封闭式负压引流术在全髋关节置换术后深部感染病例中的应用价值_安森博
DOI：10．3877/cma．j．issn．1674－134X．2016．04．014
基金项目：湖南省自然科学基金（12JJ2055）
作者单位：410008长沙，中南大学湘雅医院骨科1；274100山东省菏泽，定陶区人民医院骨科2通信作者：胡懿郃Email：xy_huyh@163．com ·临床经验·
封闭式负压引流术在全髋关节置换术后
深部感染病例中的应用价值
安森博1安成涛2汪龙1谢杰1雷鹏飞1胡懿郃1
【摘要】目的探讨封闭式负压引流术（VSD）在全髋关节置换术（THA）后发生深部感染病例治疗中的应用。方法回顾性研究2014年5月至2015年4月，收治于中南大学湘雅医院关节外科符合纳入、排除标准的13例THA术后深部感染的患者，其中10例为单侧THA，3例为双侧THA，均为单侧深部感染接受翻修术治疗。男性5例，女性8例；年龄49 79岁，平均（63?13）岁。这些患者在初次置换术后2个月至7年内发生感染，平均（3.1?1.1）年。所有病例一期放入抗生素骨水泥占位器旷置，并结合全身用药控制感染，但3周至4个月感染仍未得到控制。取出并更换占位器，开放切口并应用VSD持续冲洗深部组织，待感染控制后置入新的假体。所有病例术前、术后及随访均检测红细胞沉降率（ESＲ）、C-反应蛋白、白细胞介素6及降钙素原作为检测感染指标，分别对旷置术前及术后7d、二次翻修术前和末次随访的各指标进行配对t检验。结果1例患者在经过重复4次清创并VSD引流术后感染仍未得到控制，且组织缺损严重，最终采用肌瓣移植联合外固定架固定处理。其余患者术后切口均愈合，无下肢深静脉血栓及坐骨神经麻痹等并发症的发生。其中12例患者翻修完成后均获10 24个月的随访，随访期间无关节脱位及感染及复发。末次随访中，所有患者切口Ⅰ级愈合，其中3例患者关节活动时有关节疼痛，2例轻度跛行；Harris评分（76?5）分，与术前Harris评分（37?6）分相比差异有统计学意义（t=3.617，P＜0.05）。旷置术前和术后7d的ESＲ等四种指标配对t检验结果显示组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；二次翻修术前和末次随访四种检验结果比较，组间仅ESＲ差异有统计学意义（ESＲ组P＜0.05，其余3组均P＞0.05）。X线片检查未见明显假体松动，2例患者出现股骨柄假体下沉，但尚未发生松动。结论VSD结合全身使用抗生素对THA术后的深部组织感染治疗具有一定的作用。
【关键词】关节成形术，置换，髋；感染；引流术；假体和植入物；抗菌药
Application of vacuum sealing drainage in patients with deep infection following primary total hip arthroplasty An Senbo1，An Chengtao2，WangLong1，XieJie1，Lei Pengfei，Hu Yihe1．1Department of Orthopedics，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha410008，China；2Department of Orthopedics，Ding Tao District People＇s Hospital，Shandong Heze274100，China
Corresponding author：Hu Yihe，Email：xy_huyh@163．com
【Abstract】Objective To explore the value of using vacuum sealing drainage（VSD）in patients with deep infection after primary total hip arthroplasty（THA）．Methods A retrospective study was conducted among13patients with deep infection during May，2014to April，2015，who have met the specific criteria．The patients consisted of five males and eight females，whose age was（63?13）years （ranged from49to79）in average．Ten patients underwent unilateral THA，while the other three underwent bilateral THA．These patients were diagnosed as infection in a mean time（3.1?1.1）years （ranged from2months to7years）after the primary THA．All the cases were operated with a cemented spacer containing antibiotics replacing the former prosthesis．The antibiotics were also applied systematically．But the surgery failed to control the infection after three weeks to four months，then the
spacer replaced was with a new one，and VSD was used；the new prosthesis was installed after the infection was controlled．Erythrocyte sedimentation rate（ESＲ），C reactive protein（CＲP），interlenkin-6（IL-6）and procalcitonin were examined several times to detect the possibility of infection before and seven days after the replacing surgery as well as．before the revision and each time of the follow-up．Paired t-test was used for data analysis．Ｒesults The preoperative Harris score was（37?6）．Infection of one case was out of control after four times of debridement and VSD application，of which the soft tissue was obviously defected．The muscular flap transplantation combined with external fixation was used to deal with this situation．The other12cases were all followed up for15.9months（10－24months）on average．No dislocation or recurrence of infection occurred．At the final follow-up，all the incision wounds were restored；three patients complained thigh pain，while two patients suffered claudication．The Harris score （76?5）was apparently improved than that before the revision（t=3.617，P＜0.05）．ESＲ，CＲP，IL-6 and procalcitonin showed significant differences before the revision and seven days after the replacing surgery（P＜0.05in all four indicators according to the t value），while only ESＲshowed significant difference between the data before revision and at last follow-up（P＜0.05in ESＲ，while P＞0.05in other three indicators）．X-ray showed no apparent loosening of prosthesis，while two cases showed subsidence of femoral components．Conclusion The using of VSD combined with antibiotics may provide properly promised effect in controlling the infection．
