测其浸润型、转移方式及伴随MG的趋势很有帮助［3］。现已发现6种类型的胸腺上皮细胞肿瘤，即髓质型、皮质型、皮质优势型、混合型4类胸腺瘤和分化良好型胸腺癌(WDTC)、高度分化型胸腺癌型2类胸腺癌。髓质型和混合型胸腺瘤为良性肿瘤，无复发危险，即使有包膜浸润和伴随MG，同其他肿瘤类型比较其在术后很少需要辅助治疗。皮质型和皮质优

胸腺瘤合并重症肌无力患者的护理电子教案

一例胸腺瘤伴重症肌无力患者围手术期的护理

一例胸腺瘤伴重症肌无力患者围手术期的护理发表时间：2018-10-25T10:28:21.877Z 来源：《航空军医》2018年14期作者：戎飞飞 [导读] 重视围手术期的护理，及时处理肌无力危象，并配合有效的心理护理能加快患者的康复。（南军区总医院胸外科）摘要：通过对一例胸腺瘤伴重症肌无力患者围手术期的护理，总结了相应的临床实践经验。目的探讨胸腺瘤重症肌无力在护理中的常见问题，分析发生原因并制定相关的护理措施。结果通过我们积极有效的护理措施，包括术前护理、健康宣教，术后严密监测病情变化，发生肌无力危象积极的抢救，并做好气道及皮肤的管理，患者好转出院。结论重视围手术期的护理，及时处理肌无力危象，并配合有效的心理护理能加快患者的康复。关键词：胸腺瘤；重症肌无力；护理胸腺瘤是是成年人最常见的前纵隔肿瘤。流行病学结果显示大约20-25%胸腺瘤伴发重症肌无力，大约10-20%重症肌无力患者伴发胸腺瘤。胸腺瘤与重症肌无力关系最为密切，也是伴发自身免疫病最多的人类肿瘤｛1｝。胸腺切除仍是目前公认治疗重症肌无力的有效和首选方法，尤其是重症肌无力合并胸腺瘤患者，胸腺切除术后大多数病人可获得良好的远期效果｛2｝。但手术后近期容易出现肌无力症状加重，甚至发生肌无力危象和死亡，且胸腺切除术后肌无力危象文献发生率达5—33%｛3｝，因此，围术期护理对保证手术安全性、提高疗效和降低死亡率非常重要。我科于2016年4月收治一例胸腺瘤伴重症肌无力患者，且术后发生肌无力危象，通过积极抢救护理，患者病情好转出院。现报告如下。一、病例介绍患者，男，30岁，因“眼睑下垂、肢体无力8月余，加重2月余” 于2017-4-19入院。胸部CT示：左前上纵膈占位，考虑诊断“胸腺瘤伴重症肌无力”。入院后积极完善相关检验检查，无明显禁忌后于2017-04-27行全麻下经双侧胸腔行胸腔镜下胸腺瘤切除术。术后病理：左前上纵膈胸腺瘤。术后给予加强抗炎、止血、镇痛、营养支持及呼吸道管理等治疗。于术后3天患者出现肌无力危象，呼吸明显费力、视物不清、血氧饱和度85%，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸困难症状逐渐改善。于2017-05-05拔除胸腔引流管，次日拆线。因短时间不能脱机，于2017-05-06行气管切开术，于2017-05-15脱机，封堵套管3天无异常，于2017-05-20给予拔除气管插管。患者术后未继续服用嗅比斯的明，未出现呼吸无力情况。经过住院期间的治疗与护理，患者体力基本恢复正常，咀嚼有力，呼吸无费力，于2017-05-26出院。二、护理 1、入院评估 1.1 入院后责任护士向患者及家属介绍医院及科室的人员、环境、规章制度，并做自我介绍。建立良好的护患关系，使之愿意接受护士告知的健康知识。 1.2 评估患者一般情况，既往体健，无过敏史及家族史，无烟酒不良嗜好。 1.3 入院时眼睑下垂，肢体无力，告知患者适当活动，以省力、不感到疲劳为宜，病房留陪人一名，必要时搀扶患者，防止跌倒、坠床。 