肺心病的中医辨证论治

肺心病的中医辨证论治

沛县中医院主任中医师黄绍峰

肺源性心脏病是各种不同致病因素作用于肺脏，导致肺功能受损，肺动脉高压而继发引起心脏病变的一组综合征。在祖国医学中虽无相应的病名，但类似肺心病的文献记载却很多，大多散在痰饮、咳喘、伏饮、肺胀之中，根据肺心病不同时期的见症，中医也有相应的描述，如肺虚咳逆、水气凌心、肾不纳气、喘脱、喘厥等。可见祖国医学对肺心病的病因病机及治疗早已有了深刻的认识和探讨。

病因病机：

肺心病在临床上最常见的病因，大多是有慢性支气管炎、哮喘等其他慢性肺部疾患逐渐演变而来，它实际上包括三个疾病病名：

1慢支（或其他慢性肺部疾患）;2阻塞性肺气肿；3右心劳损或衰竭。祖国医学认为：肺主气、司开合，外合皮毛。起到主呼吸、护表卫及抵御外邪入侵的功能。当肺气虚，卫外功能失职时，六淫之邪就会侵入机体，肺脏为五脏之华盖，最为娇嫩，故易受邪，受邪后则肃降不能，气机不利，肺气不宣则引起一系列常见的上呼吸道感染的症状，此时若失治误治，以致咳喘不已，久则耗气伤阴，致使肺脏更虚，复加反复外感，周而复始，就逐渐形成了慢性咳喘之症----慢性支气管炎，此时的支气管内膜增生，粘液分泌增多，再加反复感染的浓痰栓子阻塞造成气体交换障碍、残留气体增加，肺泡组织不断破坏，久则就构成了典型的阻塞性肺气肿，肺气肿进一步发展导致肺动脉高压，从而加重了右心脏负担，若超过右心的负荷和其代偿能力，就会导致

心衰，而出现一系列右心功能不全的症状和体征。肺主气朝百脉，心主血灌流全身，二者密切相互协作，共同完成气血精微物质周而复始的营养全身各脏器的功能，肺虚则不能主宣发肃降通调水道，水湿停聚、久则泛溢于肌肤，则引起水肿，上则水气凌心，出现咳吐泡沫样痰，气急心悸动则喘甚等心气虚的症状，久则水湿阻遏心阳，致使心阳不振、心血瘀阻出现肢冷端坐呼吸、口唇紫绀，肝脏大脉结代等心阳虚的症状，此时心肺同病，肺源性心脏病也就逐渐形成了。

肺为五脏之华盖，其气贯百脉通它脏，所以肺病不但可累计它脏，其他各脏的病变亦可累及肺，正如古人所言：肺不伤不咳，脾不伤咳而无痰，肾不伤咳而不喘。脾为后天之本，生化之源，脾的本质不仅包括消化系统的功能，而且还包括部分能量转化及水液代谢的功能，脾虚不能运化水湿，聚而为痰为饮。故有“脾为生痰之源”，“肺为贮痰之器”之说。肺虚不能主气而夺脾可耗伤脾气，反之脾土不旺，不能生金，肺脏不能得以充足的精微而调养，所以临床上肺脾两虚型往往多见。

肾为后天之本，主摄纳肺气，其阳温煦五脏，故有“肺为气之主”，“肾为气之根”，五脏之气生于“肾”之说。肺气下行归于肾，肾主摄纳，二者相互协调共同完成呼吸功能，肾虚不能摄纳则上逆而喘，肾主水，对水液的代谢、排泄起到主要作用。，肾虚则不能助肺通调水道、助脾运化水湿、助膀胱蒸腾气化。故可聚而为痰为饮，轻则阻肺，重则上泛凌心或外溢肌肤发为水肿，根据多年临床实践探讨其病理机制可归纳如下：

肺气虚---肺脾两虚---脾肾两虚----心肾两虚---亡阳喘脱\ / \ / \ / \ /

慢支阶段肺气肿阶段肺心病阶段心衰呼衰阶段

分期及分型：

首先分期：

一、急性发作期

二、缓解期

其次分型：

一、急性发作期分三型

（一）肺气虚痰湿阻肺型

（二）水气凌心心脉瘀阻型

（三）痰迷心窍型

二、缓解期分型

此期本虚为主，邪微为次，主张以脏腑分型辩证，属肺属脾属肾、还是二者相兼。

治疗：

肺心病的治疗本着急则治标，缓则治本的原则，标本兼治亦要分清孰轻孰重，急性发作期要实中求虚，肺心病急性发作期常见发热、咳嗽、咳痰黄稠、粘腻，气促心悸，浮肿、苔腻等症，临床辩证，要驳繁就简，咳、闷、憋、痰为实，喘、悸为虚，辨清虚实标本，虚则气血阴阳、虚则心肺脾肾，选方遣药亦补清有度，宣发毋过，方能收到事半功倍的效果。若功伐太过,徒伤其正，有违虚虚实实之

戒，肺心病发展到危重阶段，常出现痰迷心窍、亡阳、喘脱之危象。临症中西医结合一定要扬长避短，发挥中医之特长，对喘脱、亡阳应以参附、生脉之类浓煎频服或用参附、生脉静滴，此时若顾其苔腻不当补、神昏不语不当温，则往往贻误病机，造成不良后果，故临症务必权衡病机所在，通权达变，方成不落俗套而独具一格。