【Key words】Arthroplasty，replacement，hip；Infection；Drainage；Prostheses and implants；Anti-bacterial agents
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后假体周围感染和无菌性松动是手术失败的主要原因。随着人工关节的优化和发展，其使用寿命在不断延长，但仍有越来越多的关节需要面临翻修，特别是发生假体周围感染的病例，往往面临着不同程度的假体周围骨溶解，手术难度较大，给患者带来更大的创伤，且临床疗效明显不如初次置换。
二期翻修，即取出初次假体后彻底清创，使用抗生素骨水泥占位器结合全身应用抗生素，控制感染后再植入新的假体的方法是目前公认人工关节置换后感染治疗的“金标准”［1］。大部分急性或非重度感染的患者经治疗后感染可得到明显的控制，二期翻修术后得到较好的临床疗效［2］。湘雅医院关节外科2014年5月至2015年4月间接诊的13例深部组织感染的患者，采用以上措施并不能很好地控制病情。更换其占位器后，开放切口，并应用封闭式负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）持续冲洗其深部组织，至感染完全控制后植入新的假体。本组进行了短期随访评估VSD结合全身使用抗生素对THA术后深部组织难治性感染的临床效果，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
纳入湘雅医院关节外科2014年5月至2015年4月髋关节二期翻修病例13例，其中男性5例，女性8例；年龄49 79岁，平均（63?13）岁。10例行单侧THA，3例为双侧THA。纳入标准：髋关节置换术后，仅单侧出现深部感染，符合深部感染的诊断标准［3］。排除标准：（1）严重心脏疾病，肝肾功能不全等不能接受手术者；（2）因各种原因不能完成研究者。
11例患者于外院接受初次置换手术，2例在该院接受手术治疗，均为后外侧入路切口。2例合并糖尿病，3例合并有冠心病，4例患高血压，其余患者无慢性病病史。患者初次置换的原因包括：股骨头无菌性坏死5例，股骨颈骨折4例，骨关节炎3例，类风湿性关节炎1例。初次置换术后2 59个月发生感染，患者表现为明显的患髋疼痛及功能障碍，根据Segawa分型标准［4］包括：3型4例，4型9例，其中3例患髋明显红肿，2例持续渗出黄色浑浊液体，4例有窦道流脓。术前进行Harris评分。
本组各例术前均常规检测C反应蛋白（C reactive protein，CＲP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESＲ）、白细胞介素6（interlenkin-6，IL-6）以及降钙素原（procalcitonin，PCT）等感染指标。翻修术前检验结果提示各项指标均有明显的升高。对4例窦道流脓患者取脓液进行细菌培养，其余关节腔穿刺培养；细菌培养结果示5例阴性，4例为金黄色葡萄球菌，2例表皮葡萄球菌，1例鲍曼不动杆菌，1例粪肠球菌。X线片显示，2例患者仅出现股骨近端假体周围的透亮带，其余11例除了透亮
带外还出现不同程度的假体的松动、移位及下沉。结合临床症状及各检验结果诊断为初次置换术后感染。
各病例一期取出假体旷置，并植入抗生素骨水泥后2周 4个月，部分患者因髋部仍有红肿疼痛症状前来复诊，检验结果示CＲP、ESＲ、IL-6以及降钙素原等仍不同程度上高于正常值，提示感染未控制。
二、手术方法及术后处理
1．一期清创并放置VSD。全身麻醉下，患者取侧卧位。彻底清除窦道，清除瘢痕炎性组织以及关节内的脓液。术中取至少两处病变严重的炎性组织，行病检及细菌培养，并抽取脓液行细菌培养。小心取出已植入的骨水泥占位器，注意保存骨量，避免对股骨干髓腔的损伤。大量生理盐水，络合碘及过氧化氢溶液反复冲洗髋部组织，重点是深部组织。按照髋部的大小制作合适的抗生素骨水泥占位器置入（每40克骨水泥加入2g万古霉素［5］），并根据切口的形状特点选取合适大小的VSD海绵，使其覆盖切口部位，将其内侧塞入肌肉及关节腔间隙，尽量填充满整个空腔。将VSD边缘与周围皮肤缝合，用生物贴膜将VSD海绵的表面及钉道口处紧密贴着，检查及确定其负压装置正常工作后结束手术。术后VSD维持负压状态并持续冲洗患处，同时采用细菌培养敏感抗生素或万古霉素全身用药治疗，5 7d 后复查CＲP、ESＲ等炎性指标并根据创面及渗液情况决定是否更换VSD。如果患者症状明显减轻，炎性指标恢复正常，可以取出VSD，再次清创后逐层关闭切口，如果症状及检验提示感染仍存在，则在7 10d内更换VSD。
2．二期翻修。患者无明显感染症状，复查CＲP、ESＲ、IL-6以及降钙素原等指标在正常范围内，且局部及全身情况较好，在一期清创后3 8个月进行二期翻修术植入假体［6］。全身麻醉下患者取侧卧位，常规消毒、铺单，沿原切口逐层切开、暴露。取出占位器，检查是否有脓性渗出液，并取假体周围组织行快速冰冻切片检查，对于符合翻修手术标准的患者直接行翻修置入新的假体，对不符合的病例再次清创VSD覆盖。本组病例除1例外均符合翻修标准，其中7例采用生物性假体，5例水泥型假体。4例有不同程度髋臼骨缺损，5例采用同种异体颗粒植骨，其中2例采用钛网联合打压植骨重建髋臼，再植入新的假体。术后常规静脉使用抗生素抗感染、抗凝、对症支持治疗，之后继续口服2 4周。术后3、6、12、18个月常规随访，进行髋关节功能Harris评分（简称Harris评分），复查ESＲ等感染指标及X线片。
三、统计学分析
采用SPSS23.0软件进行统计分析。一期清创术前及术后、二期翻修术前后CＲP、ESＲ、IL-6以及PCT的比较分别采用配对t检验，检验水准α= 0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
本组研究13例患者，随访时间为10 24个月，平均（16?5）个月；术前Harris评分为（37?6）分。13例患者中，1例进行4次清创后感染未控制。该患者为2型糖尿病患者，因左股骨颈骨折于外院行左髋置换术后1年出现髋部肿痛，窦道产生并持续流脓，于本组行一期清创旷置术，炎性组织培养出粪肠球菌。术后1个月切口不愈合，且仍有渗出，再入院后反复4次清创VSD覆盖引流均未控制感染。最后一次清创术后切口仍未愈合，且持续黄色液体渗出。复查感染指标均高于正常，提示感染仍未控制。患者左髋部肌肉组织严重缺损形成空腔，后转入本组手显微外科行病灶清除、局部臀大肌肌瓣转位修复、外固定支架固定术处理，切口逐渐愈合，3个月后拆除外固定架制动，5个月后再次行翻修术，术后恢复可。
其余12例中，1例在2次清创后感染控制，11例在1次清创后感染控制。感染控制后的患者，在放置VSD后4 8d切口无明显红肿，无渗出，复查炎症指标基本正常，放置VSD术前与术后7d复查炎性指标如表1。结果显示VSD引流7d后感染控制，再次清创取出VSD，闭合伤口；1例患者VSD 术后7d仍有渗出，炎性指标高于正常，清创后更换VSD，5d复查提示感染得到控制。闭合切口后，完全愈合时间9 16d，平均更换VSD次数1.1次。全部病例均无下肢深静脉血栓或坐骨神经损伤等并发症的发生。
表1THA后感染患者行旷置术术前及术后7d
炎症指标变化（珋x?s）
时间例数ESＲ（mm/1h）CＲP（mg/L）IL-6（μg/L）PCT（μg/L）旷置术前1346．04?3．1231．82?5．4167．42?6．810．41?0．13
旷置术后7d1336．09?4．319．24?3．7211．33?4．530．11?0．09 t值3．6136．4316．9504．018
P值＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05
注：THA-全髋关节置换术；ESＲ-红细胞沉降率；CＲP-C反应蛋白；IL-6-白细胞介素6；PCT-降钙素原
至末次随访时，12例患者均无髋部高皮温，红肿等症状，炎指标的结果恢复正常，提示无感染的复发。其炎症指标与翻修术前进行对比（表2），结果表明除ESＲ外其余结果均无统计学差异，且均处于正常范围，提示感染已控制。
表2THA后感染的患者二期翻修术前及末次
随访炎性指标对比（珋x?s）