2、术前护理 2.1 饮食护理该患者吞咽功能正常，可给予高蛋白、高热量、高维生素、无刺激性饮食，保证营养充足，鼓励患者多饮水。 2.2心理护理该患者由于眼睑下垂、肢体无力等症状所致的自理能力下降，且患者未婚未育，对疾病、手术及预后的不了解以及担忧影响以后的生活，导致其精神处于紧张、焦虑状态。根据患者的心理特点，耐心向患者及家属讲解各项术前检查的必要性，以及手术的方法、时间、过程及术前注意事项、预后情况，同时做好家属的思想工作，使其多体贴关心患者，使患者能够积极配合做好各项检查、手术及护理。 2.3用药护理用药时应该根据患者病情选择适量药物剂量，并嘱患者按时、按量用药｛4｝患者入院后于2017-4-21遵医嘱给予嗅比斯的明60mg口服每日一次，症状无明显改善，于2017-4-24更改为60mg口服每日三次，患者症状好转，偶尔会出现肢体无力症状，有文献报道，手术时机一般选择在患者症状最轻，服药量最少时进行｛5｝，此时可考虑手术。服药期间，如漏服不可一次服用双倍量，以免发生胆碱能危象，理论上讲可因抗胆碱酯能药物用量不足导致肌无力危象，也可因药物过量导致胆碱能危象｛6｝，为防止错服、漏服，住院期间护士按时发药，确保服药到口。 2.4术前健康宣教术前教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽的方法。指导患者进行锻炼，预防术后下肢静脉血栓，但注意必须有医护人员或者家属陪同，防止跌倒。指导患者配合术前准备，如备皮、备血、灌肠、留置导尿等。 3、术后护理 3.1严密监测生命体征重症肌无力危象是重症肌无力患者行胸腺瘤切除术后的严重并发症及最主要的死亡原因之一，病死率 17% —45%｛7｝，因此术后应密切观察患者生命体征特别是呼吸，查看患者唾液分泌情况，术后床边备呼吸机及吸痰装置。 3.2保持呼吸道通畅常规给予氧气吸入，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，给予机械辅助排痰及雾化吸入，保持呼吸道通畅。 3.3重症肌无力危象的观察与护理术后24-72小时是重症肌无力危象的高发期｛8｝，呼吸肌麻痹会导致缺氧甚至死亡，该患者术后3天出现，主要表现为呼吸明显费力、视物不清、血氧饱和度85%，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予吸痰，改善通气，给予抗感染、化痰药物，呼吸困难症状逐渐改善，血氧饱和度上升。 3.4人工气道的护理①该患者气管插管时躁动不安，且患者较年轻，抵抗力强，无法取得配合，遵医嘱应用镇定剂并约束四肢，避免“旋钮” 动作，并妥善固定气管插管，记录气管插管的长度，保持气囊压力，每班交接，防止受压过度或者脱管。②充分湿化气道，适时、彻底吸痰，防止痰痂形成，保持呼吸道通畅。③严格无菌操作，按时更换呼吸机管路，倾倒冷凝水，防止感染。④患者病情平稳取得配合后，每日协助其更换体位，翻身叩背，促进痰液排出。根据痰培养调整抗生素，防止VAP发生。⑤气管切开后切开处每日换药、消毒气管套管，防止感染。⑥每日监测血气及生命体征的变化，根据患者的耐受力和血气分析结果调整呼吸机参数，以便于每日短暂脱机，防止产生呼吸机依赖，及早脱机。 3.5引流管的护理生命体征平稳后协助患者早期床上活动，取半卧位，妥善固定并保持引流管通畅，防止反折及倒流，严密观察引流