缓解期治疗当以虚中求实方为上策，肺心病缓解期临症常见气短心悸，少气懒言，自汗，夜尿频，便溏，纳差等，而鲜有不咳、不喘、不吐痰着，只是程度不同而已。至于咳嗽与喘皆因痰饮作祟，无痰阻于气道，气道畅通则咳喘何为也。无论虚在何脏，立法遣药，均需虚中有实，配伍祛痰之药，或清化、或温化、或润化、或降化，根据病人不同体质不同的病情精察详析，才能恰到好处。药乃补偏就弊之品，若拘泥一法一方，不但不合病机，虑其久久，只救一方，反会引起药害之患。痰之为患有虚有实，实痰者，来骤去速，易治。虚痰者，则随去随生，难愈。缓解期，辨证治疗虚中有实，即是着眼于此，不可急求，只可缓图，方成徐徐生效。

根据辨证分型肺心病归纳12治法如下：

1 清热解毒：鱼腥草、蒲公英、银花、连翘等。

2 化痰热：黄芩、瓜蒌皮、前胡、地龙等。

3 化痰湿：茯苓、半夏、陈皮、白术等。

4 止咳化痰：川贝、杏仁、桔梗、石苇、百部等。

5 平喘：炙麻黄、地龙、苏子、椒目等。

6 消肿利水：茯苓皮、猪苓、车前子、益母草等。

7 活血化瘀：丹参、川芎、葛根、赤芍、水蛭等。

8 益气：黄芪、红参、黄精、太子参等。

9 温阳：干姜、细辛、附片、肉桂等。

10 补肾纳气：补骨脂、紫石英、沉香、紫河车等。

11 回阳救逆：人参、附片等。

12 化痰开窍：郁金、菖蒲、苏合香丸、紫雪丹等。

关于西药治疗：心衰、呼衰、肺脑、多脏器衰竭以及抗生素的应用等。

综上所述，肺心病的发生发展不但是心肺两脏病变，而且是整个机体内脏平衡的失调，“肺不伤不咳”，肺长期反复感受外邪，是肺心病发病的基础。“脾不伤不久咳”，脾无留湿，虽肺伤亦不为痰，肾不伤，咳而不喘，脾肾两脏的功能失调是肺心病发展的内在因素。因此肺心病急性发作期是一个本虚标实证，几者相互促进，错综复杂，所以也构成了临床上病程的长期性，迁延性，治疗上的顽固性。当肺心病进一步发展时，则会出现各种危候，如：肝风内动、痰迷心窍、亡阳喘脱等证。通过现代免疫学测定，其慢支、肺气肿、肺心病均有不同程度的细胞免疫功能低下，其痰中IgA含量并循肺虚--脾虚--肾虚而逐渐降低，缓解期运用扶正固本中药治疗后，可提高机体免疫力。我院科研经验方“华佗抵当丸”专用于慢支、哮喘、体质虚弱反复易上感者，通过临床观察，效果显著，可预防和减少复发。

临床上，如何提高疗效、减少死亡是我们迫切需要探讨的问题，

通过临床实践，对于肺心病无论是急性发作期或者缓解期，辨病与辨证相结合，辨病要辩感染程度、诱发因素、感染的可能菌株、肺功能如何、心功能不全的程度、有无其他合并症。脏腑辨证，虽有常见几型，但也要灵活掌握，常中之异变有寒热错杂、虚实夹杂、上热下寒等病理变化，在处方遣药时，亦要注意中西结合，运用中医理论指导西药用药，亦可运用西医理论指导中医用药。随着现代医学技术的不断发展，对肺心病的微观状态研究越来越深入，病理学者在研究肺微循环障碍在肺心病中的地位后指出：感染、缺氧、慢性酸血症是诱发肺循环障碍的主要因素，导致肺内小动脉痉挛造成血流不畅。二者可互为因果，更进一步促进微循环的恶化，解除微循环障碍和血管痉挛的直接手段是使用血管扩张剂。此法可有效地改善临床症状，降低肺动脉高压，减轻右心负荷，改善血供和心功能。

活血化瘀法目前已广泛应用各科并取得了较好的疗效，我们体会:应用活血化瘀法不能单凭脉涩舌质紫为选用指标。有人通过肺扫描发现肺心病的发展过程中每个阶段均存在着不同程度的血瘀现象，这种血液流变学障碍异常化在慢支、肺气肿、肺心病中有着显著的差异，和病情的恶化成正比，在不同阶段配合一定量的活血化瘀之品，可有效的改善血液循环。

防止肺心病的进一步发展和恶化，不但要积极治疗急性发作期，主要的还要重视缓解期的治疗，上感是诱发急性发作的主要因素，所以预防感冒和进行感冒的早期治疗亦是必要的。在缓解期根据辩

证分别应用补肺敛肺、健脾益肾疗法，通过临床实践证明是行之有效的，经验方“华佗抵当丸”就是专门为此而设，通过数年临床观察，对预防和减少发作具有显著的临床效果。

近期临床研究，脾虚在慢支中的实质主要是支气管粘液腺肥大增生，分泌亢进，副交感神经功能亢进，这和中医脾为生痰之源，肺为贮痰之器的认识是相吻合的，临床体会肺心病功能损害程度随着肺虚、脾虚、肾虚的演变规律而发展加重。综上所述，可见运用扶正补肺健脾益肾的方法，无论从西医病理还是中医辨证的角度讲都是和临床相契合的。