时期例数ESＲ（mm/1h）CＲP（mg/L）IL-6（μg/L）PCT（μg/L）二期翻修术前1335．08?6．218．32?3．217．42?2．810．06?0．02末次随访1323．10?4．626．23?2．946．33?1．820．04?0．01 t值4．0561．2941．0050．963
P值＜0．05＞0．05＞0．05＞0．05
注：THA-全髋关节置换术；ESＲ-红细胞沉降率；CＲP-C反应蛋白；IL-6-白细胞介素6；PCT-降钙素原
末次随访时，3例患者活动时出现髋部疼痛，2例轻度跛行，患者均获得比较满意的关节功能。Harris 评分（75?5）分，与一期清创术前的（37?5）分相比差异有统计学意义（t=3.617，P＜0.05）。X线片显示植骨处出现愈合，假体位置良好。2例患者出现股骨柄假体下沉，余病例假体无松动及明显下沉。
典型病例患者男性，52岁，右髋置换术后10年，因“右髋肿胀疼痛2个月”于2014年9月入院，诊断为：右髋置换术后感染。完善相关检查后，一期旷置处理。术后1、2个月复查切口红肿，表明感染未控制。入院后清创，更换占位器，并VSD放置引流。稳定后二期翻修放置假体。术后3、6、12个月随访，复查感染指标及X线片，进行Harris 评分。术后12个月随访患者无明显髋部疼痛，关节屈伸活动可（图1 8）
。
讨论
一、假体周围感染的特点
人工关节置换术后假体周围感染给关节外科医师带来了很多挑战。髋关节置换术后感染确诊的金标准是穿刺抽取关节液培养出致病菌［7］，然而由于一些原因给感染的诊断带来困难，其结果的假阴性率并不低：假体周围可形成生物膜，对致病菌起“保护作用”［8］；术前抗生素的应用；常规培养技术的限制等。通常将培养结果综合患者症状、实验室检查及X线片表现综合可以诊断为感染。通常结合患者髋部疼痛，同时合并发热，畏寒等症状，实验室检查CＲP、ESＲ、IL-6以及PCT升高，X线片检查发现假体周围出现透亮带，可考虑感染的发生。应停用抗生素2周，髋关节穿刺培养确诊［9］。如有局部皮肤脓肿破溃、窦道形成或脓液流出是感染的直接证据。
多项研究表明，应用抗生素骨水泥占位器的二期翻修感染控制率达到了90% 100%［10－13］。本组进行了一期清创联合抗生素骨水泥占位器旷置处理，术后常规静脉用2周抗生素，出院后口服2 4周。大部分感染病例，特别是浅部感染及毒力较弱的致病菌感染，在3 7个月复查发现感染得到明显控制，可进行二期翻修术。但仍有一部分病例，如本研究纳入的13例患者，包括了混合感染，细菌毒力强、化脓性感染窦道不愈合以及合并全身慢性疾病（如糖尿病，类风湿性关节炎）等，其感染往往累及到髋深部组织，一期清创联合抗生素应用2周 4月后，患者仍有不同程度的症状，且炎性指标高于正常，提示感染未得到控制［14］。顽固型感染给翻修治疗带来了棘手的问题。
二、人工关节术后感染中VSD的应用
VSD的应用能够明显控制髋关节的深部感染。VSD的生物半透膜可以使髋部切口密封，在切口内外形成有效的屏障，防止细菌的入侵［15］。负压能促进渗出液的引流，减轻局部水肿，持续的冲洗能到达深部的肌肉组织，可以清除细菌，并加快坏死组织的排出。VSD泡沫敷料与创面、深部肌肉组织相接触，通过应力的刺激促进血管的生成，一定程度改善局部的血供。此外，VSD可以进行全方位的冲洗和引流，不受体位影响，且VSD管腔不易堵塞［16］。VSD的负压引流效果可持续7d左右，然后根据患者感染好转的情况考虑更换VSD或关闭创口。本研究有1例患者VSD放置7d后发现仍有黄色引流物引出，复查炎性指标均高于正常。拆除并更换VSD，继续冲洗引流，4d后发现引流液清亮、透明，复查炎性指标恢复正常，说明持续VSD清洗引流在感染控制中起到重要作用。本研究13例患者中，12例患者经过VSD治疗后，感染得到明显改善，并在一定时间后接受了二期翻修治疗，在10 24个月的随访中表现出较为满意的临床疗效，但长期的感染复发率需要更长时间的随访研究来证明。笔者初步认为，对于常规一期旷置术后感染控制不满意的患者，在其全身情况尚可的条件下，选择清创、VSD 覆盖联合全身应用敏感抗生素或万古霉素来控制感染可以取得一定的疗效。另一方面，对于年龄过大，全身状况较差的初次置换术后急性感染，但尚无假体松动且短期内不适合较大创伤手术的患者，在不取出假体的条件下应用VSD联合抗生素清创处理患髋，短到中期内可能对感染起到一定的控制作用。
三、不足之处
本文存在不足之处。首先，本研究探讨了一种对假体周围感染术后处理的改进方法，但仅对VSD 处理的病例进行回顾性分析，并未进行系统性的前瞻性队列研究，缺乏相应的对照样本，存在明显的选择偏倚；其次，病例数过少，需要进一步增加样本量来增加统计学分析的可信度。综上分析，本文可作为关节置换术后深部感染的经验分享。
四、失败病例
本研究有1例失败病例，连续清创VSD覆盖处理4次感染仍未控制，患者髋部肌肉广泛坏死、缺损严重；最终转入手显微专科，行内固定取出、左髋病灶清除、臀大肌肌瓣转位修复、外固定架固定处理。失败原因可能为：患者为慢性感染，组织培养出毒力较强的粪肠球菌，仅对包括万古霉素的少量抗生素敏感，细菌侵袭性强，引起较严重的深部病变，通过抗生素骨水泥联合全身用药时间有限，感染未能完全控制；患者长期患有2型糖尿病，机体对组织损伤的愈合能力较差，且容易合并其他病原菌感染，增加了诊断治疗的难度。
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（收稿日期：2016－05－25）
（本文编辑：麦艾、张姝江）
安森博，安成涛，汪龙，等．封闭式负压引流术在全髋关节置换术后深部感染病例中的应用价值［J/CD］．中华关节外科杂志：电子版，2016，10（4）：436－441．
改良封闭式负压引流技术(VAC)治疗难愈性褥疮新进展
改良封闭式负压引流技术（V AC）治疗难愈性褥疮新进展 发表时间：2011-07-08T10:16:50.733Z 来源：《中外健康文摘》2011年第17期供稿作者：阮小平陈营梁淑贤[导读] 心理护理建立良好的护患关系，提高患者对褥疮护理知识的了解。 阮小平陈营梁淑贤（武警广东省总队医院番禺分院广东广州 511430） 【中图分类号】R632.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)17-0018-01 褥疮是危害人类生命的一大顽症，也是世界医护人员攻克的难题，一旦发生，常需要很长时间方能恢复，传统方法治疗需要相当长的时间，创面合并感染、明显水肿、周围大量瘢痕形成、创面难以愈合。我院采用改良封闭式负压引流技术（VAC），治疗难愈性褥疮取得良好的效果，不但缩短了患者的住院时间，还节省了医疗费用。现报告如下。 1 “VAC”材料与治疗方法 1.1材料医用聚氨脂海绵高温灭菌后作为创面填充材料：选取临床常见的各类管道如：胃管、吸痰管、吸氧管、头皮针等作为引流管，选取外科手术膜作为伤口密闭材料，选取高真空引流瓶（中山大学附属医院研制）作为负压装置，用手挤压可产生120～130mmHg负压，该瓶瓶体椭圆形，便于挤压，完全可以达到治疗的目的，免除了中心负压难以控制的危险，设计巧妙，防逆流，防渗漏，容易观察引流液的形状并采集标本，携带方便，不限制患者的活动。在治疗同时可进行康复锻炼，达到康复迁移的目的。 1.2方法伤口外周用碘伏消毒，伤口内用生理盐水冲冼，擦干创面周围皮肤，把引流管的多孔端置入医用聚氨脂海绵内，再将聚氨脂海绵与创面充分接触，不留缝隙，用手术透明膜将创面及其周围完全封闭，引流管另一端经薄膜下引出后接负压引流瓶，当渗出较多时，可以将中心负压与负压引流瓶相接，以保证持续负压吸引。 2 临床病例 范某，21岁，因高位截瘫行颈椎GSS内固定术后，长期卧床导致骶尾部皮肤溃烂7×8cm褥疮，骶骨外露、气味难闻，长期换药不愈合，转入我院，于2010年12月3日行骶尾部溃疡清创＋骶尾部“VAC”负压引流术，术后1周，创面干洁，骶尾部有新鲜肉芽爬行，3个月后肉芽已长满溃疡腔，创面缩小，可以协助患者坐立。 3 术后护理 3.1心理护理建立良好的护患关系，提高患者对褥疮护理知识的了解。给病人做细致的护理，同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键，护士不仅要有同情心，而且要积极向患者介绍我院的医疗技术，举一些成功实例，让患者有信心，对生活充满期待。 3.2安置病人体位使用喷气式气垫床可防止剪力，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。可运用各种规格的凉液垫，垫于枕部、肩部、臀部等骨突处，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力，并定时更换。保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少摩擦，协助长期卧床的病人常翻身，每2－3小时翻身1次，最长不超过4小时，必要时每小时翻身1次，建立床头翻身记录卡。每次翻身时，注意管道是否通畅、固定。 