胸腺瘤合并重症肌无力患者的护理

胸腺瘤合并重症肌无力患者的护理一、定义胸腺瘤发病率占纵隔肿瘤的10％～20％[=1]，居纵隔肿瘤的第3、4位，该肿瘤多位于前纵隔，可发生于任何年龄，中位发病年龄为45岁，男女发病率基本相同。对于非浸润性胸腺瘤，手术切除是最重要的治疗手段；而对于浸润性胸腺瘤中约20％的病例，光靠手术并不能达到根治。前者十年生存率为75％一80％，而后者仅为35％。50％。次全切除术后或存在术后残留病灶的患者通常接受纵隔放疗，但长期生存者仍十分少见。而对于出现复发或转移的Ⅲ一Ⅳ期患者的治疗，在世界范围内，尚无理想的治疗方案。二、临床表现 (一)症状与体征胸腺瘤有一部分无症状，约占病例中40．7％，多拍胸片而被发现。有症状者其病期不等，多为因胸腺瘤压迫，出现咳嗽、气短、胸痛、上腔静脉受压症状、声哑、胸闷、吞咽困难、低热、无力、体重下降、浮肿、贫血、颈部肿块等。最特异症状为重症肌无力、单纯性红细胞再生障碍性贫血、Cushing综合征、低丙种球蛋白血症、巨食管(Megaesophagns)症。 (二)胸腺瘤有关的特殊合并症 1.重症肌无力(简称MG)：重症肌无力属自身免疫性疾病，其生理特征为神经肌肉接头传递障碍。临床表现特征为受累骨骼肌肉极易疲劳，短期收缩后加重，休息后即可恢复。任何年龄均可发病，我国人群中，儿童患病者约占总数的20％。男女之比约为1：2。统计显示重症肌无力有两个发病年龄高峰。除儿童患者外，第一个发病高峰为20～30岁的女性，第二个高峰患者为40～50岁，以男性稍多见。任何部位的骨骼肌肉均可受累。按受累肌群的范围，临床上可将重症肌无力分为以下几种临床类型。（1）单纯眼肌型：表现为眼睑下垂、复视，眼外肌麻痹，对称或不对称或左右交替。早轻晚重，疲劳后加重。儿童患者多见为此种类型，固定不演变；成年患者常以眼外肌受累首发，而多数在数月至数年之内发展并累及其他肌群而成为全身型。（2）延髓肌型：多数患者为眼肌首先受累后，逐步出现延髓肌群受累的症状。吞口齿不清，表现为表情尴尬，少数患者可仅累及面部表情肌和吞咽肌无力，咽困难，称为局限延髓肌无力型。（3）脊髓肌型：单纯累及脊神经支配的骨骼肌肉，不累及脑神经支配的骨骼肌肉。主要表现为起蹲、上下楼梯困难、疲劳，休息后好转。可以为单纯脊肌受累。亦可由其他肌群受累后出现脊神经支配肌无力。（4）全身肌无力型：眼外肌、面部表情肌、延髓肌、颈肌和四肢骨骼肌同时受累，严重者可危及呼吸肌。多数患者由单纯眼肌型、延髓肌型或脊髓肌型发展而成，极少数从发病开始迅速累及全身骨骼肌肉。（5）肌无力危象：肌无力危象系指由于病情的发展，同时累及延髓肌、四肢肌、颈肌以及呼吸肌，随时危及生命基本体征的一种危急状态。若不及时做好呼吸支持，将危及生命。肌无力患者可伴骨骼肌肉萎缩，面部表情肌、四肢肌肉均可受累。若以肌肉萎缩明显者，称为肌萎缩型。实验室检查显示，80％～90％的全身肌无力患者血清中，乙酰胆碱受体抗体阳性。部分患者合并甲状腺功能亢进，血清、T4增高。胸腺检查可见增生或有胸腺瘤。三、护理

胸外科常见疾病的护理常规

胸外科常见病的护理常规胸外科一般护理 [术前准备］ 1．按普外科手术前一般护理常规。 2．指导肺功能训练，预防感冒，防止术后肺部并发症。 3．根据手术部位做皮肤准备（1）后外切口：术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。（2）正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。（3）食管三切口：左颈部、右胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。（4）胸腹联合切口：左胸部（同后外切口），左上腹部。 4．患者送手术室后，备好监护仪器及常规抢救物品。【术后护理］ 1．按手术后一般护理常规及麻醉后常规护理。 2．清醒拔除口插管回病房后，给予半卧位或45o卧位。 3．严密观察生命体征变化，做好监护记录。 4．呼吸道护理，是术后护理的重点。应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。 5．严密观察气管位臵，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。 6．各种引流管的护理，按有关章节常规护理。 7．卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加强口腔护理。 8．指导患者合理饮食，早期宜清淡，易消化的半流质，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素丰富的饮食，增加营养摄入。同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。 9．鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动，拔除胸管后应早期下床活动。【健康指导］ 1．加强营养，少食多餐、多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。 2．逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。 3．保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药；食管术后患者，餐后应半卧30min，防止食物返流。 4．注意保持精神愉快，情绪稳定。 5．门诊随访，及时了解病情变化。胸腔闭式引流护理常规 1、病人取半坐卧位或半卧位。 2、严格执行无菌操作原则，各类物品均要严格消毒灭菌，预防感染。 3、正确连接各管道，水封瓶用护架保护臵于床旁，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下3—4cm。 4、牢固固定引流管，防止脱落。常挤压引流管，保持通畅。避免因胶管扭曲，受压而造成阻塞。引流瓶的液面应低于胸腔60 cm. 5、密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况，并详细记录．如有两条引流管，应分别记录。如每小时引流量达100毫升以上，应报告医生。 6、每日更换一次引流瓶及连接管．更换时注意无菌操作．先用两把血管钳夹闭引流管，然后换管．防止气体进入胸腔。每1—2小时更换胸壁引流口的敷料1次。