3.3保持有效的负压检查负压封闭引流状态是否完好，当负压接通后，如果引流管内有吸出物吸出，无漏气现象，说明引流封闭良好，负压引流有效，反之则示无效；阻断负压源时，如果海绵不回弹，证实负压封闭良好，负压引流有效；如果海绵回弹则示密封有空隙，负压引流无效。发现有大量新鲜血液被吸出时，应马上通知医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做相应处理。 3.4防止引流管发生堵塞现象在持续负压引流吸引过程中，由于引流物黏稠，因坏死组织或血凝块容易堵塞引流管，导致引流不畅。处理办法是消毒堵塞处远端的引流管，用50ml注射器吸生理盐水反复冲洗、抽吸直至通畅。 3.5创面的护理创面使用较薄的海绵敷料和管腔较小的引流管，深达创面则使用较厚的海绵敷料和管腔较大的引流管，黑期、黄期创面使用较大的负压，红期、粉红期创面使用较小的负压；将引流管置入海绵敷料内的方法也可据平整创面选用“夹心法”即在海绵中心打隧道置入引流管；不平整创面及有“屋檐”的创面（即皮肤尚存而皮下已坏死的烧瓶状创面）选用“缠绕法”即将条形海绵敷料叠瓦状正手或反手螺旋缠绕引流管，盘旋置入并充分填充创面；薄膜封闭创面的技巧主要为“系膜法”密闭引流管和创面之间的间隙。 3.6改善全身营养状况应注意加强营养，纠正负氮平衡，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，以增强抵抗力及组织修复能力。 3.7保持大便通畅，确保“大出大进”原则，如出现便秘，可采用开塞露纳肛，每天可以给患者进行脐部周围按摩，促进排泄功能。 3.8伤口换药的护理换药时间可根据创面的颜色更换敷料，一般黑期、黄期每天1次，红期、粉期3天1次，同时更换VAC引流瓶和引流管。换药时出现新鲜肉芽组织，在创面上覆盖“优托”油纱保护新鲜肉芽组织。间断的使用聚维碘乳膏纱布换药，改变局部微环境，往往可以起到很好的效果。对于清创创面，局部可以涂布表生长因子也可促进创面愈合。 3.9健康宣教有助于术后异常情况的减少，应采取多种形式向病人及其家属介绍VCA材料的性能及优点，以及使用过程中的注意事项。应用温馨提示卡：如：为了您的安全，请爱护负压引流设备！请不要牵拉、折叠管道！
人工髋关节置换术知情同意书
人工髋关节置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的髋关节患有，需要在麻 醉下进行手术。 人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性 骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20 年。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 术中可能发生的风险及对策： 1) 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气 胸、心肺功能抑制以致停止； 2) 心脑血管意外，多器官功能衰竭； 3) 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动； 4) 术中大出血，输血输液反应，引起休克； 5) 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6) 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险； 7) 术中发生骨折，有时需要加用其他内固定； 8) 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤； 术后可能发生的风险及对策： 1) 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染； 2) 术后应激性溃疡，胃出血； 3) 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命； 4) 术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术； 5) 术后关节功能不良,疼痛不缓解； 6) 术后假体周围异位骨化影响关节功能； 7) 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位； 8) 术后双下肢不等长； 9) 术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；10) 术后双侧下肢不等长； 11) 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
人工髋关节置换技术报告
固始县中医院骨科开展人工髋关节置换技术 可行性研究报告 一、开展技术名称：人工髋关节置换术 二、开展技术单位：固始县中医院骨科 三、基本情况 我院位于河南省东南部人口大县固始县城区中心，离信阳市200公里，距省城500余公里，交通不方便，辖区内老年病人多，病源丰富。在我院手术患者家属照顾方便，而我院拥有人员梯队结构合理的专业骨科医师队伍，拥有骨关节置换技术，能解除病人疼痛，恢复骨关节的运动功能和稳定性，纠正畸形，具有开展人工髋关节置换术的需求。医院开放床位500张，开设急诊科、呼吸内科、心内科、内分泌科、神经内科、ICU、普外科、胸外科、骨外科、脑外科、手外科、肾内科(血液透析)、放射科及康复科等…个临床科室，拥有…CT、MRI 等，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。 我院骨科具备结构合理的人才医师梯队，人员技术力量雄厚。现有8年以上骨科临床诊疗工作经验的副主任医师2名、主治医师2名、住院医师3名，其中有一名在河南省人民医院骨科进修学习一年、有一名在洛阳正骨医院进修一年、有一名在一〇五医院培训一年并都取得结业证书。开设床位58张，拥有成熟的技术团队和影响，多年来已熟练开展各种骨科手术。能常规开展胫骨、股骨骨折交锁髓内钉，股骨颈骨折闭合复位空心钉手术，各种复杂的股骨远端骨折、股骨粗隆骨折、胫骨平台骨折、Pilon骨折、肱骨近端骨折、桡骨远端骨折、跟骨骨折、腰椎骨折切开复位内固定术、开放性骨折外固定支架技术等。先后开展了肩胛骨骨折切开复位内固定术、骨盆骨折切开复位内固定术、髋臼骨折切开复位内固定术等高难度、高技术水平的四级手术，近三年每年作为术者独立完成髋骨节相关手术不少于30例，取得了较好的经济及社会效益。 我院有两间层流手术室达到Ⅰ级洁净手术室标准，每间手术室面积达到30平方米以上，布局合理。配备有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术需求的手术器材，配备符合放射防护条件的C臂X光机，已由信阳市中心医院及北医三院骨科手术帮扶
负压封闭引流术在治疗压疮中的应用及护理
负压封闭引流术在治疗压疮中的应用及护理 【摘要】目的探讨负压封闭引流（VSD）技术治疗压疮的临床治疗效果及其护理措施。方法对比分析应用VSD技术治疗压疮患者的临床资料及护理措施。结果经过7 d治疗后，对照组压疮面积平均减少（0.83±0.753），深度平均减少（0.133±0.1506）；VSD组压疮面积平均减少（3.08±1.656），深度平均减少（0.323±0.1922）。VSD组与对照组相比，P值均＜0.05有统计学意义。结论VSD技术能有效促进压疮创面肉芽组织形成，加速创面愈合，有效的护理措施是VSD技术成功的保证。 【关键词】负压封闭引流技术；压疮；护理负压封闭引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤或软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个封闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。观察使用VSD治疗临床病例13例，效果良好，现将其护理体会报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料对照组：仅常规换药治疗的压疮患者6例；VSD组：应用VSD治疗的患者13例（男6例，女7例）。年龄51～78 岁，病程2～34个月。观察两组治疗7 d后两组溃疡面积及深度变化情况。数据以x-±s表示，采用SPSS13.0统计软件进行t检验。 1. 2 VSD系统组成VSD 系统主要组成包括：①VSD 敷料：是一种泡沫型合成材料，成分为聚乙烯醇。②引流管：为多孔引流管。③粘贴薄膜：为一种生物型半透膜。④三通管：用于多根引流管间的连接。⑤负压引流装置：本组采用病房中心负压引流装置。 1. 3 VSD操作方法①消毒后对创面彻底清创，去除创面坏死组织。②根据创面形状裁剪或拼接VSD敷料，覆盖或填充创面，敷料边缘超过创周0.5cm。 ③用粘贴薄膜采取用“叠瓦法”或“包饺子”法封闭整个创面，包括创缘周围3cm 以上的正常组织。④利用三通管将所有引流管串联成一根入口管及一根出口管并连接至中心负压引流装置，调整负压范围在-125 ～-450 mmHg之间，具体以敷料收缩、与创面紧贴为度，并保持恒定的负压，注意排除漏气现象发生。负压引流7 d 为一个治疗周期。 2 结果 经过7 d治疗后，对照组压疮面积平均减少（0.83±0.753），深度平均减少（0.133±0.1506）；VSD组压疮面积平均减少（3.08±1.656），深度平均减少（0.323±0.1922）。根据t检验结果分析结果如下。
封闭式负压引流术的护理
封闭式负压引流术的护理 封闭式负压引流术简称VSD(vaccum sealing drainage)，材料有，①由武汉维斯弟公司生产的一种白色泡沫型合成敷料，成分为聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PV A),无刺激性，抗张力强，有良好的可塑性，透水性和生物相容性，有两种规格，一种是150 mm×100 mm×10 mm，内插两条多孔引流管;另一种是150 mm×50 mm×10 mm内插一条多孔引流管,其引流管为多侧孔硬质硅塑引流管。②粘贴薄膜为英国施乐辉公司生产的S & N透明薄膜，主要成分是聚氨酯和丙烯酸,具有良好的生物相容性和透氧透湿性能，对皮肤无刺激性，可持续15 d安全的粘贴在创面皮肤上,同时能防水和阻止细菌入侵。③负压吸引:接中心负压吸引或电动负压吸引。④三通接头:主要在各引流管之间起连接作用。 VSD方法：①彻底清除创面坏死组织及异物，敞开所有死腔。②根据创面的大小和形态修剪泡沫材料，大创面可用多块泡沫进行引流。③充填和封闭创面，将带有引流管的泡沫填入创面，确保材料与创面充分的接触，不留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经。需用多块材料者，材料与材料相互连接处及材料与创缘连接处用丝线间断性缝合，使其连成一体，便于封闭。引流管从创缘正常组织截孔引出或直接从创口引出，用3 M薄膜粘贴封闭整个创面。④将引流管接通负压，维持负压在125～450 mm Hg（0.02～0.06 kPa），引流管较多时可用三通接头将引流管串连后接1～2个引流装置，接通负压后液、气体迅速引出，泡沫材料随之塌陷，透性薄膜下液、气积聚。 护理措施：1. 一般护理术后回病房首先要连接中心负压引流装置，负压在0.02～0.06 kpa，合适的负压可以起到充分引流防止皮下积血积液，迅速控制感染，促进肉芽生长等作用。将引流部位抬高10°~20°，同时确保引流管出口处于低位，易压迫的部位，如骶尾部、踝骨等处，经常更换患者体位，用棉垫将其垫高、悬空，防止VSD敷料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。专人监测局部负压封闭及引流情况，并做详细记录。当负压接通后，如果VSD材料塌陷紧贴创面，内管形态明显凸现，则表示封闭良好，负压引流有效。 2.引流管的护理妥善固定引流管，固定引流管时，既要防止张力过大而滑脱，又要防止引流管太长致迂曲折叠不通畅。避免衣被直接覆盖而致创面受压。活动时保持引流管物受压、牵拉、并处于低位，搬动病人时要用止血钳夹住。保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、性质、和量经常用双手挤压引流管，以防血块堵塞引流管。 3.引流瓶的护理应选用透明的引流瓶，并经常更换，记录24 h的引流量及性质，为医生提供参考。更换时严格遵循无菌操作，为防止引流管内的液体回流到VSD敷料累，先用卵圆钳夹住引流管的外端，关闭负压源，然后更换引流瓶。 4.创面的观察和护理应用VSD不需要每天换药，一次封闭可以保持有效引流5~7天，可减轻换药时的痛苦，降低医疗费用，减少医护工作量。VSD敷料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜散发出臭味，甚至VSD敷料上出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等各种污秽的颜色，这并非创面的坏组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无需再做特殊处理。皮肤粘贴薄膜时应避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水泡的发生。 常见的护理问题及对策：1.引流管路堵塞为肢体创面使用VSD的第一并发症，发生率最高，堵塞物为血凝块和渗出物凝块。堵塞时间为术后2 h～3 d，堵塞部位以三通接头附近最多。因此，应做到及早发现，如堵塞部位在三接头处，可用生理盐水在各个接头方向负压吸引。对医用泡沫和多侧孔引流管堵塞的有效处理方法是拆开三通接头，用20 ml注射器注入生理盐水侵泡10～15 min几次后，直接负压即可。对于三通管和负压管堵塞的最好预防方
人工髋关节置换技术管理制度及质量保障措施
人工髋关节置换技术 管理制度及质量保障措施 一、人工髋关节置换技术管理制度 为了规范我院人工髋关节置换手术，提高临床治疗效果，防范并发症发生，特规定如下： 1?成立医院人工髋关节置换管理小组（附件1） 2.人工髋关节置换术应严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，如《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。严格筛选人工髋关节置换手术治疗的髋关节疾病的病例，严格把握适应症和禁忌症。在决定为病人实施髋关节置换手术前，必须由两位髋关节置换小组副组长审批并签字。 3.根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。 4?人工髋关节置换手术由本院2名具有专业技术职务任职资格的副主任或主任医师通过术前病例讨论决定，术者由其中一名副主任或主任医师担任。关节科小组共同制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。
5.实施人工髋关节置换手术前，应当向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 6?术前准备 （1）必须的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；髋关节正侧位X线片；胸片、心电图。 （2）根据患者病情可选择：必要时行下肢深静脉超声检查；超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （3）选择用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用；预防双下肢静脉血栓栓塞症参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》处理。 7.手术 （1）麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、腰硬联合麻醉或全麻。 （2）手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 （3 ）手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥（建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病历的手术记录部分留存人工髋关节假体条形码或者其它证明合格文件）。 （4 ）输血：视术中出血情况而定。 8.术后恢复
关节活动度训练技术
关节活动度训练技术 定义与目的】1、定义关节活动度障碍是指各种原因导致的肢体活动度减少或抑制所致的失用；或关节内外的创伤、炎症和手术，以及肌肉、肌腱挛缩引起的关节内外粘连。 2、关节活动度训练分类 ⑴被动关节活动度训练：是指患者完全不用力，全靠外力完成的关节活动度训练方式。 ⑵主动—辅助关节活动度训练：是指以患者主动收缩肌肉为基础，在外力辅助下完成关节活动的训练方式。 ⑶主动关节活动训练：是通过患者主动用力收缩完成关节活动的关节活动度训练方式。 ⑷连续被动运动：是指利用专用器械，在预先设定关节活动范围、速度及时间等参数的前提下，使关节进行持续较长时间缓慢被动运动的一种训练方式。 3、目的关节活动度训练的目的是指使挛缩与粘连的纤维组织延长，维持或增加关节活动范围，以利于患者完成功能性活动。 ⑴被动关节活动度训练：降低制动导致的关节和周围软组织挛缩；保持肌肉弹性；促进血液循环；缓解或抑制疼痛；促进损伤或术后愈合过程。 ⑵主动—辅助关节活动度训练：增大关节活动度；逐步增强肌力，建立协调动作模式。 ⑶主动关节活动训练：改善与恢复关节功能；改善与恢复神经协调功能和运动技巧性。 ⑷连续被动运动：减少术后并发症；改善局部血液、淋巴循环；消除肿胀、疼痛症状；促进修复；防治制动引起的粘连、挛缩。 应用范围】