重症肌无力患者伴胸腺瘤的电生理特点分析

重症肌无力患者伴胸腺瘤的电生理特点分析摘要】目的:研究重症肌无力伴胸腺增生及胸腺瘤患者的神经电生理特点。方法: 回顾性分析12例重症肌无力伴胸腺增生及胸腺瘤患者的重复电刺激(RNs)资料。结果:重症肌无力伴胸腺增生及胸腺瘤患者面神经、腋神经和尺神经检测的阳性率均明显高于胸腺正常组，进一步比较胸腺异常组面神经RNS阳性率高于胸腺正常组，差异有统计学意义(P0.05)。两种病理类型中低频RNS阳性率均显示出从高到低的电生理特点,依次为腋神经>面神经>尺神经。结论:重症肌无力伴胸腺增生及胸腺瘤患者,R面神经RNS阳性率高于胸腺正常MG患者；MG患者腋神经和尺神经RNS阳性率,在胸腺正常和异常组之间是相近的。【关键词】重症肌无力胸腺增生胸腺瘤电生理学【中图分类号】R736.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0103-02 重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床表现为全身骨骼肌易于疲劳，活动后加重，休息后减轻。约70%MG患者伴胸腺增生，约10％～20％患者合并胸腺瘤。神经电刺激(RNS)是临床检测患者神经-肌肉传递功能的常用电生理学方法。本研究对65例MG患者神经电生理特点进行分析，以期了解对重症肌无力患者伴胸腺增生及胸腺瘤的电生理特点。 1 对象与方法 1.1 临床对象2008年9月到2010年5月我院神经内科共收治MG患者65例。根据Osserman分型：25例为I型，即眼肌型，病变限于眼外肌；22例为Ⅱ型，即全身型，由眼外肌逐渐波及全身；3例为Ⅲ型，即重症激进型，发病在6个月内达高峰；6例为Ⅳ型，即迟发重症型，从Ⅱ型发展而来。全部病例术前行胸腺CT检查，65例MG患者中经CT或病理检查证实伴胸腺增生及胸腺瘤患者12例，不伴有胸腺增生或胸腺瘤患者（NMGT）53例。对12例胸腺增生及胸腺瘤MG患者和53例非胸腺瘤型（NMGT）依次进行面、腋和尺神经低频RNS检查。 1.2 方法 1.2.1 电生理检查方法使用美国Nicolet公司的Viking IV肌电图/诱发电位仪，在25℃，卧位条件下对所有患者进行神经传导速度和肌电图检查，包括外周神经运动传导速度及肌电图检查。运动传导速度及动作电位波幅与同年龄正常值低限比较［1］，使用表面电极分别在尺、腋和面神经上给予3～5 Hz的低频电刺激，用肌电图仪记录并计算出复合肌肉动作电位(cAMP)的波幅递减值。RNS异常标准: 低频刺激波幅递减>15%为异常。 1.3 统计学方法使用SPSS 11.0软件分析结果，统计比较用χ2检验和校正χ2 检验，检验水准α=0.05。P<0.05。两种病理类型中低频RNS阳性率均显示出从高到低的电生理特点,依次为腋神经>面神经>尺神经。 3 讨论 MG是一种自身免疫性疾病,常与其他自身免疫病伴发,如系统性红斑狼疮、风湿性或类风湿性关节炎等，胸腺是免疫中心器官, 所以MG患者常伴有胸腺增生及胸腺瘤。本研究MG患者中18.5%患者伴有胸腺增生及胸腺瘤，与刘银红,许贤豪,崔丽英等［1］报道一致。 RNS是诊断神经肌肉接头部位病变最有价值的手段之一。本组资料伴胸腺增生或胸腺瘤MG患者共12例，非胸腺瘤型共53例，其中伴胸腺增生或胸腺瘤

胸腺瘤合并重症肌无力的围术期处理.