引起关节挛缩僵硬致关节活动受限的疾病，如骨折固定后、关节脱位复位后、关节炎患者；肢体的瘫痪，如脊髓损伤后的四肢瘫或截瘫等、脑卒中后的偏瘫等， 1、被动关节活动度训练：适用于主动运动受限制的患者，肌力3级以下、长期 卧床患者 2、主动一辅助关节活动度训练：适用于肌力较弱不能达到全关节活动范围的患者；体弱患者。 3、主动关节活动训练：适用于肌力〉3级的患者；可完成主动关节活动的卧床 4、连续被动运动：适用于四肢关节内、外骨折后；关节外科手术后；关节伤病 【禁忌症】 深静脉血栓；关节旁的异位骨化；心血管疾病不稳定期，肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术后初期；部分骨折早期；肌肉、肌腱、韧带撕裂早期。 【操作准备】 1、训练设备准备：主要为器械训练设备，包括被动运动训练器、体操棍、指梯、手指活动训练器、头顶滑轮系统、滑板和悬吊装置等。连续被动运动需要专门的设备。 2、治疗人员在康复评定的基础上决定训练形式。 3、患者处于舒适并有利于治疗师进行操作的体位。必要时除去治疗区域影响活动的衣服、辅料及夹板等固定物。 被动关节活动度训练 【操作流程】
负压封闭引流术
负压封闭引流术 [适应症] 1、创伤：大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤； 2、骨科：开放性骨折合并皮肤、软组织缺损、肌腱或骨外露； 3、普外：腹腔内感染、乳癌根治术创面引流、会阴部创面引流； 4、烧伤：陈旧性烧伤创面、新鲜烧伤创面、一期无法植皮创面，糖尿病性溃疡、褥疮，植皮后对植皮区保护。 [禁忌症] 1、癌性溃疡创面； 2、活动性出血伤口。 [操作方法及程序] (一) 引流物的放置 1、清创清洁的被引流区，如择期手术区域，不存在清创问题，只须彻底止血，清理伤口。如被引流区存在感染、坏死、异物时，应适度清除创面坏死组织、脓液及异物，分离纤维分隔，开放所有腔隙。 2、准备引流物：根据被引区的长度，深度和形状，修剪VSD材料，要保证多侧孔引流管的端孔和所有侧孔都位于VSD材料内。 3、填充：把已准备好的带有引流管的VSD材料置入被引流区，要确保VSD 材料与全部需要引流的创面充分接触，不留空隙。在表浅创面，必要时可将VSD 材料的边缘与创缘缝合固定。放置时应尽可能避免泡沫材料直接接触或跨越大的血管和神经 （二）封闭 1、清洁创周皮肤用生理盐水将周围血迹擦试干净，将创周坏死角质层清除，用75%酒精擦涂残留的络合碘、皮脂、角质皮屑等，在毛发密集的部位应先给予剃除。 2、贴膜取出专用半透膜，除去粘贴面的隔离纸，暴露粘贴面，保持薄膜平整，从没有引流管引出的健康皮肤上，采用“叠瓦法”逐层逐片粘贴，一边粘贴一边按压。粘贴妥当后，再除去背面的覆盖膜，半透膜的覆盖范围包括至少2cm 以上的创缘健康皮肤。 3、引流管的封闭方法：根据需要可选择戳孔法和系膜法 （三）开放负压将引流管接通负压源，开放负压，负压一般设置在—125mmHg~—450mmHg(—0.017~—0.08mpa)；要观察和保持引流管通畅，VSD材料塌陷紧贴创面，管内形态明显凸现。可用持续负压或间歇负压吸引方法；一次封闭负压引流可持续5~7天，一般在第七天后拨除或更换，具体根据病情而定。 [注意事项] 1、手术清创要彻底，止血完全，尽量减少创面渗血； 2、及时观察，正确处理封闭不严、VSD材料干洁变硬、引流管填塞和负压源异常状况； 3、VSD材料内有少许坏死组织和渗液残留，有时可透过半透膜散发臭味，甚至VSD材料表面出现黄绿色，绿脓色，灰暗色等各种污物，并非创面坏死所致，不会影响VSD治疗效果，一般无需特殊处理。
改良封闭式负压引流技术(VAC)治疗难愈性褥疮新进展
改良封闭式负压引流技术（VAC）治疗难愈性褥疮新进展 褥疮是危害人类生命的一大顽症，也是世界医护人员攻克的难题，一旦发生，常需要很长时 间方能恢复，传统方法治疗需要相当长的时间，创面合并感染、明显水肿、周围大量瘢痕形成、创面难以愈合。我院采用改良封闭式负压引流技术（VAC），治疗难愈性褥疮取得良好 的效果，不但缩短了患者的住院时间，还节省了医疗费用。现报告如下。 1 “VAC”材料与治疗方法 1.1材料医用聚氨脂海绵高温灭菌后作为创面填充材料：选取临床常见的各类管道如：胃管、吸痰管、吸氧管、头皮针等作为引流管，选取外科手术膜作为伤口密闭材料，选取高真空引 流瓶（中山大学附属医院研制）作为负压装置，用手挤压可产生120～130mmHg负压，该瓶 瓶体椭圆形，便于挤压，完全可以达到治疗的目的，免除了中心负压难以控制的危险，设计 巧妙，防逆流，防渗漏，容易观察引流液的形状并采集标本，携带方便，不限制患者的活动。在治疗同时可进行康复锻炼，达到康复迁移的目的。 1.2方法伤口外周用碘伏消毒，伤口内用生理盐水冲冼，擦干创面周围皮肤，把引流管的多 孔端置入医用聚氨脂海绵内，再将聚氨脂海绵与创面充分接触，不留缝隙，用手术透明膜将 创面及其周围完全封闭，引流管另一端经薄膜下引出后接负压引流瓶，当渗出较多时，可以 将中心负压与负压引流瓶相接，以保证持续负压吸引。 2 临床病例 范某，21岁，因高位截瘫行颈椎GSS内固定术后，长期卧床导致骶尾部皮肤溃烂7×8cm褥疮，骶骨外露、气味难闻，长期换药不愈合，转入我院，于2010年12月3日行骶尾部溃疡 清创＋骶尾部“VAC”负压引流术，术后1周，创面干洁，骶尾部有新鲜肉芽爬行，3个月后肉 芽已长满溃疡腔，创面缩小，可以协助患者坐立。 3 术后护理 3.1心理护理建立良好的护患关系，提高患者对褥疮护理知识的了解。给病人做细致的护理，同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键，护士不仅要有同情心，而且要积极向患者介绍我院的医疗技术，举一些成功实例，让患者有 信心，对生活充满期待。 3.2安置病人体位使用喷气式气垫床可防止剪力，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。可运用各 种规格的凉液垫，垫于枕部、肩部、臀部等骨突处，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力，并定时更换。保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少摩擦，协助长期卧床的病人常翻身， 每2－3小时翻身1次，最长不超过4小时，必要时每小时翻身1次，建立床头翻身记录卡。每次翻身时，注意管道是否通畅、固定。 3.3保持有效的负压检查负压封闭引流状态是否完好，当负压接通后，如果引流管内有吸出 物吸出，无漏气现象，说明引流封闭良好，负压引流有效，反之则示无效；阻断负压源时， 如果海绵不回弹，证实负压封闭良好，负压引流有效；如果海绵回弹则示密封有空隙，负压 引流无效。发现有大量新鲜血液被吸出时，应马上通知医生，仔细检查创面内是否有活动性 出血，并做相应处理。 3.4防止引流管发生堵塞现象在持续负压引流吸引过程中，由于引流物黏稠，因坏死组织或 血凝块容易堵塞引流管，导致引流不畅。处理办法是消毒堵塞处远端的引流管，用50ml注 射器吸生理盐水反复冲洗、抽吸直至通畅。
关节活动度训练技术(优质参考)
关节活动度训练技术 【定义与目的】 1、定义关节活动度障碍是指各种原因导致的肢体活动度减少或抑制所致的失用；或关节内外的创伤、炎症和手术，以及肌肉、肌腱挛缩引起的关节内外粘连。 2、关节活动度训练分类 ⑴被动关节活动度训练：是指患者完全不用力，全靠外力完成的关节活动度训练方式。 ⑵主动—辅助关节活动度训练：是指以患者主动收缩肌肉为基础，在外力辅助下完成关节活动的训练方式。 ⑶主动关节活动训练：是通过患者主动用力收缩完成关节活动的关节活动度训练方式。 ⑷连续被动运动：是指利用专用器械，在预先设定关节活动范围、速度及时间等参数的前提下，使关节进行持续较长时间缓慢被动运动的一种训练方式。 3、目的关节活动度训练的目的是指使挛缩与粘连的纤维组织延长，维持或增加关节活动范围，以利于患者完成功能性活动。 ⑴被动关节活动度训练：降低制动导致的关节和周围软组织挛缩；保持肌肉弹性；促进血液循环；缓解或抑制疼痛；促进损伤或术后愈合过程。 ⑵主动—辅助关节活动度训练：增大关节活动度；逐步增强肌力，建立协调动作模式。 ⑶主动关节活动训练：改善与恢复关节功能；改善与恢复神经协调功能和运动技巧性。 ⑷连续被动运动：减少术后并发症；改善局部血液、淋巴循环；消除肿胀、疼痛症状；促进修复；防治制动引起的粘连、挛缩。 【应用范围】
引起关节挛缩僵硬致关节活动受限的疾病，如骨折固定后、关节脱位复位后、关节炎患者；肢体的瘫痪，如脊髓损伤后的四肢瘫或截瘫等、脑卒中后的偏瘫等， 1、被动关节活动度训练：适用于主动运动受限制的患者，肌力3级以下、长期卧床患者。 2、主动—辅助关节活动度训练：适用于肌力较弱不能达到全关节活动范围的患者；体弱患者。 3、主动关节活动训练：适用于肌力﹥3级的患者；可完成主动关节活动的卧床患者。 4、连续被动运动：适用于四肢关节内、外骨折后；关节外科手术后；关节伤病患者。 【禁忌症】 深静脉血栓；关节旁的异位骨化；心血管疾病不稳定期，肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术后初期；部分骨折早期；肌肉、肌腱、韧带撕裂早期。 【操作准备】 1、训练设备准备：主要为器械训练设备，包括被动运动训练器、体操棍、指梯、手指活动训练器、头顶滑轮系统、滑板和悬吊装置等。连续被动运动需要专门的设备。 2、治疗人员在康复评定的基础上决定训练形式。 3、患者处于舒适并有利于治疗师进行操作的体位。必要时除去治疗区域影响活动的衣服、辅料及夹板等固定物。 被动关节活动度训练 【操作流程】 确定有效医嘱评估解释 调节室温取舒适卧位 无痛范围内进行操作固定患者运动关节肢体按病情确定
人工髋关节置换术后功能锻炼
人工髋关节置换术后功能锻炼 功能锻炼是促进骨康复的重要环节，人工髋术后早期指导病人患肢功能锻炼，不仅可以促进患肢血液循环，而且有利消肿、防止肌肉萎缩及避免关节僵硬等重要 作用 现将手术后功能锻炼护理体会介绍如下： 1、早期患肢各关节功能锻炼 髋关节的功能锻炼直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3 次，每次20～30次。 踝关节的功能锻炼踝屈伸及踝旋转锻炼术后即可逐步屈伸足踝部，做到完全恢复时。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次。每次5～10min。 2 早期活动早期的坐、立、行走的锻炼。 坐姿坐着或躺着时，避免双腿交叉或盘腿动作，椅、凳、沙发宜稍高，最好有靠背或扶手。大小便不宜用蹲厕，马桶也不宜太低，最好装有扶手，以利起身站立。避免弯腰捡拾地上物品。要保持髋部的外展中立位，以免引起髋关节的脱位。 站立锻炼适用于术后6～7天，注重骨水泥假体使用者，术后患肢可立即逐步负重，非骨水泥假体使用者，术后6周，患肢才可逐步负重。先做站立屈膝活动，将患肢向胸部方向提起，注重膝部不要超过腰部，维持不动，再进一 步行站立外展髋部，把身体挺直，将患肢向外侧举起，然后慢慢放回着地。 行走锻炼 2.3.1用行走器行走站立锻炼后，即可用行走器行走，方法：先把行走器向前移动一小步，身体向前移动，患肢抬起，让患者足后跟着地，逐渐全足平放在地上，然后再移动健肢，尽量走平衡，逐渐加重患肢的负重。带拐杖或手杖行走当没用行走器患者也可以站立及平
衡时才可用拐杖和手杖。用行走器助步，帮助患者获得平衡后，然后再用双拐，以后再用 单拐，拐杖握在健侧的手中。 2.3.3步行当患者觉得自己扶拐行走已完全获得平衡力的时候，即可弃拐行走，每日2～3 次，每次20～30min，以后逐渐调时间和强度，这样可有助于保持下肢的力量。 2.3.4上下楼梯行走上下楼梯时，患者需要他人的帮助及扶手的支持，每次只能上下一层楼梯，切记“上用健肢，下用患肢”，注重不要上高于14cm的台阶，每走一步一定要握紧 扶手，保持身体平衡。 3、完全康复后的锻炼 抗力性屈伸髋的动作方法：双足稍分开站立，伸膝把患肢移向前方，回原地，再将患肢向后伸，回原地。踏车练习此练习在步行练习之后，一般在术后2～3周，也可根据患者的具体情况适当调整，练习时双足踩住踏板，先向前踏再向后踏，当患者觉得稍有力后，一般在4～6周，再加大踏脚的阻力，能骑满圈后逐渐降低坐垫，以增加髋关节的屈伸度。适当的体育锻炼可进行的体育运动包括散步、园艺、跳舞、保龄球、乒乓球、游泳，并保持适量体重。避免对新髋产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑冰、滑水、网球。 总之，在医务人员的指导下，根据每个病人的具体情况，循序渐进，劳逸结合进行全方位的患肢功能锻炼，防止了髋后的、肌肉萎缩及关节僵，增加了患者腿和踝的血液循环，提高了患者的生活质量及满足度，并取得了良好的社会效益及经济效益。
卫生部办公厅关于印发人工髋关节置换技术管理规范
卫生部办公厅关于印发人工髋关节置换技术管理规范（2012版）的通知中华人民共和国卫生部2012-06-01 12:18:27 卫办医政发…2012?68号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,我部组织制定了《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》（可从卫生部网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 二〇一二年五月二十九人工髋关节置换技术管理规范（2012版） 为规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展人工髋关节置换技术的基本要求。 本规范所称人工髋关节置换技术包括骨水泥和非骨水泥型人工股骨头置换、全髋关节置换、髋关节表面及部分置换等髋关节重建技术，不包括髋部肿瘤切除后的假体重建技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展人工髋关节置换技术应当与其功能、任务相适应。
（二）原则上在三级医院开展。 （三）有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目及其他相关科室和设备。 1.骨科。 （1）开展骨科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张，设有关节外科专科病房或专业组，关节外科床位不少于10张。 （2）可独立完成髋部创伤及髋关节骨病手术，每年完成各类髋关节外科手术量不少于200例，其中人工髋关节置换50例以上。 2.开展人工髋关节置换手术的手术室。 （1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。 （2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。 （3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术需要的手术器材。 （4）配备符合放射防护条件的C臂X线机。 3.其他相关科室和设备。 （1）设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。 （2）具备CT、床边X线摄影机、术后功能康复系统。
人工髋关节置换操作流程
人工髋关节置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。 （二）各种严重髋关节疾患如股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节病等。需行人工髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） （四）标准住院日10-18天。 （五）进入路径标准。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）凝血功能 （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片； （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 3.术前抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》。（八）手术日为入院第1-5天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。 （九）术后住院恢复6-14天。
人工髋关节置换术技术操作规范
人工髋关节置换术技术操作规范 一、手术适应症 非手术治疗与其它治疗不能有效缓解疼痛与改善关节功能得患者,包括: (1)原发性退行性骨关节炎 (2)类风湿性关节炎 (3)强直性脊柱炎所致得髋关节病变 (4)部分严重得髋臼骨折 (5)股骨颈骨折,包括少部分新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不 愈合及经保守治疗与其它内固定术后得股骨头无菌性坏死 (6)髋部创伤后骨关节炎 (7)特发性股骨头无菌性坏死 (8)髋臼发育不良所致骨关节炎或股骨头坏死 (9)髋部周围肿瘤 (10)特殊疾病,如肾病性、血红蛋白S病、血友病、系统性红斑狼疮 对于年轻病人得选择,一定慎之又慎。 二、手术禁忌症 1.绝对禁忌症:主要包括髋关节活动性感染与结核得存在,以及威胁病人生 命得合并症得存在。 2.相对禁忌症:神经营养性疾病与外展肌力严重不足得患者。 三、手术入路选择 1.前外侧入路:经阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入。 2.外侧入路:通过臀中肌与臀小肌于转子附着处前部得松解而达到外展肌 群得松解。 3.后外侧入路:经臀中肌后方与臀大肌间隙进入。 4.经大转子入路:采用大转子截骨。 四、预防人工髋关节置换技术失误与并发症 (一)合并神经损伤 1.发生原因:(1)直接损伤;(2)骨水泥及电刀所致热灼伤;(3)神经周围血管