胸腺瘤合并重症肌无力的围术期处理作者：马宏利，韩春生时间：2007-11-22 14:52:00 【关键词】胸腺瘤我院胸心外科1995～2005年共手术治疗16例胸腺瘤合并重症肌无力的病人，4例术后发生肌无力危象，均抢救成功，无围术期死亡。现将围术期治疗的体会介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组胸腺瘤均经胸部CT或MRI诊断及手术病理证实，且符合重症肌无力临床诊断标准。本组共16例，男5例，女11例；年龄18～56岁；病程15天～5年。Osserman分型：Ⅰ型（眼肌型）9例，Ⅱa型（轻度全身型）5例，Ⅱb（中度全身型）2例。 1.2 术前准备全组病人术前抗胆碱酯酶药物控制症状，选择病情稳定、服药较少时进行手术，溴吡啶斯的明180～300 mg/d，分3～4次口服，6例并用强的松15～20 mg/d。有感染症状，特别是呼吸道感染者，感染控制后手术。手术日早晨照常服药，常规术前置胃管，术后鼻饲给药；术前不用镇静剂。 1.3 麻醉方法请麻醉医师会诊，清醒气管插管，全身型者经鼻插管或术后改经鼻气管插管，不用肌松剂，麻醉不宜过深，以减少术后对呼吸肌的影响。术毕保留气管插管，回ICU病房监护。 1.4 手术方法全组均取胸骨正中切口，完全切除肿瘤、胸腺及前纵隔脂肪组织者15例，其中6例分别有合并切除部分心包、纵隔胸膜、部分右上肺叶，1例膈神经意外损伤；1例行肿瘤姑息切除，右侧膈神经被肿瘤累及而一并切除，切除左头臂静脉和部分上腔静脉，用自体心包成形重建。术后病理分型上皮型2例，淋巴型4例，混合型9例，胸腺未分化癌1例。 1.5 术后处理保留气管插管回ICU病房，必要时呼吸机辅助呼吸，病人完全清醒，能按指令咳嗽、抬头或肢体活动（≥5 s），呼吸、循环功能稳定，即可拔除气管插管。手术后2 h即根据术前剂量，鼻饲溴吡啶斯的明和强的松。选用抗生素防治感染，首选青霉素、头孢菌素类抗生素，次选大环内酯

胸腺瘤的分型及分期

胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一。绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。胸腺瘤一般生长缓慢，以局部浸润为主要生长方式，转移灶常常局限在胸膜、膈肌、心包、或者横膈内，胸腔以外的转移少见。即使完全切除的胸腺瘤仍有后期复发的可能性。较小的胸腺瘤可没有任何症状。肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹等。胸腺瘤可能合并重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见。分型胸腺瘤主要病理特征为混杂的细胞成分，包括胸腺上皮细胞和非肿瘤性淋巴细胞，各种细胞比例变化是组织病理学分类基础。传统分型以占80%以上的细胞成分命名，分为菱形细胞型、上皮细胞型、淋巴细胞性和混合型。这种分型对临床治疗和预后没有意义。另有将胸腺瘤分为皮质型、髓质型和混合型，皮质型又分为皮质为主型和“单纯”皮质型2个亚型。这种分型方式和预后高度相关。 1999年WHO对胸腺瘤的组织学分型： A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。 AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。 B型胸腺瘤：按照逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞及核异型上皮细胞比例又分为3个亚型； B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。 C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。 2004年WHO分型取消了C型胸腺瘤作为胸腺癌的同义词，将胸腺神经内分泌肿瘤列入胸腺癌。胸腺瘤分期（masaoka） I期：局限于包膜内； IIa期：肉眼浸润周围脂肪组织、纵膈内脂肪组织或两者都有。 IIb期：镜下浸润包膜 III期：肉眼侵犯邻近器官（如：胸膜、大血管或肺）； IVA期：胸膜或心包播散； IVB期：淋巴造血系统转移。