损伤。 2.预防: （1）术中小心牵拉; （2）保护坐骨神经; （3）防止骨水泥渗透到神经周围; （4）避免过度延长肢体,术前应根据X线片及假体型号,计划下肢延长长度; （5）熟练得手术技巧。 (二)合并血管损伤 1．原因:(1)手术器械因素;(2)骨水泥因素;(3)血管因素。 2．预防: （1）术中仔细与轻柔操作; （2）髋臼边缘放置牵开器应靠近骨面 （3）髋臼假体固定螺钉应固定在骨中,避免损伤血管及软组织。 (三)骨折 1.原因:患者骨质疏松及先天性或后天性骨质结构异常改变与手术医师操作 失误等。 2.防治: （1）髋臼骨折:如伴有骨质疏松,可采用同等大小得髋臼打磨器或使用骨水泥固定假体,避免髋臼骨折。 （2）股骨骨折: ①术中骨折:多出现在以下情况:取内固定物所遗留得空洞造成应力增 高;骨骼发育不良或存在畸形;软组织严重挛缩;插入过大得假体锉或假体; 骨质疏松造成骨强度下降。 ②术后骨折:骨质出现过分应力集中、严重创伤、假体松动、骨质量下 降。采用得原则按术中骨折处理。 (四)感染 1.原因:包括术中污染、体内其它部位存在感染病灶、病人体质差、长期服 用激素、手术期间存在隐匿感染等。
负压封闭引流技术
负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法。负压封闭引流术即在临床传统的负压引流方法的基础上创面置引流管,引流管不与创面组织直接接触(或用聚乙烯醇海绵包裹),创面用生物半透性薄膜封闭,形成一个密闭的引流系统,从而防止外界细菌入侵,改善创面血运,达到创面快速愈合的效果。该技术于1992年由德国Fleischmann博士所首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年，裘法祖教授等在国内率先引进这一新型引流技术。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。经过近十几年的临床应用和积极发展,VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式。 价格约2500元/块，面积约10*15cm 使用注意(1)妥善固定，保持局部密闭状态,以吸引时,局部可见管形,黏贴紧密为标准。(2)保持持续负压吸引，间歇性治疗比持续性治疗更有益.比较理想的是使用5分钟停止3分钟,每天治疗6--8小时，对于皮下脂肪创面的理想压力大约是-75至-80mmhg，对于更加致密的组织如肌肉创面,理想压力大约是-100mmhg(3)观察引流物的颜色及量，如引流物为鲜红色，提示有活动性出血应终止吸引，立即通知医生。(4)预防感染：①保持有效的负压吸引，VSD专用吸引机负压瓶内的引流液超过1/2时应及时倾倒，以防损坏马达。操作时先夹管再分离负压吸引器，防止引流物逆行感染，负压瓶清洁消毒处理后放置100 ml 0.1%含氯消毒液;②早期置管冲洗：使用0.5%甲硝唑500～1 000 ml/d冲洗，可防止管道阻塞，可以避免厌氧菌感染。 VSD定义 是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。 其特点是： 1）可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合；同时为全方位的主动引流提供了动力。 2）生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会。 3）全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外。 VSD的指征： 1重软组织挫裂伤及软组织缺损； 2大的血肿或积液； 3 骨筋膜室综合征； 4开放性骨折可能或合并感染者； 5 关节腔感染需切开引流者； 6急慢性骨髓炎需开窗引流者； 7体表脓肿和化脓性感染； 8手术后切口感染。 9植皮术后的植皮区； 10溃疡、褥疮。 优点： 1 治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量。病人免除换药之苦，医生免除换药之劳。 2 有效地避免交叉感染。VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面肉芽
骨科VSD负压封闭引流术及护理
骨科VSD负压封闭引流术及护理 一概念 负压封闭引流术，是使用聚氨酯薄膜（生物半透膜）和聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（VSD敷料），通过创口持续负压引流，将各种渗 出物经VSD敷料中的微孔和引流管及时排出，有效促进了创面愈合, 减轻了患者创口经久不愈反复换药的痛苦，在骨科中应用广泛，疗效 显著。 二研究背景 负压封闭引流技术（vacuum sealing drain age，VSD是一种处理 各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流 技术而言VSD技术是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国ULM 大学创伤外科Fleischmann 博士所首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994 年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。 材料：医用高分子泡沫材料、引流管、粘贴膜（由武汉维斯第医用科技有限公司所提供），该泡沫性材料无毒、无免疫活性、对组织无刺激性、质地柔软富有弹性，多孔海绵状结构，具有很好的透水性、吸附性。配套材料由英国乐辉公司生产的具有阀门功能的生物半透薄膜Y接头，负压源均选用中心负压吸引。 四具体操作方法(1) 彻底清创或清除皮肤感染组织。 ⑵将VS［敷料按创面大小修剪并贴附于创面并缝合。
(3)用无菌纱布擦净周围皮肤，使用生物半透性薄膜封闭整个创面和 VS［敷料。 (4)负压吸引，连接VS敷料的硅胶管，另一端通过一个三通管与中心负压吸引装置连接，调节最佳负压吸引状态保持负压恒定，-125-450mm H g(0 ．017Mpa- 0. 06MPa) , VS敷料以及薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。 (5)持续负压吸引7~14天，观察创面有大量新鲜的肉芽组织生成，行 游离植皮或皮瓣移植术。 五作用机制 负压封闭引流术能够彻底去除腔隙、创面的分泌物或坏死组织，促进愈合，粘贴上半透膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭状态而进行的引流。持续负压引流可改变细菌生长环境，减少毒素吸收，彻底清除引流区渗出物和坏死组织，改善局部微循环和促进组织水肿消退，刺激肉芽组织生长，加速创面愈合。同时，由于该术不但可以 减少患者的换药次数，降低医疗费用，而且可有效控制伤口感染、促进伤口愈合、减少并发症、简单易行，是一种理想的治疗方法 六护理1、维持有效负压。手术完毕返回病房后，立即接通床头中心负压引流瓶，调节负压为0. 04—0. 06 MP,负压值过大或过小，都不利于创面的愈合。引流管固定于床旁，检查中心负压源是否异常，各接头处、半透膜粘贴处是否漏气，引流管内液体柱是否流动。在无引流液引出的情况下看不到液体流出时， 可通过负压值判断负压泵的运转情况、引流管管型、VSD敷料密封严密无塌陷来作出判断旧1。告知患者翻身时不能牵扯，压迫、折叠引流管。避免按压VSD敷料，否则，吸附的液体会被挤压到周围皮肤上，导致半透膜粘贴不牢。 2、保持管道的密闭和无菌。使用前仔细检查引流装置的封闭性能，注意引流管有无裂缝，引流瓶是否破损，各衔接处是否密封。引流管的位置应低于出口位置，24 h持续引流，可经常用双手交替挤压引流管，以防血块堵塞引流管。严格遵守无菌操作规程，负压引流瓶每天浸泡消毒更换，引流量占引流瓶的三分之二时应更换引流瓶。在更换负压瓶时，应用血管钳夹住引流管，关闭负压源，避免引起逆流感染。 后期，若24 h内引流量少于10 ml，可折除封闭式引流。