胸腺瘤合并重症肌无力护理常规及健康教育

胸腺瘤合并重症肌无力护理常规及健康教育胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，起源于胸腺上皮，但不包括起源于生殖细胞、淋巴细胞、神经内分泌细胞及脂肪细胞的肿瘤。占成年人所有纵隔肿瘤的20%～40%。常合并副瘤综合征，以重症肌无力最为常见。【护理常规】 1．术前（1）按胸外科术前一般护理常规。（2）心理护理：与患者交流，取得患者信任，使其树立战胜疾病的信心。（3）术前戒烟：吸烟会使术后痰液增多、黏稠不易咳出，并可降低呼吸道抵抗力，增加吸呼道阻力，患者术前绝对戒烟2周。（4）呼吸功能训练：呼吸功能训练可改善通气、换气功能，提高肺的顺应性，减少或避免术后并发症的发生。（5）纠正营养障碍：对于吞咽乏力和长期食欲减退者术前应给予高蛋白质、高营养、高维生素、易消化的流食或半流食，必要时给予静脉营养以纠正营养不良。（6）病情观察：观察患者有无眼睑下垂、复视、咀嚼无力、吞咽困难等眼肌及脊神经受累情况。（7）重症肌无力患者可出现以下表现。 ①面部肌肉无力，常导致面部表情扭曲及苦笑。

②舌肌萎缩可导致舌表面沟纹增多。 ③颈部屈肌无力，可导致患者长时间用手支撑头部。 ④呼吸肌受累，可导致患者呼吸困难，严重时引起死亡。 ⑤对称性的四肢骨骼肌无力，近端多于远段，上肢多于下肢。感觉正常，深肌腱反射存在，但随着重复刺激而反射消失。应密切观察病情。（8）术前用药：为改善患者基本情况，缓解症状，口服溴毗新斯的明60mg，每日3次或4 次，以维持其正常的自主呼吸，术晨加服1次。术前应用激素的患者应将激素量控制在最低维持量。服药期间密切观察用药后反应，出现情况及时处理。（9）床边备急救车、新斯的明、气管切开包和人工呼吸机等以备不时之需。 2.术后（1）按胸外科术后一般护理常规。（2）做好心理护理，讲解疾病的相关知识，积极配合治疗。（3）指导饮食护理，给予低钠、低脂、低糖、富含钾、钙及维生素的食物。（4）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。（5）维持营养和电解质平衡：术后不能进食者应给予鼻饲，必要时给予脂肪乳、氨基酸、清蛋白等改善机体营养状况。维持电解质平衡。（6）术后并发症的观察与处理

手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力的护理

手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力的护理发表时间：2015-07-06T09:13:34.497Z 来源：《医药前沿》2015年第7期供稿作者：罗丹 [导读] 术后重视呼吸道管理，预防肺部感染，注意引流管护理，及时处理肌无力危险，并配合有效的心理辅导能加快患者的康复。罗丹（广西医科大第四附属医院心胸外科 545005）【摘要】目的：探讨手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力的护理措施。方法：对24例重症肌无力患者行胸腺瘤切除术，入院后给予心理辅导，加强机体营养，做好充分的术前准备，指导深呼吸及有效咳嗽咳痰，术后给予严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，注意引流管的护理，重症肌无力危象的预防和处理等护理措施。结果：本组无死亡病例，23例症状明显改善，1例症状无明显改善，其中1例出现肌无力危象经气管切开呼吸机辅助呼吸7天后好转。结论：术后重视呼吸道管理，预防肺部感染，注意引流管护理，及时处理肌无力危险，并配合有效的心理辅导能加快患者的康复。【关键词】重症肌无力；胸腺瘤切除；护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）07-0338-02 重症肌无力（Myasthenia Gravia,MG）是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病,以肌肉易疲劳晨轻暮重[1]，休息后减轻为特点。约80%以上的重症肌无力（MG）的病人伴有胸腺瘤或胸腺增生，因此胸腺组织的病理改变被认为是MG发病的重要原因，同时也是胸腺切除治疗MG的理论基础。近年来认为胸腺扩大切除是治疗重症肌无力的首选方法，其疗效优于单纯药物治疗[2]。我院心胸外科自2013年至2014年对24例重症肌无力患者进行胸腺扩大切除治疗，术后加强呼吸道管理，引流管护理，及时处理肌无力危险等护理措施，取得了较好的效果。 1.临床资料 1.1 一般资料本组24例患者，男11例，女13例，年龄9～60岁，平均年龄34.5岁。病程1个月至10年，住院天数10～30天，平均20天。按照Osserman分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例，所有病例均行手术切除胸腺瘤治疗，手术采用全麻气管插管，经第二肋间胸骨横断小切口胸腺扩大切除术，术后送重症ICU监护治疗，22例手术后顺利停机拔管，2例手术后行气管切开术，其中1例为预防性气管切开，1例为出现肌无力危象后行气管切开，并接呼吸机辅助呼吸，辅助呼吸7天后病情稳定停机拔管。 2.护理 2.1 术前护理 2.1.1基础护理患者入院后护理人员应详细询问患者病史，如：主要症状，发病时间，是否接受过内科治疗，是否服用抗胆碱酯酶药物，以及具体的用药剂量，有无家族史，有无药物过敏史等。 2.1.2入院心理辅导护理人员应热情接待患者，用温和真诚的态度为患者及家属介绍病区的环境，帮助其尽快的适应病区环境，角色的转换，消除顾虑，积极配合治疗。 2.1.3加强机体营养为患者制定较合理的膳食计划，必要时请专业的营养师为其制定饮食方案，实施肠内或肠外营养支持，增强患者机体的免疫力。 2.1.4做好充分的术前准备①协助患者及时完善各项检查，了解各项检查结果。②为患者提供安静舒适的病室环境，嘱患者卧床休息，确保良好睡眠。③嘱患者戒烟戒酒。④注意保暖，预防呼吸道感染。⑤做好术前健康宣教，介绍ICU环境，术中可能出现的问题及注意事项，让患者做好充分的心里准备。 2.1.5肺功能训练术前指导患者练习深呼吸及有效咳嗽咳痰。方法[3]：①深呼吸：患者尽力吸气→屏气→缩唇→缓慢将气呼出。②有效咳嗽咳痰：深吸气→屏气→声门→突然开放→迅速收缩腹肌将痰咳出。 2.1.6用药指导指导患者按医嘱定时、定量服用溴吡斯的明或吡啶斯的明、激素等药物，发药后，护士应看患者服药后才能离开，向其讲解术前用药与术后康复的直接关系。重症肌无力患者应禁止使用镇静剂和呼吸抑制剂。 2.2 术后护理 2.2.1密切观察生命体征心电监护，严密监测心率、血压和血氧饱和度。每小时监测血压一次，及时补充血容量，积极预防和处理心律失常，确保患者安全。 2.2.2呼吸道护理加强呼吸道护理是预防肺部感染的关键。研究表明[4]手术创伤、疼痛、恐惧、应激等常为术后MG危象的诱因，而术后肺部感染更是发生MG危象的重要原因。护理措施：①给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅。②术后第一天常规按医嘱进行雾化吸入，以降低呼吸道分泌物的粘稠度，稀释痰液，利于痰液排出。③利用振动排痰仪为患者进行拍背排痰，拍背时应由下往上，由外到内循环扣背。鼓励患者早期下床活动，主动有效的咳嗽咳痰。④对于气管切开的患者更应加强呼吸道的护理，痰液较多时应及时吸痰。每日更换套管周围的敷料，套管开口处予无菌盐水纱布覆盖，以增加吸入空气的湿度。⑤术后指导患者进行吹气球训练，以锻炼肺功能，增加肺活量，预防肺不张。 2.2.3引流管护理术后患者留置胸腔闭式引流管接引流瓶，待患者血压平稳后取半卧位，以利于呼吸及引流。胸腔闭式引流瓶放置应低于胸腔引流出口60～100cm处，保持引流通畅。护士应定时挤压引流管，注意检查引流管是否受压，打折、阻塞、脱出、漏气等。每日更换胸腔闭式引流瓶，注意观察引流液的颜色、性质、量以及水柱波动的范围，并做好记录及交班。留置尿管的患者，若无前列腺增生等问题，术后第二天常规拔除尿管，并协助患者带管下床活动。加强对患者及家属的宣教，告知留置引流管的目的及注意事项。2.2.4重症肌无力危象的观察及处理患者手术前后均应密切观察病情变化，床头应准备气管切开包、舌钳、吸痰器等急救物品。如患者出现胸闷，气紧，呼吸困难，口唇紫绀等肌无力危象，应立即通知医生并积极配合抢救，如抢救不及时可造成死亡。肌无力危象患者特点是注射新斯的明后立即生效[5]。一旦患者发生肌无力危象，应及时清除口腔及鼻腔呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧，及时吸痰，必要时行气管切开接呼吸机辅助呼吸，并送ICU监护治疗。 2.2.5出院指导患者出院前应指导患者按时按量服药，定期复查。饮食与作息规律，加强营养，注意活动与休息，劳逸结合。 3.讨论